胆囊结石伴慢性胆囊炎的疾病查房

功能性健康形态 营养代谢形态：现患者食欲尚可。 健康感知－健康管理形态：因右上腹痛2月。 排泄形态：大小便无殊。 活动－运动形态：可较好下床活动。 认知－感知形态：对各项治疗有正确的认识。 睡眠－休息形态：睡眠良好。 自我感知－自我概念形态：对疾病有一定认识和自我保健意识。 角色－关系形态：家庭关系和睦，家人对其关心支持。 应对－应激耐受形态：能准确表达感受。 价值－信念形态：对疾病治疗有信心。 性与生殖：22岁结婚，配偶体健，育有1子1女，体健，家庭关系和睦。
病史汇报5
• 月经史：4～6天/28～30天/13岁/2012年6月30日。月经 周期规则,月经量中等，颜色正常；无血块、痛经。 • 婚育史：22岁结婚，配偶体健，育有1子1女，体健， 家庭关系和睦。 • 家族史：父亲已故多年，死因不详，母亲体健，有一 兄一妹，均体健，否认家族中二系三代遗传性及传染 性疾病史。
疾 病
查
房
胆囊结石伴慢性胆囊炎
分 类
• 胆固醇结石 • 胆色素结石 • 混合性结石
病 因
1 、胆汁成分改变 （1）胆固醇：胆固醇和磷脂形成的液泡正常配比 范围比例发生改变，液泡变大形成胆固醇结晶， 在一定条件下结聚为胆固醇结石的核心。 （2）混合胶粒：胆固醇、胆汁酸和卵磷脂三者组 成的混合胶粒。其三者的比值发生改变，如胆 汁酸分泌不足或胆固醇分泌过多，均会成为胆 固醇过饱和的致石性胆汁。
壁略厚，毛糙，胆囊内强回声（蛔虫性 结石首先考虑）。入院后完善相关检查，
择期行胆囊切除术。
病史汇报3
• 2012-07-24在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。 腹平软，切口敷料干洁。术后于一护，禁食、 抗感染、护胃等治疗。 • 7-25术后第一天，患者精神稍软，情绪稳定， 低半卧位，可下床活动，腹平软，切口敷料洁， 切口疼痛自评分1～2分，肠蠕动未恢复。 • 7-26术后第二天，患者精神好，情绪稳定，可 下床活动，腹平软，切口敷料洁，切口疼痛自 评分1～2分，肠蠕动恢复，予改半流质饮食， 现患者已进食米粥，无诉不适。
病史汇报4
• 既往史：既往体健；否认“高血压，糖尿病，冠心病” 等病史；否认肾脏疾病史；否认“肺结核、伤寒”等 传染性疾病；15年前及7年前有“剖宫产”病史，10年 前有“阑尾手术”史，4年前有“右手外伤手术”史， 遗留右手功能障碍；否认输血史；有青霉素过敏史， 表现为全身皮疹，否认其它食物与药物过敏史；预防 接种按当地计划进行。 • 个人史：出生于浙江路桥新桥，初中文化，个体户， 否认长期外地居留史，未到过疫区，否认冶游史，否 认烟酒等不良嗜好，否认放射性物质接触史，无不良 生活习惯。
（2）恶心、呕吐、食欲不振，大多在短时间内缓解。 如结石经胆囊管进入胆部管并刺激Oddi括约肌，胆总管 突然扩张时，病人可出现频繁剧烈的呕吐。 （3）发热，如胆囊积脓、坏死穿孔，常表现为畏寒、 发热。 （4）黄疸，约25%的病人出现，多为轻度黄染，不伴 有瘙痒。 （5）墨菲（Murphy)征阳性：检查者以左手掌平放于病 人右肋下部，以拇指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹 壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛而突然屏气为阳性。 （6）右上腹局部压痛和肌紧张，胆囊周围有炎性渗出 或脓肿形成时，压痛范围增大，在右上腹可扪到肿大的 胆囊或胆囊与大网膜粘连形成的炎性肿块。
4、提供相关知识
向患者及家属介绍胆石症和与腹腔镜手术相关的知识，
如疾病的发生、发展，手术的适应症、术前准备、手 术的基本过程，让患者了解相关知识，以便更好的配 合治疗和护理。
健康教育
1、告诉胆囊切除术后常有大便次数的增多， 数周数月后逐渐减少。由于胆管结石复 发率高，若出现腹痛、发热、黄疸等不 适时应及时来院复诊。 2、病人理解低脂饮食的意义并能够执行。 3、鼓励病人及家属树立战胜疾病的信心， 只要注意饮食、劳逸结合、情绪稳定， 病人完全可以正常生活和工作。
（3）胆石间质与胆石：将胆固醇和胆红素钙这 些松散的结晶或颗粒粘结凝聚起来，形成结石， 这种物质就是胆石间质。 （4）胆红素、金属元素与胆石：胆石中的钙含 量，胆固醇类结石平均为50.63%；胆色素类结石 平均为86.0%。胆色素结石中检出许多无机及有 机成分，包括重金属、蛋白质、钙、镁等磷酸盐、 碳酸盐及硫酸盐、脂肪酸的钙皂。
病史汇报1
• 患者，女性，38岁。因右上腹胀痛2月。 于12－07－23来院就诊，患者2月前无 明显诱因下出现右上腹胀痛，呈阵发性， 不剧，无畏寒发热，无恶心呕吐，无皮 肤眼白发黄。遂至台州市中西医结合医 院泽国院区就诊，查肝胆脾B超示“胆囊 壁略厚，毛糙，胆囊内强回声（蛔虫性 结石首先考虑）”。今为求进一步手术 治疗，拟“胆囊结石”收住入院。
2 、胆流力学因素 （1）胆流动力障碍：任何原因胆流驱动压减弱， 胆流动力障碍或其他综合因素，都会造成胆囊胆汗 瘀滞、感染和形成结石。 （2）胆汁粘度：胆石、胆汁的粘度高于正常，并 与糖蛋白、胆固醇、胆红素、卵磷脂和胆酸的多种 因素成正相关。当胆汁粘度增高，胆管阻力增加超 过胆囊最大收缩排空能力时，发生胆汁瘀滞。 （3）畸形：胆囊胆道的解剖或病理造成的畸形， 如胆囊间隔、胆囊折叠，胆囊管狭窄扭曲等，均可 造成胆汁淤滞。
病史汇报2
• 查体：T:37.0℃,P:60次/分,R:18次/分Bp:128/ 70mmHg, 神志清，皮肤巩膜无明显黄染，全身 浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无殊，腹 平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛， Murphys征（－），全腹未及包块，肝区叩痛 不明显，肠鸣音正常，四肢活动自如，双肾区 叩痛（-）。 辅助检查：肝胆脾B超：胆囊
（2）中毒性休克：在典型的三联征的基础上又出现 休克和精神症状，称之为雷诺（Reynold)五联征，已 成为急性梗阻性化脓性胆管炎（SOSC），亦称急性 重症胆管炎（ACST）。此症病情发展迅速，如不及 时抢救，可在短时期内迅速死亡。
诊断检查
1.B超检查
2.胆囊造影
3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）
新进展
新式内镜微创保胆取石术——借助高科技产品纤 维胆道镜、胆道硬镜、腹腔镜及其它相关设备，在肋 缘下行小切口（1.5～2cm）入腹，切开胆囊底在纤维 胆道镜或胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石，取净率 高，创伤小，效果好，恢复快，费用少，既保留胆囊， 又取出结石，消除了临床症状。更重要的是通过临床 随访证明此种技术降低了胆囊结石的复发率（仅2%～ 7%）。过程类似纤维胆道镜微创保胆取石术，不同的 是软、硬胆道镜联合应用，发明了胆囊粘膜保护、胆 囊粘膜固定、泥沙样结石吸取箱设备，创新了六大的 核心技术，术中B超检测，结石取净率100%。它是新 概念、高科技、新技术，安全、而且有效。只要方法 正确：可以将结石取的干干净净,可以将息肉取的干干 净净；可以发现并有效处理胆囊粘膜下结石；新式内 镜微创保胆取石术: 既不简单也不神秘，简单化和神秘 化都是错误的。 取石是手段，保胆是目的，充分地体 现了“以人为中心，以人的健康为中心”的医学理念。
护理诊断
（一）舒适的改变
与胆结石梗阻和急性炎症等引起疼痛有关。
（二）焦虑
与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关。
（三）潜在并发症：术后胆瘘、肺部并发症
（四）知识缺乏 与文化水平低有关。
护理措施
1、疼痛的护理 胆石症的疼痛多为绞痛难忍。故应调动病人积极的心理因素， 帮助病人减轻疼痛，如给予舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧 或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻。肌注解痉止痛药或针 刺止痛。 2、心理护理 多数病人对术前的各种检查和手术产生紧张恐惧，或有悲观 等不良心理，术前要针对病人思想情况，作细致地解释和安慰。 根据病人不同文化层次和疾病情况，说明疾病情况、手术的重要 性和必要性。或请已经进行同类手术的病人，以现身说法，讲明 手术和治疗经验，使病人消除顾虑。为病人创造舒适安静的环境， 室内温度与湿度合适，必要时夜间可适当给予镇静药物，以促进 睡眠。
3 、胆道系统感染 ：胆囊、胆道感染是形成结石的 重要原因。常见的感染原因是肠道寄生虫，除蛔虫 残骸或蛔虫卵容易形成胆石核心外，中华分支睾吸 虫、钩虫等均可引胆囊胆道感染、炎症反应和成石 因素的增加，促进胆石形成。
4、性激素 ：女性胆囊结发病率高于男性2~3倍，胆 固醇结石发病率为男性4倍。流行病学调查证明， 妊娠和雌性激素药物的应用，是发生胆囊结石的两 个危险因素。另外，孕酮使用平滑肌松驰，可引起 胆囊运动迟缓，导致胆汁淤滞。
3、并发症的观察及护理 （1）、术后早期胆瘘：术后早期胆瘘多因胆囊管结扎松脱、钛 夹滑脱或胆道损伤、T型管缝合不严密等所致。主要表现为术后 或次日发生胆汁性腹膜炎或从腹腔引流管中流出胆汁。需注意 的是有时已发生胆汁性腹膜炎，而腹腔引流管无胆汁流出，胆 汁积于膈下或腹腔形成脓肿。表现发热、腹痛和黄疸等。 （2）肺部并发症：术后肺部并发症常见的有肺不张和肺炎，多 见于老年或患慢性支气管炎以及长期吸烟的病人。手术后因切 口疼痛，病人不敢咳嗽，不能有效咳出痰液，痰液阻塞支气管 引起肺不张、肺炎，表现为病侧呼吸音减弱，呼吸急促。以及 发热和白细胞增多。术前练习深呼吸运动，治疗呼吸道疾病， 术后加强排痰，雾化吸入稀释痰液或协助排痰。
4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD） 5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP） 6.CT
治疗原则
胆石症多采用手术治疗，术式如下：①胆 囊造口术；②胆囊切除术；③胆总管探查、切 开取石和引流术；④肝叶切除、肝胆管空肠 Roux-en-Y吻合术；⑤腹腔镜胆囊切除术。 对于一些较小的胆囊、胆道结石，可采用 体外震波碎石，中西医结合的溶石、排石疗法 等。
（5）胃大部或全胃切除、迷走神经干切断术后，多 次妊娠、长期禁食，完全胃肠道外营养等均可使胆囊 排空迟缓，发生胆固醇类结石的机会明显增加。 （6）回肠疾病或肠大部切除病人和长期服用消胆胺 的病人可导致胆盐减少，胆固醇类结石发病率增加。
临床表现
1、胆囊结石及胆囊炎 ：单纯胆囊结石约有20%病 人终身无症状，故有“静止性结石”和“无症状胆囊 结石”之称。有的仅有轻微的消化道症状。当结石嵌 于胆囊颈部时则出现下列症状： （1）胆绞痛：右上腹阵发性绞痛，疼痛常向右肩背部 放射。这种胆绞痛可用解痉药、碱性药使之缓解，故 临床常被误诊为消化性溃疡。老年病人有时胆绞痛发 作可诱发心绞痛。