《特种行业备案证》申请表

特种行业许可证申请表说明一、旅馆业申办所需材料：（一式三份）1、填写《特种行业许可证申请表》；2、单位或个人的申请报告；3、消防部门《消防安全检查合格证》原件及复印件；4、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；5、场地使用的房屋工程质量合格证明文件原件及复印件；6、行业内部各项治安保卫、消防安全管理制度（包括前台实名登记验证制度及服务员职责、旅客财物保管制度、发现违法犯罪情况报告制度、门卫制度）；7、工商企业名称预先核准通知书原件及复印件；法人代表身份证复印件、免冠一寸照片五张；8、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。

9、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；10、安装并开通旅馆业治安管理信息系统凭证原件及复印件，安装扫描仪、读卡器凭证原件及复印件。

二、典当业申办所需材料：（一式三份）1、申请报告；2、《典当经营许可证》原件及复印件；3、法人代表、个人股东和其他管理人员的简历及有效身份证原件及复印件；4、法人代表、个人股东和其他管理人员的户口所在地县级人民政府公安机关出具的无故意犯罪记录证明；5、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；6、典当行经营场所及保管库房平面图、建筑结构图；7、录像设备、防护设施、保险箱（柜、库）及消防设施安装、设置位置分布图；8、各项治安保卫、消防安全管理制度；9、治安保卫组织或治安保卫人员的基本情况。

10、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件。

三、公章刻制业申办所需材料:1、申请报告；2、法人代表身份证原件及复印件；3、场地使用权证照（房产证、租用合同、《房屋租赁备案证明》）原件及复印件；4、行业内部各项治安安全、消防安全管理制度；5、经营场地所在地段平面图、行业内部结构平面图；6、治安保卫人员花名册；7、从业人员花名册及身份证及身份证复印件（非本市常住户口须有暂住证）；外国人需提供相关部门就业许可证明原件及复印件；8、公安部的检测、评估证明书原件及复印件。

西安市《特种行业备案证》申请表
（提供按摩服务的洗浴、足浴等经营性休闲场所）
编号：
西安市特种行业法定代表人资格审核表（二）
（提供按摩服务的洗浴、足浴等经营性休闲场所）
编号：
西安市特种行业备案证受理表（三）（提供按摩服务的洗浴、足浴等经营性休闲场所）
西安市特种行业从业人员登记表（四）（提供按摩服务的洗浴、足浴等经营性休闲场所）
编号：
西安市特种行业备案证变更审批表（五）
（提供按摩服务的洗浴、足浴等经营性休闲场所）
编号：
1、此表一式二份（派出所，分、县局各存档一份）。

2、名称变更：持《工商营业执照》原件及复印件，交回原名称的特种行业备案证。

3、法人变更：现法定代表人和原法定代表人的身份证原件及复印件，先法定代表人和原法定代表
人签字按手指纹的转让协议或上级任命书或股东决议等变更证明；交回原法定代表人
的特种行业备案证。

4、地址变更：持现地址的房屋所有权、使用权证明；现地址的《工商营业执照》原件及复印件；
交回原地址的特种行业备案证。

特种行业申办审批表注：此表一式四份目录一、XX市公安局特种行业呈批表二、法人代表登记表三、从业人员登记表四、消防安全检查意见书五、个人申请书六、治安责任保证书七、门脸（外貌）照片八、平面示意图九、方位示意图十、租房协议（房照）十一、公共安全事件处置预案十二、发生治安、刑事案件登记表XX市公安局特种行业呈批表法人代表登记表从业人员登记表消防安全检查意见书（扫描件）个人申请书（扫描件）治安责任保证书为了配合公安机关做好本企、事业单位治安管理工作，加强自身遵纪守法的自觉性，愿做出如下保证：（一）遵守和落实有关治安管理的法律、法规、以及有关政策规定。

（二）负责对本企、事业单位的从业人员进行法律、法规、安全教育，并负责监督其遵守治安管理的法律、法规行为的落实。

（三）发现本单位内的卖淫嫖娼、赌博、吸贩毒品、传播淫秽物品等违法犯罪行为，及时报告公安机关并协助查处。

对发生违法犯罪行为不报告，隐瞒包庇，愿负领导责任，并接受处罚。

（四）本单位发生灾害事故要保护好现场，及时上报，同时采取有力措施，保护人身、财产安全。

（五）认真履行其它应履行的治安责任。

我将带领本单位职工，认真遵守和执行上述条款所规定的内容，保证人：年月日（）外貌照片（扫描件）方位示意图（扫描件）平面示意图（扫描件）租房协议（房照）（扫描件）公共安全事件处置预案一、对打架斗殴、流氓滋扰的防范和打击预案1、保安人员和服务员注意观察成群结伙来的本地青年（衣着打扮、言谈举止、有无酗酒等），从中发现可疑迹象和闹事苗头。

2、发生打架斗殴、流氓滋扰事件，服务员要进行劝解。

注意发现参殴人员身上有无凶器，如发现及时收缴，以免发生伤害或逃跑。

注意发现、检查现场遗留物，检查屋内设施是否遭到损坏，及损坏程度、数量等。

3、如事态严重，发生伤害等，应立即与当地派出所联系或拨打110报警。

二、对抢劫、暗杀、凶杀、枪杀等暴力案件处置预案1、发生暴力案件时，要立即向属地派出所或110报警，把发生案件地点、情况简要说明。

特种行业备案申请书单位名称经营地址总台电话经济性质所属派出所经营范围拟报星级法定代表人姓名联系电话现住址经营负责人姓名联系电话现住址身份证号码安保负责人姓名联系电话现住址身份证号码基本情况营业面积（平方米）（张）客房间数（间）贵重物品寄存室（间）客房楼层数层至层电视监控头数量（个）楼层值班室（间）是否安装旅业系统从业人员（名）总计旅客登记员客房服务员安保人员管理人员其他附属经营情况项目名称场地面积核定容纳人数企业申请报告我单位已准备完毕以下申请办理旅馆业特种行业许可证之所需材料（附后）：1、申请报告；2、经营场所的房屋质检证明；3、经营场所产权或使用权有效证明（房产证或房屋租赁合同）；4、法人代表、经营者、个人股东、治安保卫工作负责人身份证明资料、个人简历、联系方式以及其他从业人员有关资料；5、企业内部治安管理、消防安全规章制度；6、消防安全检查意见书；7、旅馆治安保卫组织和保卫人员资料；8、旅馆建筑平面图。

请予批准。

法人代表签名:单位（盖章）年月日公安机关实地审查情况① 以上登记情况是否属实：② 有无应急照明灯和安全出口疏散标志：③ 是否成立治保组织：④ 是否具备必要的防盗安全设施：⑤ 选址是否符合安全要求：⑥ 出入口和通道是否符合安全要求：⑦ 是否具备住宿旅客信息纳入旅业系统管理的设备或措施：⑧ 是否建立各项安全管理制度：⑨ 工作人员是否经安全业务培训：实地审查中其它需书面补充的情况：实地审查意见审查人分别签名：年月日公安机关审批意见签名：单位（盖章）年月日备注责任编辑：琪感谢您的阅读，欢迎下载使用感谢您的阅读，欢迎下载使用。

特种行业备案申请书范本尊敬的有关部门：我单位（以下简称“申请人”）成立于____年____月，位于____市____区____路____号，主要从事____行业的经营活动。

根据《中华人民共和国特种行业经营许可证管理办法》等相关法律法规的规定，特向贵部门提交特种行业备案申请。

一、经营项目及范围申请人拟进行的特种行业经营项目为____，经营范围包括____、____、____等。

我们将严格遵守国家有关法律法规，按照规定的经营范围进行经营活动，切实保障消费者权益，确保经营活动的合法性、合规性。

二、经营场所及设施申请人经营场所位于____市____区____路____号，场所面积为____平方米。

我们已经对经营场所进行了全面装修和设施配备，确保经营场所的安全、卫生、消防等设施符合国家相关法律法规的要求。

同时，我们也将加强场所的日常维护和管理，为消费者提供优质的服务环境。

三、从业人员情况申请人现有从业人员____人，其中管理人员____人，专业技术人员____人，服务人员____人。

我们已对从业人员进行了相关法律法规、职业道德和服务技能的培训，确保从业人员具备相应的从业资格和服务水平。

四、经营管理制度为保证经营活动的合法合规，申请人已制定了一系列经营管理制度，包括消费者权益保护制度、服务质量保障制度、安全管理制度、卫生管理制度等。

我们将严格按照这些制度进行经营活动，确保经营活动的有序、安全、优质。

五、安全措施申请人高度重视经营场所的安全工作，已制定完善的安全管理制度和应急预案。

我们将在经营活动中严格执行这些制度，加强日常安全检查和演练，确保经营场所的安全。

六、守法承诺申请人承诺，在经营活动中将严格遵守国家有关法律法规，服从相关部门的管理，诚信经营，保障消费者权益，为社会的和谐稳定做出贡献。

综上，申请人特向贵部门提交特种行业备案申请，请予以审批。

我们期待贵部门对我们的经营活动进行指导和监督，我们将积极配合，努力提升经营水平，为消费者和社会创造更大的价值。

特种行业备案申请书单位名称经营地址总台电话经济性质所属派出所经营范围拟报星级法定代表人姓名联系电话现住址身份证号码经营姓名联系电话现住址身份证号码安保负责人姓名现住址身份证号码基本情况营业面积（平方米）床位数（张）客房间数贵重物品寄存室（间）客房楼层数层至层电视监控头数量（个）楼层值班室（间）是否安装旅业系统从业人员（名）旅客登记员客房服务员安保人员管理人员其他附属经营情况项目名称所在部位场地面积核定容纳人数企业申请报告我单位已准备完毕以下申请办理旅馆业特种行业许可证之所需材料（附后）：1、申请报告；2、经营场所的房屋质检证明；3、经营场所产权或使用权有效证明（房产证或房屋租赁合同）；4、法人代表、经营者、个人股东、治安保卫工作负责人身份证明资料、个人简历、联系方式以及其他从业人员有关资料；5、企业内部治安管理、消防安全规章制度；6、消防安全检查意见书；7、旅馆治安保卫组织和保卫人员资料；8、旅馆建筑平面图。

请予批准。

法人代表签名:单位（盖章）年月日公安机关实地审查情况①以上登记情况是否属实：②有无应急照明灯和安全出口疏散标志：③是否成立治保组织：④是否具备必要的防盗安全设施：⑤选址是否符合安全要求：⑥出入口和通道是否符合安全要求：⑦是否具备住宿旅客信息纳入旅业系统管理的设备或措施：⑧是否建立各项安全管理制度：⑨工作人员是否经安全业务培训：实地审查中其它需书面补充的情况：实地审查意见审查人分别签名：年月日公安机关审批意见签名：单位（盖章）年月日备注11。

特种劳动防护用品经营企业登记备案申请表（初次□换证□）申请企业（盖章）：黑龙江省安全生产监督管理局制填表日期：年月日填报要求一、本申请表适用于初次、换证的申请。

二、本申请表须经申请企业盖章方为有效，内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写，采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，要字迹清楚。

三、本申请表纸质文本和附件材料一式二份，统一使用A4幅面、纵向左侧胶订。

四、申请表应附以下相关材料：1、申请企业法人营业执照正、副本彩色扫描件；2、申请企业固定工作场所证明（房产证，租赁协议）彩色扫描件；3、申请企业主要负责人培训资格证书彩色扫描件；4、售后服务措施；5、产品生产企业的安全标志证书和产品检测检验报告（1年内）彩色扫描件。

特种劳动防护用品经营企业承诺声明本企业自愿申请特种劳动防护用品经营企业登记备案证，并做如下承诺：一、认真遵守《安全生产法》、《劳动防护用品监督管理规定》、《黑龙江省劳动防护用品监督管理细则》等有关法律法规及规章制度。

二、本企业保证本申请表所填写信息均真实、准确，并对所提交材料的真实性负责，承担由此产生的法律责任。

法定代表人：（签名）（机构盖章）年月日基本情况工作人员情况表经营特种劳动防护用品产品备案表劳动防护用品生产企业登记备案申请表（初次□换证□）申请企业（盖章）：黑龙江省安全生产监督管理局制填表日期：年月日填报要求一、本申请表适用于初次、换证的申请。

二、本申请表须经申请企业盖章方为有效，内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写，采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，要字迹清楚。

三、本申请表纸质文本和附件材料一式二份，统一使用A4幅面、纵向左侧胶订。

四、申请表应附以下相关材料：1、申请企业法人营业执照正、副本彩色扫描件；2、申请企业场所证明（房产证，租赁协议）彩色扫描件；3、申请企业主要负责人培训资格证书彩色扫描件；4、内部管理制度（原件、非受控版本）；5、产品使用说明书、出厂合格证、商标注册证（若无注册商标，此项可缺）、照片、设计图。

特种行业备案申请书
尊敬的管理部门：
您好！我是[申请人姓名]，特此致函申请特种行业的备案。

根据相关规定，特此提交申请书，希望能够获准开展特种行业的经营和活动。

一、申请人基本信息
1.申请人姓名：
2.性别：
3.年龄：
6.住址：
8.学历：
9.相关工作经历：
10.其他相关资质证书：（如有）
二、备案事项
根据特种行业管理规定，特此申请备案的事项如下：
1.备案项目：
2.备案范围：
3.备案地点：
4.备案理由及必要性：
三、备案的方式和流程
1.备案方式：
2.备案流程：
四、申请材料清单
请参考以下清单，准备并提交备案所需的材料：
2.学历证书复印件：
3.职业技能资格证书复印件：
4.相关工作经历证明：
5.经营场所租赁合同复印件：
6.其他相关资质证书：
7.其他相关材料（如有）：
以上材料请按顺序排列，并以正本或复印件形式递交。

五、申请人承诺
本人承诺在特种行业的经营和活动中遵守国家有关法规，并保证提供的申请材料真实、准确、完整。

如有虚假陈述或隐瞒重要事实，愿意承担由此所引发的一切法律责任。

六、申请人签字
特此申请备案。

申请人签字：___________________。

一、单位基本情况单位名称：XXX有限公司成立时间：XXXX年XX月XX日注册地址：XX省XX市XX区XX街道XX号法定代表人：XXX营业执照注册号：XXXXXXXXXXXXXXX经营范围：公章、私章、合同章、财务章、发票章等刻制业务二、备案申请原因为满足我公司业务发展需要，规范印章刻制业务，加强印章管理，确保印章使用安全，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》、《中华人民共和国印章管理条例》等相关法律法规规定，我公司拟开展公章、私章、合同章、财务章、发票章等刻制业务。

为确保业务合法合规，现向贵局申请刻章备案。

三、备案申请事项1. 请求贵局对我公司刻章业务进行备案，并核发《特种行业许可证》。

2. 请求贵局对我公司刻章业务进行指导和监督，确保我公司严格按照法律法规规定开展刻章业务。

四、公司刻章业务开展情况1. 公司已设立专门的刻章业务部门，配备专业的刻章技术人员，负责印章的刻制、制作、管理等业务。

2. 公司严格按照国家相关法律法规规定，建立健全印章管理制度，明确印章刻制、使用、保管、销毁等环节的职责和程序。

3. 公司制定了一系列安全管理制度，包括印章保管制度、印章使用审批制度、印章销毁制度等，确保印章安全。

4. 公司对刻章业务实行实名制，要求客户提供有效身份证件，并登记客户信息。

5. 公司与客户签订刻章合同，明确双方权利义务，确保印章刻制质量。

五、公司刻章业务相关设施1. 公司拥有先进的刻章设备，如激光雕刻机、激光切割机、电火花线切割机等，能够满足各类印章刻制需求。

2. 公司配备专业的刻章材料，如铜章、钢章、锌章等，确保印章质量。

3. 公司设立专门的印章仓库，配备专业的印章保管人员，确保印章安全。

六、公司刻章业务人员资质1. 公司刻章业务人员均具备相关专业技能，持有相关资格证书。

2. 公司定期对刻章业务人员进行培训，提高其业务水平和服务质量。

3. 公司建立健全刻章业务人员考核制度，确保业务人员素质。

七、公司刻章业务承诺1. 公司将严格按照国家法律法规规定，规范开展刻章业务，确保印章质量。

特种行业备案申请书单位名称经营地址总台电话经济性质所属派出所经营范围拟报星级法定代表人姓名联系电话现住址经营负责人姓名联系电话现住址身份证号码安保负责人姓名联系电话现住址身份证号码基本情况营业面积（平方米）（张）客房间数（间）贵重物品寄存室（间）客房楼层数层至层电视监控头数量（个）楼层值班室（间）是否安装旅业系统从业人员（名）总计旅客登记员客房服务员安保人员管理人员其他附属经营情况项目名称场地面积核定容纳人数企业申请报告我单位已准备完毕以下申请办理旅馆业特种行业许可证之所需材料（附后）：1、申请报告；2、经营场所的房屋质检证明；3、经营场所产权或使用权有效证明（房产证或房屋租赁合同）；4、法人代表、经营者、个人股东、治安保卫工作负责人身份证明资料、个人简历、联系方式以及其他从业人员有关资料；5、企业内部治安管理、消防安全规章制度；6、消防安全检查意见书；7、旅馆治安保卫组织和保卫人员资料；8、旅馆建筑平面图。

请予批准。

法人代表签名:单位（盖章）年月日公安机关实地审查情况① 以上登记情况是否属实：② 有无应急照明灯和安全出口疏散标志：③ 是否成立治保组织：④ 是否具备必要的防盗安全设施：⑤ 选址是否符合安全要求：⑥ 出入口和通道是否符合安全要求：⑦ 是否具备住宿旅客信息纳入旅业系统管理的设备或措施：⑧ 是否建立各项安全管理制度：⑨ 工作人员是否经安全业务培训：实地审查中其它需书面补充的情况：实地审查意见审查人分别签名：年月日公安机关审批意见签名：单位（盖章）年月日备注责任编辑：琪感谢您的阅读，欢迎下载使用感谢您的阅读，欢迎下载使用。