医疗事故案例分析.48页PPT

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医疗机构是否存在过失，主要看医疗行为 是否违反了法定义务和约定义务。如果法律、 法规、规章、医疗操作常规、医疗服务合同 均没有明文规定操作规范的医疗行为造成了 患者的损害，就应当以一个医师应有的注意 义务为基准去判断是否存在过失。

《医疗事故处理条例》第11条规定，“在医疗活动中，医疗机构及医 务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时 解答其咨询。”本条规定是医疗机构及医务人员应该遵守的医疗服务职 业规范，是医疗机构应该履行医疗服务合同的附随义务，是医务人员应 恪守的职业道德，亦是患者享有医疗服务知情权的法律规定。在本案患 者极不信任的特殊背景下，医院对患者就有了相对一般病人更加谨慎的 注意义务，这种注意义务根源于已经建立的医患双方的医疗服务合同关 系，根源于医疗职业规范和患者不懂医疗技术规范的弱势地位及患者的 知情权。耿集医院不仅应告诉患者需住院进一步观察、检查，还有义务 向患者释明住院观察的理由，消除患者的误解和敌对情绪。未尽告知释 明义务，即是对医疗义务的违反，即是医疗机构的过失，自然应承担相 应的赔偿责任。所以，法院认定耿集医院对原告有相对一般患者更加谨 慎的告知释明职责是与原告享有的知情权相适应的，是对医疗机构普遍 存在的大处方、大检查、大剂量给患者造成的额外负担的必要限制，具 有重要的实践意义。
所以，耿集医院对原告的告知释明方式还存 在着疏漏，与公众和医疗职业规范对医院的 要求还有一定的差距，即原告的延误治疗与 耿集医院的门诊诊疗行为有一定的因果关系， 对原告的损失应承担一定的赔偿责任，按 35％比例赔偿为宜。综上，贾汪区法院于 2007年12月19日作出一审判决：徐州市 贾汪区塔山镇耿集医院赔偿李志铁医疗费、 误工费等各项损失合计2042.91元。

医疗事故和案例分析
w 被告城阳医院却拒不承认自己治疗有错，他们辩称， 我院对原告病情诊断明确，治疗方法正确，处理及 时，不存在原告所诉情况，原告左大腿上段截肢是 因严重的原始损伤及特殊细菌感染造成的，与我院 医疗行为无关，不同意原告的诉讼请求。 法庭上，原告、被告各说各的理，互不相让。
医疗事故和案例分析
沈玉得诉称，我因被撞伤左腿，而到被告处治疗。由于被告的医务 人员严重不负责任，治疗措施不当，致使我左腿严重感染而被高位截肢， 故要求被告赔偿原告医疗费６６３２１．７８元，交通费２４００元， 住院伙食补助费１００８元，护理费１７０４０元，误工费３５３５ ５．８６６元，被抚养人生活费２８５３６元，残疾赔偿金６３３１２ 元，精神抚慰金３００００元，残疾辅助器具费２２４８９５元，营养 费１００００元，鉴定费７５００元，诉讼费２０００元，合计４８８ ３６８．６４元的４０％即１９５３４７．４５６元。
w 庭审焦点—— 医院治疗是否得当 医院的治疗过程是否得当？这无疑成了双方争议的焦点。由于双方
争议太大，沈玉得主动申请省、市医学会鉴定。 先经宿迁市医学会鉴定不属医疗事故，尔后，沈玉得又申请江苏省
医学会鉴定，经法院委托江苏省医学会鉴定，分析意见为：１．医方在 沈玉得的诊疗过程中，诊断明确，治疗方法基本正确。２．患者目前的 左大腿上段截肢与严重的原始损伤及特殊细菌感染有关，与医方的诊疗 行为无因果关系。３．医方在诊疗过程中，对临床表现所体现的严重细 菌感染认识不足，术后观察、处理不仔细，不及时。结论为不属医疗事 故。沈玉得伤经法医鉴定为五级伤残，需安装假肢。
医疗事故和案例分析
3、术前准备问题。
w 按照临床常规，肛周脓肿要在条件具备、脓肿内口又明确的 情况下，方能行根治术，而且术前要做好相应准备，院方在 这方面做得怎样呢？从院方提供的病历中，我们发现院方存 在术前准备不足和术前告知欺诈，一是术前检查不细，指检 或肛镜等基本检查未做，对脓肿和内口的定位模糊；二是肛 门手术是有菌手术，院方未进行有效的术前预防性抗感染， 且术后也未及时抗感染；三是术前告知具有欺骗性，从院方 病历中的肛肠手术知情同意书和麻醉知情同意书中可以发现， 院方术前告知患者所行手术为脓肿肛瘘切开引流术，麻醉方 式为椎管内麻醉，而院方实际给患实施了麻醉前给药﹢氯胺 酮静脉全身基础麻﹢骶管麻醉的复合麻醉，且未经患者同意， 擅自将手术扩大为一次性根治术。由此也可以看出，院方术 前告知有诱导病人手术之嫌疑，侵犯了患者的知情同意权和 手术方式自由选择权。纵所周知，氯胺酮有诱发癫痫的副作 用；而扩大为根治术，手术对组织的侵扰更大，术后感染和 细菌播散的机率更高、面更大，不能排除患者后来的脑部感 染和癫痫与扩大麻醉和扩大手术无关。

患病人群： 重点提高对60岁以上人群的风险警惕性。
防范建议-----2.抓病史质量的管理
病史-------极其重要的法律证据
第 九 条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
第 六 条: 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。
分析
本案中，医生的过失行为对患者的肉体伤害不是主要的， 通过一个简单的手术即可以使其恢复正常。但10年的折磨， 10 年的精神痛苦却几乎要毁掉她一生的幸福，难道这种 精神的严重伤害不算是严重的危害吗？因此，医疗事故中 的损害事实不仅限于人身伤害，还包括精神损害。
第五，过失行为和损害结果之间必须有直接因果关系.因 果关系可分为单因单果、多因单果、单因多果和多因多果。 在许多医疗事故中，由于患者病情的复杂性、体质的差异 性和医务人员的技术水平以及其他一些人为的原因，致使 事故的发生多属于多因单果。
法院 指定委托
法院 认定
法院 判决
司法 鉴定
鉴定内容:
1.待产期间及分娩过程中是否存在 过错;
2.脑瘫与医疗行为之间是否存在因 果关系。
司法鉴定结论具有科学性及客观性， 可以作为定案的依据
承担30%的民事责任。
防范建议-----3.充分重视告知义务
告知-----重要的法律义务
征得患者（家属）的同意或知晓：
分析
本案不属于医疗事故。因为该学生没有得到任何 部门的批准和认可，不属于医务人员。但由于是 因学生的过失导致了病人的死亡，根据《刑法》 的规定，该学生应承担刑事责任。而正是由于值 班医生的严重不负责任才导致了事故的发生。如 果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加 查对，这起严重的事故就不会发生了。

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• 关于第二个争议焦点，由于医疗使用的产品技术含量高，在受害人证明因果关 系时应当适用因果关系推定理论，即受害人只要证明使用了某产品后发生某种 损害，且这种缺陷产品有造成损害的可能，即可推定因果关系成立。原告骨折 虽与被告无关，但原告在被告处第二次住院时，被告为原告植入了金属接骨板， 原告证明了使用金属接骨板后发生了损害并致伤残七级，可以推定因果关系成 立。被告未能提供证据推翻该推定，因此，本院认定金属接骨板的缺陷与原告 的伤残之间存在因果关系。在产品质量诉讼中，因产品存在缺陷造成他人人身、 财产损害的，受害人可以向产品的生产者要求赔偿，也可以向产品的销售者要 求赔偿。产品销售者在无过错的情况下，仍有义务替代生产者先行承担赔偿责 任。一医院在对被告实施手术过程中，使用他人生产的医疗器械的行为，属于 销售行为，一医院作为销售者有义务替代生产者先行承担赔偿责任。 • 判决结果：1．被告成都市龙泉驿区第一人民医院在本判决生效后3日内赔偿原 告冯修全产品责任赔偿款（含医疗费、残疾赔偿金、误工费、被扶养人生活费、 鉴定费）62287.60元。2．被告成都市龙泉驿区第一人民医院在本判决生效后3 日内给付原告冯修全精神损害抚慰金3000元。3．驳回原告冯修全的其他诉讼 请求
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• 被告辩称被告并无过错，不应对原告的损害后果承担 侵权责任。被告为原告使用的金属接骨板是合格产品， 具备相应的合法手续，无质量问题，在植入前也对原 告进行了详尽的告知。一钢板作为一种骨科内固定器 械，出现断裂的原因有多种，除了钢板自身确实可能 存在的质量缺陷以外，通常还包括患者伤情过重、骨 折在长时间内不能愈合导致钢板应力疲劳、患者不当 地过早负重等，均可导致钢板断裂。原告未举证证明 被告为原告所安装的金属接骨板存在质量问题，希望 能对金属接骨板进行质量鉴定。况且，原告年龄偏大， 损伤时间较长，这些都是造成原告现在这种后果的原 因。请求驳回原告的诉讼主张。

医疗事故案例分析精
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左

56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿

2013年7月2日患者因“发现多囊肝多囊肾8年，伴上腹
部不适3年”入住该院，初步诊断：多囊肝多囊肾、高
血压病、糖尿病。7月10日行“肝囊肿、肾囊肿开窗去
顶术”。术后予抗感染、引流等处理。8月2日患者呕咖
啡色带血性液体两次，量约100ml，医方考虑肝硬化、
慢性肾功能衰竭、肝肾综合征、应激性溃疡、凝血功
• 本例患者术前存在肾功能不全，在该情形下行肝脏囊肿手术，增 大了手术难度，医方对手术适应症和禁忌症掌握不严，告知欠充 分；
• 手术方式选择不当，未告知患方可选择的手术方式（经皮穿刺或 腹腔镜手术），使患方失去选择的机会；
• 7月10日手术记录单手术名称为‘肝囊肿开窗去顶术’，根据7月11日 病程记录（内容为：患者昨日在全麻+连硬下行肝囊肿、肾囊肿开 窗去顶术）及鉴定会现场医方对鉴定专家提问的回答，医方行肾 囊肿手术未请泌尿外科会诊，未及时和家属进行沟通和告知。
• 综上所述，本例医方在对该患者诊疗过程中存在医疗过失，与患 者最终死亡存在因果关系，
医疗事故通报
存在问题
• 部分医护人员对术前检查、准备不充分； • 手术适应症和禁忌症掌握不严，手术方式选择
不当； • 处理措施不到位、不恰当，告知欠充分； • 术后病人观察不仔细； • 会诊不及时、处置不到位、制度不落实。
医疗事故通报
案例一（术后情况）
• 患者于当日急诊行剖腹探查术，术中行“胆囊切除术＋ 胆总管探查术+T管引流术”。术后送ICU，予抗感染、 补液、抑酶等治疗。转入ICU后，患者神志昏迷，经口 气管插管接呼吸机辅助通气，无自主呼吸，大量补液 后血压仍明显偏低，无尿，全身发绀。告知家属患者 病情极危重，预后极差，随时可能心脏骤停、死亡。5 月28日3∶25患者出现心率减慢，医方予胸外按压等抢 救，3∶50患者病情危重，家属放弃治疗患者自动出院。 5月31日胆汁培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌；病理报 告示慢性胆囊炎。出院当日患者死亡。患者死亡后其 家属对医院的诊治持有异议，发生医疗争议。