高血压病中医高血压指南

ARB
氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦
β 受体 阻滞剂 CCB
阿替洛尔
美托洛尔 氨氯地平
25-50
50 2.5
100
100-200 10 360 20 10
1
1-2 1 1 1-2 1
地尔硫卓缓释剂 120-180 尼群地平 苄氟噻嗪 10 5
噻嗪类 利尿剂
氯噻酮
氢氯噻嗪 吲达帕胺
12.5
12.5-50 1.25
高血压病中医 基础知识培训
济宁市中医院
王建明
2015.3.20
汇报内容
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一、2014 JNC8 指南交流
二、病因及辨证论治
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2014美国成人高血压指南 （JNC8）
姗姗来迟的JNC8
经过漫长的等待，《2014美国成人高血压管理 指南（JNC8）》于12月18日在《美国医学会杂志》 （JAMA）成功在线发布。 “千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”，距离 2003年JNC7发布已过去了十年，真可谓十年磨一 剑！ 新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医 生治疗高血压患者，推荐的起始治疗血压水平、 治疗目标以及治疗用药均有严格的证据支持。
有明显降压作用，其机制主 要是通过对抗肾上腺素，扩张血 管和抑制血管运动中枢。 适用于头痛、眩晕、目赤等 症，常用量10~15克。
杜仲
可以降压也可以降血 脂。可以与枸杞子等配 物使用，降压效果更好 。具有温补作用适用于 眩晕伴腰膝酸软肾虚病 人。
葛根
适用于高血压伴冠心病 及脑供血不足者。 用葛根 30-50克煎服，每 日早晚分服，对改善高血 压颈项强 、头晕头痛、耳 呜、肢麻有效。但降压幅 度不大。
洗脚敷药 晚上临睡前，用温水洗脚 泡脚，洗泡过程中可以揉按交心涌泉 穴，揉搓脚趾，洗后用药粉（牛膝30g， 吴茱萸5g，其为细末，分10次外用）， 醋调后用胶布外敷于涌泉穴。
高血压病预防重于治疗
著名维多利亚宣言中的健康四大基石：合理膳食、 适量运动、戒烟限酒、心理平衡。
合理膳食
戒烟限酒
Hale Waihona Puke Baidu
适量运动
心理平衡
12.5-25
25-100* 9 1.25-2.5
1
1-2 1
JNC8推荐管理流程图
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降压治疗方案的调整策略表
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策 略
描述
细节
◎如果服用第1种药物的初始剂 量未达标，应逐渐滴定到最大剂 先选用一种药物治疗， 量以达到目标血压；◎如果加至 逐渐增加至最大剂量， A 推荐的最大剂量血压仍未达标， 若血压仍不能达标则加 则添加第2种药物（噻嗪类利尿 用第二种药物； 剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴 ◎如果使用两种药 定至最大剂量以达到目标血压； 物血压仍未达标， 则选用第三种药物 ◎先选用一种药物治疗，在增加 （噻嗪类利尿剂/ 先选用一种药物治疗， 至最大剂量之前加用第二种药物， CB/ CEI/ RB），避 B 在增加至最大剂量之前 将两种药物逐渐滴定至推荐的最 免ACEI和ARB联合使 加用第二种药物； 大剂量以达到目标血压； 用。将第3种降压药 ◎起始治疗时即采用2种药物联 物逐渐滴定至最大 合，可以是自由处方联合或者单 剂量以达到目标血 起始治疗时即采用2种 片固定剂量复方制剂◎部分委员 压。 药物联合，可以是自由 会成员推荐，若基线收缩压＞ C 处方联合或者单片固定 160mmHg或舒张压＞100mmHg，或 剂量复方制剂 患者血压超过目标血压 20/10mmHg，可直接启动两种药 13
（二）阴虚阳亢证
舌：舌红少苔。
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（二）阴虚阳亢证
• 治法：滋阴清热
• 方剂：杞菊地黄汤合天麻钩藤饮
• 阴虚较重，内热也较重，主要表现为口干明显 、大便秘结、喝水多，加知母、黄柏，肾阴虚则 心阴虚，心火旺、心烦失眠,加黄连、酸枣仁、夜 交藤都行。
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（三.1）痰湿中阻型
此型常见于肥胖、血糖高、血脂高的高血 压病人病人的表现也是头晕，但与前两者不 同是一种头被蒙起来的昏沉沉的感受，还有 胸脘痞满，胸口像有东西塞住、胃口不好、 甚至恶心浑身困倦、舌体比较胖、且有齿印 、舌苔腻脉弦滑。 治法：既有平肝健脾，又要化痰去浊。 方剂：半夏白术天麻汤 若胃口很不好，可以加些砂仁、厚朴、炒 麦芽、鸡内金，若还夹杂一些热象可以加黄 连、瓜蒌、菊花、夏枯草。
（一）肝火亢盛证
• 治则：平肝潜阳、清火息风 • 方剂：调肝降压方或天麻钩藤饮 调肝降压清凉疏，柴佛丹栀菊香附， 芩芍钩藤与夏枯，牡蛎用生先煎服。
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（二）阴虚阳亢
症状： 主症：头部胀痛、腰膝痠软 腰酸痛--肾虚 次症：五心烦热---五心，手脚加心口窝 心悸---心慌 失眠，耳鸣，健忘。 此型以虚为主，表现为腰膝酸软、头晕、耳鸣 、眼睛干涩、口咽干燥，因有内热。
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（四）肾气亏虚证
症状：（鉴别阴虚阳亢） 主症：腰脊痠痛(外伤性除外)， 胫痠膝软或足跟痛。 次症： 耳鸣耳聋--常见耳鸣，按压减轻 心悸气短--气短 发脱或齿摇--牙发不固 下元不固--夜尿频，尿后有余沥 或失禁，遇冷加重 舌脉：舌淡苔白。
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（四）肾气亏虚证
治则：平补肾气，调和血脉。 方剂：补肾和脉方加减。左归丸 补肾和脉性用平，黄芪黄精与寄生， 灵脾女贞怀杜仲，归芎天麻泽地龙。
（三.2）瘀血阻络型
主要表现为眩晕，头痛，痛为刺痛、痛处固定，还 有四肢发麻、口舌青紫、舌暗或有紫色，脉细涩，或有 早搏。 治法：活血化瘀 通窍 方剂：通窍活血汤
（三）痰瘀互结证
• 治则：祛痰化浊、活血通络。 • 方剂： • 半夏白术麻汤合通窍活血汤加减。
• • • • 半夏白术天麻汤，苓草橘红枣生姜， 眩晕头痛风痰盛，痰化风熄复正常。 通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜， 川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。
推荐八
中等推荐——B级
推荐九
降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍 未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用另一种药物。 如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用 专家意见——E级 第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用 ACEI 和 ARB 。如 7
基于证据的降压药物剂量表
中医治疗高血压的优势
改善症状效果十分明显，能有效提高患者的 生活质量。 降压作用缓和，稳定血压效果好，对早期老 年轻度高血压或配合西药治疗较重的高血压，均 可防止和缓和血压较大的波动。 中药副作用少，且能减轻或消除西药的副作 用。 一句话：增效减毒！！！
上医医未病之病
中医医欲病之病 下医医已病之病
中医对病因的认识
□饮食不节
肥是指油腻的东西，甘是 指甜的东西，特别是老年人 要少吃，中医学认为：肥者 令人内热，热郁化火，甘者 令人中满，难以消化，就会 造成动脉硬化，血压升高。 另外少吃盐，少饮酒。
中医对病因的认识 □过度的劳和逸
过度的劳和逸，都会引起 血压的改变，中医认为，劳 力过多，耗伤元气，经脉有 所失养，老年人尤其要避免 劳神过度，劳神过度就会伤 阴，阴一虚，肝阳上亢就来 了。安逸过多也不行，中医 说“久卧伤气，久坐伤肉， 越是不动，气血就越不流畅 ，导致脾胃功能异常，痰湿 内生。
高血压，属中医学“眩晕” 、“头痛”范畴。经临床实践， 中医辨证，常见的证型有阴虚阳 亢、肝火亢盛、痰瘀互结、肾气 亏虚四种证型。
。
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（一）肝火亢盛
肝火亢盛最多见病人面红火气大——阳热证。 伴有：头晕、头痛，急躁易努、失明多梦、口苦 、肢体麻木、舌质红，脉弦。
（一）肝火亢盛证
舌：舌红苔黄。
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谢谢!
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JNC8推荐意见表
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推荐
内容
推荐等级
推荐一
推荐二
推荐三
推荐四
推荐五
推荐六
推荐七
在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒 强烈推荐——A级 张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP <150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。 在<60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗， 30～59岁，强烈推荐——A级 18~29岁，专家意见——E级 将血压降至DBP<90mmHg的目标值。 在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗， 专家意见——E级 将血压降至SBP<140mmHg的目标值。 在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或 DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和 专家意见——E级 DBP<90mmHg的目标值。 在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时 起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目 专家意见——E级 标值。 对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治 疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转 中等推荐——B级 换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。 一般黑人：中等推荐——B级； 对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪 黑人糖尿病患者：轻度推荐— 类利尿剂或CCB。 —C 级 在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括 ACEI或ARB，以改善肾脏预后。
•
二、病因及辨证论治
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中医对病因的认识
□情志失调
情志指喜怒忧思悲等情中情志的变化，长久 持续的情志刺激可以是人体的气机紊乱，脏腑 的阴阳失衡，气血失调导致高血压发病。 大怒—伤肝—血随气升—引起血压升高— 头痛、头晕甚至中风卒到 忧—为一些事不开心会闷出病来 内经说：恬淡虚无，真气从之，精神内守， 病安何来。老年人平时就要保持心情愉悦。
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JNC8的意义
指南制定组确定了高血压管理中三个最重要、关注度最高的问题。 1、何时开始降压治疗？ 专家组进一步明确了需要开始治疗的血压水平。指南推荐，60岁以上老年人，血 压达到150/90mmHg即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新 指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由JNC7定义的高血压水平 （≥140/90 mm Hg ）仍然有效。 2、血压治疗目标值是多少？ 新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压 治疗目标值应为 150/90mmHg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一 年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高 血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血 压治疗目标应低于140/90mmHg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高 血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普 通高血压人群一致。 3、高血压治疗起始用药如何选？ 指南推荐：对于不是黑人的高血压群体，起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、 钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体，推荐的起始用药为钙通 道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者， 治疗起始应该使用ACER类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。
玉米须
其降压主要是扩张未梢血 管及对抗肾上腺升压效应有 关。玉米须还有利尿及消除 高血压蛋白尿的作用。
每日用玉米须30克煎服当 茶饮，3个月左右生效，且 降压疗效巩固。
□绿茶：绿茶是茶里最好的茶，里面含有茶多酚， 茶多酚能发挥很强的抗氧化作用，另一个好处是 调节情绪。 □菊花茶：杭白菊每次3克左右泡茶饮用，每日3 次。可用菊花加银花同煎代茶饮用，有平肝明目 ，清热解毒的特效。对高血压、动脉硬化患者效 果显著。
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药物类别
药物名称
卡托普利
初始每日剂量 （mg）
50 5 10
RCT中的目标 每日服药次数 剂量（mg）
150-200 20 40 2 1-2 1
ACEI
依那普利 赖诺普利
依普罗沙坦
坎地沙坦
400
4 50 40-80 75
600-800
12-32 100 160-320 300
1-2
1 1 1 1
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决明子
性凉、味苦甘。 其降压作用是通过迷走 神经而产生的。有降低胆 固醇提升高密度脂蛋白的 作用。多用于高血压、高 血脂和便秘等症。
钩藤
具有平肝熄风、镇静的功效 不但有降压作用且可缓解高血 压头痛，头晕，耳鸣，心悸等症 状。 适用于头目胀痛，眩晕，面赤 ，烦躁的病人，常用量10~15克
野菊花