《三级医院临床各科室准备资料目录》

三甲医院评审科室药品管理需准备材料目
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本文档旨在提供三甲医院评审科室药品管理所需的材料目录。

以下是所需准备的材料列表：
1. 申请表格：包括科室名称、负责人信息等基本信息。

2. 科室简介：介绍该科室的专业背景、研究方向等。

3. 药品管理方案：详细说明科室的药品管理制度、流程和控制措施。

4. 药品采购计划：列出科室所需的药品清单和采购计划。

5. 药品使用统计数据：提供科室近期的药品使用统计数据，包括药品种类、用量等。

6. 药品库存管理记录：展示科室的药品库存管理情况，包括采购、进货、出库等记录。

7. 药品不良反应报告：提供科室内药品不良反应的报告记录。

8. 药品管理人员资质：附上科室药品管理人员的相关资质证书和培训记录。

9. 药品装备设施清单：列出科室所需的药品装备设施清单。

10. 药品管理标准和规范：提供科室遵循的药品管理相关标准和规范文件。

以上是三甲医院评审科室药品管理所需准备的材料目录。

请科室负责人根据目录清单逐项准备，并在评审前完备提交。

三甲医院评审科室护理需准备材料目录三甲评审科室护理需准备材料目录一、护理单元基本情况1.护理单元简介2.护理人员名单(简表即可，详细资料查阅护理管理系统）3.护理单元荣誉及获奖情况（包括护理单元和护士个人荣誉的列表及证书复印件，详细资料查阅护理管理系统）4.科室护理工作年度计划和总结（2018-2020）二、人员资质管理1.护理人员资质（盒子里只留护士执业证复印件，详细资料查阅护理管理系统）2.特殊岗位护士准入（重症医学科(含麻醉恢复室）、急诊科、手术室、产房、新生儿科、血液透析中心、消毒供应中心、静脉用药调配中心、内镜中心等护理单元根据护理部文件准备）3.中医科、康复科、生殖医学科护士资质4.健康管理师、营养师、心理咨询师等资质三、制度建设1.护理规章制度（含护理部层面和科室自己专科的，在护理管理系统查阅。

纸质材料分三大块：1.2018版的制度见2018年修订的护理规章制度一书；2.护理部新修订的制度将会打包下发；3.专科制度由各科室制定，总护士长审核后打印并落实）2.护理规范、操作流程（含护理部提供的、科室自己专科的；在护理管理系统查阅，补充专科内容，）3.护理常规（病区根据模板制作本专科的内容，护理部审核后统一上传至护理管理系统）4.专科指南、行业标准注意事项：护理常规为疾病的护理常规；护理规范和操作流程是配套的，规范是根据指南和行标对护理操作的具体规范要求，流程是护理操作的步骤；操作指引适用于简单的护理操作没有繁琐的操作步骤，可选择制作操作指引，对于仪器设备的操作指引制作成卡片过塑后悬挂在仪器设备上）四。

护理质量与安全管理1.建立科部和病区护理质量与安全管理委员会具体要求：(1)2020年1月前纸质版，2020年1月起护理管理制度。

(2)病房有质控小组名单，质控人员应占全科护理人员总数的30%以上。

(3)有病房护理质量控制小组的职责，质量控制小组成员必须掌握所查内容的质量控制标准。

病房自查的五项质控标准应与护理部一致，自查后有分析和整改记录(体现在质控手册中，内容详细)。

一、科室（一）临床科室十大项资料1、科室花名册：毕业证、资格证原件。

医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。

科室花名册要与院内花名册一致。

2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。

3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。

4、制度落实的记录：要真实记录。

5、技术水平：要有原始确认证明。

6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。

提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。

7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。

※※8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。

9、人才培养计划：按《细则》。

10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。

（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。

2、承担卫生局专科培训基地任务。

※3、承担相关工作试点任务：一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前25名。

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。

※6、实施临床路径。

※7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%8、近三年无安全责任事故（核心点）。

※9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。

三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总创建三级综合医院需要准备临床和医技科室的必备资料盒目录。

以下是参考目录：一、科室概况1.科室简介2.科室运行构架，包括各种管理组织的架构图，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历职称结构表，包括医护分开的姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等。

7.科室大型仪器设备清单。

8.科室获得的荣誉和奖励。

9.省市学术会任职复印件等。

二、科室管理1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设，包括创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件，重点专科填写）、三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标，三级医院目录病种）近三年开展情况，如心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断，以及近三年入出院出院病人情况（新开科室以开科时间为准）。

5.XXX各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.职能部门的监管记录。

9.科室的持续改进记录。

三、制度建设（1.2.3.4项医院统一发放，5各科可根据具体情况制定）1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

四、医疗技术准入管理1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理，包括新技术、新项目申报、审批、运行表等。

4.科室的一、二、三类技术目录。

5.职能部门的监管记录。

6.科室的持续改进记录。

五、医疗技术及风险管理（待定，根据具体情况填写）1.上级或医院下发的相关文件。

2.紧急情况下人员替代方案。

2.制定临床路径工作计划。

精选文档创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒 1：依法执业医疗卫生法律法例（医务部）医院管理制度汇编 ( 医务部 )人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致）{ 医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室 2011 年到现在的排班表 { 无执业医生资格不可以独自排班 } （各科室）资料盒 2：医疗质量连续改良管理核心制度（质量部）专项管理制度 { 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 { 包含专科工作质量标准及评论指标、专科疾病医疗质量标准及评论指标 } （质量部）医疗质量检查结果及反应资料｛医疗设施、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本 { 含自查资料、整顿资料及医疗质量连续改良资料}（1）医疗管理规章制度 ( 医务部 )（2）医务手下发的“病历书写规范、卫生部对于增强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册 ( 医务部 )（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等查核标准（各科室）（4）2015 年到现在每个月质量检查反应给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室）(6)2015年到现在质控信息（各科室）资料盒 3：诊断惯例、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊断惯例( 医务部、科教科 )科室前五位病种诊断惯例、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及受权资料{ 要明确科室医师详细的手术权限} （科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒 4：医疗安全管理医疗事故办理条例及有关法律、法例文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急方案与办理流程（医务部、护理部、捍卫科方案）差错事故及医疗纠葛防备登记本{ 簿本扉页（第一页）要有医疗纠葛防备的举措、后边记录科室2015 年以来发生的或许有可能发生的隐患，科室是如何进行防备的内容} （科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒 5：医院感染管理医院感染管理规范（院感办）院感办对于医院感染管理资料（院感办）科室医务人员职业裸露记录本{ 按院感办要求准备 }（院感办、科室）资料盒 6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录（科室）医院新技术、新项目管理资料（科教科）科室临床新技术新项目申报资料{ 风险方案、工作总结等有关资料}（科教科）科室展开新技术、新项目工作记录本（科室）(1) 科室一类技术目录即科室展开的惯例疾病诊治{ 不需经省卫生厅、卫生部同意的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理方法 { 将临床管理规章制度中的此项内容复印 }(3)科室临床新技术新项目申报资料 { 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容} ；【不论有无新工作申报均要成立此记录本。

创办“三级甲等综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参照）一、《科室大要》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室睁开专业技术项目。

6.科室人员学历结构图。

7.科室人员职称结构图。

8.科室大型仪器设备清单。

9.科室获取的荣誉和奖励。

二、《人力资源管理》目录：1.科室人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：姓名性别出生年月学历职称工作年限职称年限2.各种人员资质管理 (包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特别上岗证、大型设备上岗证、母婴保健赞同证等相关岗位资质证的复印件按人员名册序次编排)。

三、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近 2 年）。

2.科室 3-5 年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近 2 年）。

4.科室学科建：（1 ）建重点学科、重点科情况（申资料复印件）。

（2 ）三医院睁开的医技目（各科的指）：近三年睁开情况：如：心停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭： 2014 年** 例、2015 年 ** 例、2016 年 ** 例⋯⋯⋯附：住院号******断：出院断。

（３）近三年出院病人情况。

5.科内各种会的会本。

6.院周会。

7.每个月能科室提出的改措施。

8.本科室医院各制度所拟定的详尽要求。

9.能部的管。

10.科室的持改。

四、《制度建》目：1.相关法律、法。

2.医核心制度。

3.医院制度。

4.院文件。

5.科室制度。

6.行准。

五、《医技准入管理》目：1.上或医院下的相关文件。

2.二以上技准入申及赞同文件。

3.医新技、新管理（新技、新目申、批、运行表等）。

４.科室的一、二、三技目。

５.能部的管。

６.科室的持改。

六、《医技及管理》目：1.上或医院下的相关文件。

等级医院评审准备资料目录4.1.14.1.1.1 C1、医院质量管理组织结构√2、医疗质量管理构架图√3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分析、医疗质量安全指标日常监测表√4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标√4.1.1.1 B 院长具体分工√4.1.1.1A 中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训台湾学习√4.1.1.2C各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划和各项工作记录照片、科室医疗质量与安全管理各项制度4.1.1.2B每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结4.1.1.2A 质控图、季度评价及改进意见科室有记载4.1.24.1.2.1 C 6个管理委员会及职责√4.1.2.1A 每月简报√4.1.2.2C 各质量委员会每年底工作总结会议记录12年√4.1.2.2B 提供各委员会日常工作记录照片或者视频√4.1.2.2A 提供各委员会日常会议记录的照片√4.1.34.1.3.1C目录医务科病案、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频1、工作计划、考核方案√2、工作记录：培训考核记录检查记录会议记录医务科各类检查记录本目录√3、重点部门急诊室、手术室、内镜室、关键环节危急重患者管理、薄弱环节新员工、低年资住院医师每季度检查评估情况√4、医疗质量评价工作季度分析4.1.3.1B---A目录医务科病案、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频√1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构√2：见 4.1.2.2B 医疗病案、护理、院感委员会日常工作记录照片或者视频√3--A ：简报4：医院质量管理日常指标监控李晶彦提供√4.2.14.2.1.1C1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准持续改进方案、各科室工作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表√2、医疗质量管理考核体系及管理流程√4.2.1.1B 全部拍照1、医院层面医疗质量考核---中层干部季度考核及每月医疗质量会议简报√2、职能部门医务科、护理部、院感办医疗质量考核1医疗制度考核记录---医务科22个记录本包含临床路径及单病种质量控制√2护理制度考核记录---护理部个记录本√3院感管理考核记录本----陈晶√4输血管理检查记录表----孙伟√3、科室质控小组活动----科室质控活动记录科室√4.2.1.2C1-2急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗操作的管理标准与措施√4.2.1.2C3--B 上述六项的检查记录√医务科提供：危急重患管理：门急诊管理、住院危急重患管理检查记录本照片√围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片√检验科提供：输血管理检查记录本照片√药剂科提供：药物管理检查记录本照片√护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片√4.2.1.2A：上述六项工作的季度总结体现改进效果---简报中√4.2.24.2.2.1C：全部医院制度最终版、医院核心制度√4.2.2.1B：哈工大医院医院制度管理办法√4.2.2.2 C 医院及科室关于核心制度的培训提供照片、签到本√4.2.2.2 B医务科及科室提供核心制度执行情况检查每个记录本照片1、危重患者抢救制度--住院危重症管理检查记录本√2、术前讨论制度----- 手术质量检查记录本√3、病历书写基本规范与管理制度---住院病案检查记录本√4、三级医师查房制度—三级医师查房检查记录本√5、医师值班、交接班、听班制度√6、会诊制度含急会诊制度--- 住院病案检查记录本√7、疑难病例讨论制度---病例讨论疑难、危重、死亡检查记录本√8、死亡病例讨论制度---病例讨论疑难、危重、死亡检查记录本√9、手术分级管理制度--手术审批登记本√10、急诊工作制度---门急诊管理检查记录本、住院危重症管理检查记录本、危急值相关检查记录本、院前急救考核记录本√11、查对制度---患者安全目标检查记录本郭涛√12、分级护理制度—李静√4.2.2.3C1-2临床技术操作规范及指南和指南培训图片医院提供心肺复苏指南培训,科室提供各专业指南培训√B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现√4.2.34.2.3.1 C1、三基培训及考核制度√2、科室三基培训计划√3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记√4.2.3.1 B--A医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等住院医师规范化培训手册、医师定期考核档案、三基培训考核记录本---丁娜负责拍照4.2.44.2.4.1C1、医疗风险防范管理方案√2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程√3、医疗技术风险预警制度√4.2.4.1B 医疗安全不良事件隐患、差错记录本√4.2.4.1A 病历书写即时监控、一周内来诊三次统计拍照√4.2.4.2：C患者安全目标培训郭涛负责提供培训资料、签到本、照片√B患者安全目标检查记录本郭涛负责提供培训资料、签到本、照片√4.2.4.3郭涛负责C1全员医疗风险防范培训,包括患者安全典型案例分析：提供培训资料、培训人员签名、照片等√C2针对性培训：重点科室：外科骨科沟通风险防范培训、急诊科：培训资料√重点岗位：医生岗位医疗风险培训资料√；重点人群：新员工及住院医师医疗风险培训资料√C3制定2013年度医疗风险培训计划,包括关于制度、流程、规范、预案等的培训√；4.2.6.1：√；杨院长负责医疗质量管理目标和培训计划郭院长负责安全管理目标和培训计划C1质量与安全管理目标和培训计划C2医院及科室质量与安全教育培训记录B 各类全员质量与安全教育培训资料4.2.7：杨院长负责√病案室、医务科、药剂科、院感办等共同提供.4.3.2.1√C、1、医院第一类医疗技术目录2、医疗技术管理制度3、黑龙江省第二类医疗技术目录B、1、高风险诊疗技术目录√2、高风险诊疗技术临床应用追踪管理杨晓明负责手术质量检查记录单、麻醉质量检查记录单、住院病案检查记录单、手术审批单、监管结果评价：每半年一次3、医疗技术管理档案丁娜负责A、医疗技术分级、准入、终止的动态管理记录姚如娇负责4.3.3.2 新技术管理档案医疗技术管理档案、新技术开展阶段性总结、新技术临床开展检查报告丁娜√4.3.5.1C1:高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度√C2:高风险诊疗项目目录√B:资格监管：哈工大医院高风险诊疗技术资质申请审批表√项目监管：高风险诊疗技术监管—手术审批登记本√A: 医疗技术管理档案、医疗技术项目操作人员技能及资质数据库、更新通知—丁娜负责4.3.5.2C1高风险诊疗技术资格许可授权考评小组组成及职责√C2-4详见高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度√C3详见哈工大医院高风险诊疗技术资质申请审批表√B: 资格监管：职能部门资格许可授权审核批准通知----姚如娇负责拍照项目监管：医务科提供手术审批单及手术审批登记本√A: 手术医师定期能力评价与再授权制度手术医师定期能力评价与再授权表更新授权项目通知待设计--杨晓明负责五、住院诊疗管理与持续改进4.5.14.5.1.1C1、患者病情评估制度及评估表√2、针对医务人员开展病情评估的培训资料√4.5.1.1B1、病区开展病情评估工作病历√2、职能部门对此工作检查、监督----体现在简报中√4.5.2----于洋、李鑫慧、李建军负责4.5.2.1C1、病区有本专业的疾病指南、诊疗规范、药物指南等,在医嘱、病程记录中有体现√2、提供体现运用指南的病历,及骨科钢板植入的病历√3、科室学习指南的资料√4.5.2.1B—A医务科对住院重点疾病病历及实行临床路径和单病种质量控制的病历重点检查及点评√4.5.2.2C：提供有CT检查、有创检查的病历√B：12年上半年、下半年CT、超声检查阳性率的分析和评价√A：医务科病案检查中有对辅检指征掌握的分析、评价√4.5.2.3 C：1、制度：1哈尔滨工业大学医院抗菌药物临床应用实施细则√2哈工大医院关于抗生素使用有关规定√3抗菌药物处方点评制度√4抗菌药物临床各科室分工√2、提供使用抗菌药物的病历√3、抗菌素应用培训考核资料医务科√4、抗菌药物临床应用监测与评估检验科提供√4.5.2.3B：抗菌药物合理应用专项点评医务科简报专项√4.5.2.3A：医院信息系统支持抗菌药物管理的依据√4.5.2.5 C：1、激素及血制品应用指南或规范√2、提供应用激素和输血的病例√4.5.2.5 B：医务科、输血科对上述病例的检查记录√4.5.2.5 A：激素及血制品的分级管理：详见激素类药物使用制度、血液制剂使用的基本原则及管理制度.√4.5.34.5.3.1 各级各类人员岗位职责与技能要求√4.5.44.5.4.1 C：1、会诊制度√2、提供会诊病历,查看会诊制度落实情况√4.5.4.1 B--A：1、会诊制度检查登记本：会诊及时性、有效性、问题与缺陷改进及改进意见等.√2、医师外出会诊管理制度详见会诊制度√4.5.54.5.5.1 C：1、出院指导与随访制度√2、科室此项工作的开展√4.5.5.1 B：出院指导、随访工作检查记录本√4.5.64.5.6.1 C：1、科室质控小组机构、职责√2、科室质控小组工作计划和工作记录√3、科室规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范√4、科室质量与安全管理培训√4.5.6.1 B--A：质控小组活动记录√4.5.6.2：在科室质控活动记录中体现4.5.6.3 C：√1、病历书写基本规范、住院病历检查标准2、病历书写基本规范培训与考核试卷照片3、新员工病历书写考核4、病历书写点评5、科室质控活动记录4.5.6.3 B：√1、住院病历监控照片2、医务科住院病例检查记录4.5.6.5 住院超过30天患者管理与评价制度√4.5.9----丁娜负责√1、住院患者的各类膳食的适应证及膳食应用手册2、住院患者膳食管理制度3、营养膳食知识宣传资料4、住院患者出院膳食指导5、膳食医嘱执行路径6、重点病区效果评价7、治疗膳食、诊断膳食及其制备技术8、营养餐座谈会记录表9、住院患者就餐满意率调查表.第六章6.2.16.2.1.11院领导及行政干部管理职责√2中层干部例会提供会议记录及图片√3开早会照片、联合检查中层干部工作照片√4述职报告√5 座谈及年底测评√6.2.1.2---陈静、霍燕1人事方面：中层干部选举投票及公示、职称岗级评定投票及公示√2经济方面：大型设备购置公开论证,大额资金使用招标√3重大决策：2012年职代会、座谈会、征求意见会等√6.2.26.2.2.1组织架构图√6.2.2.21全院工作制度和各岗位工作流程管理岗位、需要定期轮换岗位、只有一个人的岗位2各部门工作制度医务科、护理部、院感科、财务科、后勤、病案室、药剂科、检验科、输血科、供应室及各临床科室工作制度、工作流程需要汇总3医院制度及科室制度汇总4检查制度知晓6.2.2.31中层干部季度考核标准√2中层干部季度考核情况点评√3对于部分中层干部的奖惩财务凭单照片、台湾学习照片√4目标责任制考核总结评价√6.2.3-6.2.3.1会议记录、照片1中层干部例会记录、会议落实、整改情况√2体检工作联席会----会议记录、会议落实、整改情况√3药事会-----会议会议记录、会议落实、整改情况----顾文涛√6.2.46.2.4.1中层干部培训1法律法规培训√2管理知识与管理技能培训√3PDCA管理方法案例√4医院制度√6.2.4.2----李晶炎医院运行基本检测指标分析√6.3.16.3.1.11医院文化方案、医院目标、功能与任务√2对医院文化员工知晓率√3表扬、喜报、锦旗等√6.3.2.1----孙雪梅1医院5年发展规划√2各科室年度工作计划√3职代会讨论通过医院发展规划√6.4.1.1----霍燕各种人事管理制度√6.4.1.21人力资源发展规划√2人才梯队建设计划√3人力资源配置与岗位设置方案√6.4.1.3有问题1卫生专业人员配置√2病区护士与病区床位配比√3人力资源配置满足工作需要√6.4.1.4有问题1全部卫生技术人员资质合格√2主要临床医技科室均配备主治医师以上人员√3配有副高级职称的主要临床科室、医技科室比例大于30%√4岗位任职资格落实情况的监管√6.4.1.51紧急替代程序与替代方案√2有效联络方式√3监管记录6.4.2.1---姚如娇√6.4.3.1---姚如娇√6.4.3.2---姚如娇√6.4.3.3----卢日强√6.4.4.11临床重点专科建设发展规划√2学科带头人选拔与激励机制√3人才梯队建设√4人才队伍建设√5卫生行政部门批准的重点专科√6重点专科的培育与支持、经费投入√6.4.5.1√C1、职业安全防护应急预案2、员工职业暴露损害的紧急处理程序与措施3、职业安全防护的教育培训4、职业安全监测制度5、职能部门职业安全管理B、个人档案及高危岗位个人安全监测档案A、职能部门职业安全管理监管记录、职业安全评价、制定改进措施6.10.1√1制度职责2公开内容3公开方式4记录及照片迎接等级医院评审分工及接待第一、二、三章、六章----郭涛、张秀梅、原静、董慧杰、卢日强、霍燕、曾凯第四章一、医疗质量管理组织----孙雪梅二、医疗管理与持续改进---姚如娇、丁娜三、医疗技术管理------杨晓明、丁娜新技术部分四、临床路径与单病种质量管理与持续改进----于洋五、住院诊疗管理与持续改进-----于洋、李鑫慧、李建军六、手术治疗管理与持续改进----杨晓明、李建军七、麻醉管理与持续改进----杨晓明、于军九、感染性疾病管理与持续改进---陈静、孙娟、范丽颖十、中医管理与持续改进----王晶十一、康复管理与持续改进---孟兆亮十四、药事药物管理与持续改进---顾文涛抗菌素部分和医务科共同管理十五、检验部分---孙伟十六、病理部分—黄晓鑫十七、影像部分----刘立臣、龚维玲十八、输血部分----孙伟十九、院感部分---陈静、孙娟、王建蕊二十三、病案管理与持续改进---李晶炎、林知清第五章、护理质量与持续改进----李静等各位护士长第六章、医院管理一、依法执业-----郭涛二、三、四-----孙雪梅、陈静、霍燕五、信息与图书-----杨晓明、马荣敏六、财务与价格----张亚芬、陈静七、医德医风-----郭涛八、后勤保障管理-----霍燕九、医学装备----马荣敏十、院务公开---陈静十一、医院社会评价-----郭涛第七章、日常统计学评价----李晶炎、林志清医疗组：三楼会议室医疗组：杨晓明、于洋、李鑫慧、李建军、张秀梅、丁娜终末病例检查：于洋、李鑫慧、李建军运行病例检查：于洋、李鑫慧、李建军病案管理：李晶炎、林志清急诊检查：张秀梅、原晶、刘丽娜医务科日常工作：丁娜行政组：三楼法鉴室行政组：郭涛、姚如娇、董慧杰、丁娜护理、院感组：二楼会议室护理组：李静、袁丽娜、滕晓辉、刘丽娜院感组：陈静、孙娟、范丽颖、王建蕊后勤组、财务组：护理部、总值班室后勤组：霍燕、马荣敏、高艳梅财务组：张亚芬、张立群、张秀梅、王世潇药剂组：药剂科顾文涛等医辅组：本科室孙伟、龚伟玲、刘立臣等病历准备：内一40本、内二40本、外科20本,各位主任负责提供病历号近期的典型病例,病案室负责准备.接待组：胡晓冬、袁美静。

临床各科室准备资料目录5一。

科室管理——11.卫生法律法规.2。

临床诊疗指南3.临床技术操作规范4.工作制度（见《医院管理资料汇编》）一.科室管理-—2（一)科室简介（二) 院、科两级目标责任书及考核结果。

（三)科室管理资料：1.科室年度工作计划、总结。

2.科室运行架构示意图、科室医护人员基本情况及人员变动情况记录表，各级各类人员岗位职责。

3.医务人员档案（资格证、执业证复印件）。

4。

科室管理制度（物品、药品、器械）、应急预案、人员编制数、床位数、设备等情况记录.5.科务会记录本，科室开展继续教育项目登记表，科室开展的社会公益活动登记表。

6。

科主任、护士长管理记录本。

7.查房（行政、教学）记录本（含科室对医院、医务科的报告及回复）。

8.科室获得的荣誉和奖励。

9。

科室排班本｛提供原件且无执业医生资格不能单独排班}。

（四)科室大型设备档案管理,维护、保养、使用记录.二．医疗质量管理与持续改进（一）医院质量管理组织：相关文件，计划、目标、实施方案。

1.医师定期考核管理办法及四川省医师定期考核管理办法实施方案。

2。

三级医院评审标准。

3.2010 年医疗质量万里行实施方案.4。

麻醉药品、精神药品目录。

5。

医疗机构输血管理办法、医院输血相关制度及流程.6。

医院关于医疗质量管理、合理用药的相关管理制度:2010年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理38 号文件”、医院下发的“抗菌药物临床合理应用”手册。

（二）科室质量管理:1.科室质量管理组织、人员组成、职责、分工2.工作计划、目标、实施方案与工作总结3。

本科室技术操作规程与诊疗规范,建立重大疾病、常见病、少见病但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南,且不少于5种，需有对上述5种疾病诊疗方案的培训与记录，且有病种的具体案例分析。

（三）医疗核心制度，科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标、病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准及医院感染病例、医疗纠纷、医疗、护理差错防范措施}。