乳腺炎病历模板

急性乳腺炎病历范文病历。

姓名，张三性别，女年龄，30岁。

主诉，右乳房疼痛、红肿、发热3天。

现病史，患者3天前开始出现右乳房疼痛、红肿，伴有发热，无明显诱因。

疼痛性质为钝痛，程度逐渐加重，伴有乳房组织明显肿胀。

患者未进行任何自行治疗。

既往史，无乳腺相关疾病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史，月经规律，无婚育史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史，无乳腺相关疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身无黄染及皮肤瘀点。

体温38.5摄氏度，心率90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

右乳房皮肤明显红肿，局部温热，触之有明显疼痛。

右腋下淋巴结肿大明显。

辅助检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞占比85%；C反应蛋白，阳性；乳腺超声，右乳腺明显增厚，内部回声不均匀。

诊断，急性乳腺炎。

治疗方案，1. 抗生素治疗，头孢类抗生素联合氟喹诺酮类抗生素，静脉滴注，每日2次，持续7天。

2. 止痛镇痛，对疼痛症状给予非甾体抗炎药治疗，如布洛芬等。

3. 密切观察，密切观察病情变化，如有发热加重、红肿蔓延、乳腺脓肿形成等情况，及时调整治疗方案。

4. 术前准备，如病情不好转，需行乳腺脓肿引流术。

随访计划，患者出院后每周复查一次，直至症状消失，随访期间避免乳房受到挤压及外伤，避免性生活。

定期复查乳腺彩超，观察病情变化。

患者教育，1. 合理调整饮食，增加蛋白质摄入，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。

2. 注意休息，避免劳累，保持心情愉快。

3. 避免乳房受到挤压及外伤，避免性生活。

4. 定期复查乳腺彩超，及时就诊。

5. 如有不适症状加重，及时就诊。

医师签名，日期，XX年XX月XX日。

以上是一份典型的急性乳腺炎的病历范文。

急性乳腺炎是一种常见的乳腺疾病，多发于哺乳期妇女，但也有发生于非哺乳期妇女和男性的情况。

患者常出现乳房疼痛、红肿、发热等症状，严重者可形成乳腺脓肿。

及时的诊断和治疗对于患者的康复非常重要。

染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

专科检查神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。

辅助检查血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。

初步诊断：乳腺炎（左侧）主治医师：2017-10-14 18 :40 首次病程记录患者乔继萍，女，25岁，以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。

患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。

未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“急性乳腺炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。

入院查体：T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg。

发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。

乳腺炎病历书写范文乳腺炎病历姓名：XXX 性别：女年龄：35岁主诉：左乳房胀痛、红肿、乳头渗液2天，伴有发热。

现病史：患者2天前出现左乳房疼痛、胀痛、红肿，乳头渗液，并伴有发热症状。

患者否认乳房外伤和哺乳不当等原因。

既往史：无乳腺疾病史，无其他重要疾病史。

个人史：患者未婚，未生育，无饮食、生活习惯不良史。

家族史：无乳腺疾病家族史。

体格检查：一般情况：患者精神状态良好，体态适中，面色稍苍白。

皮肤黏膜：左乳房表面红肿，乳头有渗液，渗液为淡黄色液体，乳房皮肤温度升高，局部有触痛。

右乳房未见明显异常。

淋巴结：左腋下淋巴结有轻度肿大，质软，无压痛。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

心脏：心率80次/分，心律齐，无明显杂音。

腹部：腹部平坦，无压痛，无包块。

其他系统检查未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数9.5x10^9/L，中性粒细胞比例80%。

乳腺超声：左侧乳腺可见局部回声增强区，表面有鳞状剥脱。

乳腺穿刺：抽取淡黄色液体，涂片检查未见癌细胞。

诊断：乳腺炎（左侧）治疗计划：1. 建议患者局部冷敷，以缓解红肿症状。

2. 给予抗生素治疗，如口服阿莫西林或头孢菌素类药物，疗程7-10天。

3. 给予解热镇痛药物，如对乳汁无影响的布洛芬。

4. 指导患者继续哺乳，排空乳房，以促进乳腺通畅。

5. 定期复诊，观察病情变化，了解治疗效果。

随访计划：1. 复诊时间：1周后。

2. 随访内容：询问症状变化，观察病情进展，评估治疗效果。

3. 随访目的：及时调整治疗方案，提供必要的支持和指导。

治疗效果：经过治疗，患者症状明显缓解，乳房红肿症状消退，乳头渗液减少。

入院记录主诉：左侧乳房肿痛一周余现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。

未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。

即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。

无手术、外伤史；无输血及献血史。

预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 110/60mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。

腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

专科检查神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。