职业卫生防护设施台账及检查表

目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案6、台帐之六职工健康监护档案台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害项目申报表和申报回执2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、职业病防护设施（表1-2）（附：产品合格证明等）4、建设项目职业病危害管理资料（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）：日期：年月日表1-2 职业病防护设施一览表负责人（签名）：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件2、职业卫生管理机构或组织3、职业卫生目标管理和责任制4、职业卫生管理制度（表2-1）5、职业安全卫生操作规程（表2-2）6、职业病危害事故应急救援预案（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）表2-1 职业卫生管理制度负责人（签名）：日期：年月日表2-2 职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。

负责人（签名）：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）杭州立昌工具有限公司2012年度职业病防治计划与实施方案为贯彻执行国家有关职业病防治的法律、法规、政策和标准，加强对职业病防治工作的管理，提高职业病防治水平，切实保障劳动者在劳动过程中的健康和安全，根据中华人民共和国职业病防治法第十九条第二项的规定，结合本厂实际，根据“统筹安排、量力而行”的原则，分清轻重缓急，以便集中力量及时解决严重影响职工健康、安全的问题，制定本计划。

目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案6、台帐之六职工健康监护档案台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害项目申报表和申报回执2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、职业病防护设施（表1-2）（附：产品合格证明等）4、建设项目职业病危害管理资料（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）：日期：年月日表1-2 职业病防护设施一览表负责人（签名）：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件2、职业卫生管理机构或组织3、职业卫生目标管理和责任制4、职业卫生管理制度（表2-1）5、职业安全卫生操作规程（表2-2）6、职业病危害事故应急救援预案（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）表2-1 职业卫生管理制度负责人（签名）：日期：年月日表2-2 职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。

负责人（签名）：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）杭州立昌工具有限公司2012年度职业病防治计划与实施方案为贯彻执行国家有关职业病防治的法律、法规、政策和标准，加强对职业病防治工作的管理，提高职业病防治水平，切实保障劳动者在劳动过程中的健康和安全，根据中华人民共和国职业病防治法第十九条第二项的规定，结合本厂实际，根据“统筹安排、量力而行”的原则，分清轻重缓急，以便集中力量及时解决严重影响职工健康、安全的问题，制定本计划。

目录附件1 档案编号： (3)建设项目职业卫生“三同时”档案 (3)目录 (4)附件2 档案编号： (7)职业卫生管理档案 (8)目录 (9)1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件 (9)2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件 (9)3．职业病防治年度计划及实施方案 (9)4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程 (9)5．职业病危害项目申报表及回执 (9)6．职业病防治经费（表2-3） (9)7．职业病防护设施一览表（表2-4） (9)8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5） (9)9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6） (9)10．警示标识与职业病危害告知 (9)11．职业病危害事故应急救援预案 (9)12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8） (9)13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9） (9)职业卫生管理制度目录 (11)（一）职业病危害防治责任制度； (11)（二）职业病危害警示与告知制度； (11)（三）职业病危害项目申报制度； (11)（四）职业病防治宣传教育培训制度； (11)（五）职业病防护设施维护检修制度； (11)（六）职业病防护用品管理制度； (11)（七）职业病危害监测及检测评价管理制度； (11)（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度； (11)（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度； (11)（十）职业病危害事故处置与报告制度； (11)（十一）职业病危害应急救援与管理制度； (11)（十二）岗位职业卫生操作规程； (11)（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

(11)附件3 档案编号： (21)职业卫生宣传培训档案 (22)目录 (23)1．用人单位职业卫生培训计划 (23)2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明 (23)3．劳动者职业卫生宣传培训 (23)4．年度职业卫生培训工作总结 (23)附件4 档案编号： (25)职业病危害因素监测与检测评价档案 (26)目录 (27)1．生产工艺流程 (27)2．职业病危害因素检测点分布示意图 (27)3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1） (27)4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2） (27)5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3） (27)6．职业卫生技术服务机构资质证书 (27)7．职业病危害因素检测评价合同书 (27)8．职业病危害检测与评价报告书 (27)9．职业病危害因素检测与评价结果报告 (27)附件5 档案编号： (33)用人单位职业健康监护管理档案 (33)目录 (35)1．职业健康检查机构资质证书 (35)2．职业健康检查结果汇总表（表5-1） (35)3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2） (35)4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4） (35)5．职业病和疑似职业病人的报告 (35)6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5） (35)7．职业健康监护档案汇总表（表5-6） (35)表5-1 职业健康检查结果汇总表 (37)附件6 档案编号： 46劳动者个人职业健康监护档案 (46)目录 (48)1．劳动者个人信息卡（表6-1） (48)2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2） (48)3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3） (48)4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 (48)5．其他职业健康监护资料 (48)附件1档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案 (3)2、台帐之二职业卫生管理制度档案 (7)3、台帐之三职业病防治实施档案 (11)4、台帐之四职业卫生教育档案 (17)5、台帐之五职业卫生监测档案 (20)6、台帐之六职工健康监护档案 (24)台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：制造事业部职业卫生管理负责人：沈鹏目录1、职业病危害项目申报表和申报回执(包括：基本情况、工艺流程、使用的材料清单、生产的产品、副产品、中间产品、防护设施清单、职业病病人清单等)2、工伤社会保险凭证3、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）4、职业病防护设施和个人防护用品（表1-2）（附：产品合格证明等）5、职业卫生审查资料（包括：建设项目职业卫生审查批复文件、评价报告书等）表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表负责人（签名）：日期：年月日表1-2 职业病防护设施和个人防护用品一览表负责人（签名）：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：__制造事业部_职业卫生管理负责人：___沈鹏______目录1、职业卫生目标管理和责任制2、职业卫生管理机构或组织3、职业卫生管理制度（表2-1）4、职业安全卫生操作规程（表2-2）5、职业病危害事故应急救援预案使用高毒物品作业的单位：1、职业卫生医师或护士人员名单或与职业卫生技术服务机构签订的合同2、事故应急救援预案演练记录表2-1 职业卫生管理制度负责人（签名）：日期：年月日表2-2 职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。

负责人（签名）：日期：年月日台帐之三职业病防治实施档案用人单位：_制造事业部__职业卫生管理负责人：__沈鹏_______目录1、职业病防治计划与实施方案（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）4、个人防护用品的发放使用记录5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-4）6、职业卫生监督检查资料（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等）表3-1 职业病危害控制实施表负责部门：负责人（签名）：日期：年月日表3-2 年度职业病防治经费一览表负责人（签名）：日期：年月日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表表3-4 用人单位职业卫生检查和处理记录表台帐之四职业卫生教育档案用人单位：_制造事业部__职业卫生管理负责人：__沈鹏_______目录1、职业病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生培训（表4-1）3、职业病危害告知（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知）表4-1 劳动者职业卫生教育培训一览表车间名称：车间负责人：负责人（签名）：日期：年月日台帐之五职业卫生监测档案用人单位：_制造事业部__职业卫生管理负责人：__沈鹏_______目录1、职业病危害因素检测分布示意图2、职业病危害检测与评价报告书（包括：《职业病危害控制效果评价报告书》、《职业病危害防护设施定期检测性能与效果评价报告书》、《工作场所职业病危害因素检测与评价报告书》等）3、工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测）4、职业病危害因素监测结果的公告（表5-1）5、职业病危害因素检测与评价结果的报告(注：于每年9月30日前报告)表5-1 职业病危害因素监测结果的公告（公告栏样例）**卫生局、卫生监督所：我厂委托***机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。

目录一、职业卫生管理台帐1、台帐之一职业病危害项目申报档案2、台帐之二职业卫生管理制度档案3、台帐之三职业卫生管理实施档案4、台帐之四职业卫生宣传教育档案5、台帐之五职业卫生监测档案6、台帐之六职工健康监护档案台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害项目申报表和申报回执2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表1-1）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、职业病防护设施（表1-2）（附：产品合格证明等）4、建设项目职业病危害管理资料（包括：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、卫生行政部门审查批复文件等）表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）：日期：年月日表1-2 职业病防护设施一览表负责人（签名）：日期：年月日台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病防治法律、法规、规范、标准、文件2、职业卫生管理机构或组织3、职业卫生目标管理和责任制4、职业卫生管理制度（表2-1）5、职业安全卫生操作规程（表2-2）6、职业病危害事故应急救援预案（使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录）表2-1 职业卫生管理制度负责人（签名）：日期：年月日表2-2 职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。

负责人（签名）：日期：年月日台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、年度职业病防治计划与实施方案（附：职业病危害控制实施表，表3-1）2、职业病防治经费（表3-2）（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）3、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-3）4、个人防护用品的发放使用记录（表3-4）5、用人单位自身职业卫生检查和处理记录（表3-5）6、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-6）（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）表3-1_ _年度职业病危害控制实施表负责部门：负责人（签名）：日期：年月日负责人（签名）：日期：年月日表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表表3-4 _ _年度个人防护用品的发放使用记录附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明负责人（签名）：日期：年月日表3-5 用人单位职业卫生检查和处理记录表表3-6 职业卫生监督意见和落实情况记录表台帐之四职业卫生宣传教育档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、用人单位负责人职业卫生培训证明3、劳动者职业卫生宣传培训（表4-1）（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）4、职业病危害告知（包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）表4-1 _ _年度劳动者职业卫生宣传培训一览表车间名称：车间负责人：培训内容：培训日期：负责人（签名）：日期：年月日台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：_____________职业卫生管理负责人：_____________目录1、职业病危害因素检测点分布示意图2、工作场所职业病危害因素日常监测资料（用人单位自身监测）3、职业病危害检测与评价报告书（包括：职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档）4、职业病危害因素检测与评价结果的报告(注：于每年9月30日前报告)职业病危害因素检测与评价结果的报告**卫生局、卫生监督所：我厂委托***机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于*年*月*日对我厂工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。

表1 企业基本情况职工总数生产工人数接触职业危害接触各类职业危害人数调查人数粉尘物理因素毒物其它危害日期计男女计男女计男女计男女计男女计男女计男女注:1.粉尘:包括矽尘、石灰石尘、煤尘、其它粉尘等;2.物理因素:包括噪声、高温、放射线、局部振动、工频电场、微波等;3.毒物:包括CO、刺激性气体(见表1-2注释)、苯系物、酚、萘、焦油沥青、汽油柴油、焦炉逸散物。

表2 职业病危害因素接触人数统计接触职业病危害因素种类接触人数矽尘其他石灰煤尘噪声高温局部一氧刺激苯系焦炉萘酚放射工频微波汽/焦油电焊高处压力机动其他调查粉尘石尘振动化碳性气物逸散线电场柴油沥青烟尘作业容器车驾危害日期体物驶注:1.刺激性气体:包括硫酸、氢氟酸、硝酸、盐酸、氨、氯气、氮氧化物、SO 等; 22.电焊烟尘:指电焊工作业;3.高处作业、压力容器、机动车驾驶:指人力资源部所包括的特种作业。

表3 生产工艺流程图简介调查日期主要产品名称主要产品年产量其他产品名称及年产量注:工艺流程图以方框图表示表4 职业病危害监测点示意图序号作业区/工段危害因素种类监测点名称注:职业病危害因素序号:1.粉尘类:1-1其它粉尘;1-2矽尘、1-3煤尘、1-4石灰石尘、1-5水泥尘;2.物理因素类:2-1高温、2-2噪声、2-3局部振动、2-4微波、2-5工频电场、2-6高频电磁场、2-7γ射线、2-8X射线;3.毒物类:3-1一氧化碳、3-2 苯系物、3-3 硫酸、3-4硝酸、3-5氢氟酸、3-6盐酸、3-7氮氧化物、3-8酚、3-9萘、3-10焦炉逸散物、3-11氨、3-10氯气、3-132 二氧化硫;4.其它危害因素;5.危害因素序号应在工艺流程简图上标注。

表5 职业病危害监测结果一览表检测日期危害因素名称监测点数合格点数合格率(%) 未监测点原因超标原因注:1.每季分危害因素种类分别记录;2.未监测原因应注明;3.超标原因应在表中列出。

表6 接触职业病危害人员体检结果体检日期接触人数应检人数实检人数体检率(%) 未体检人数及原因检出禁忌症数检出职业病人数注:1.每年度将本年度体检结果填入;2.未体检原因应注明;3.检出的禁忌症/职业病在表中列出。