血站实验室质量控制
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1 血站实验室质量控制
广州血液中心质量控制科 曾四海
第一部分 基本概念
一、血站实验室质量控制的意义
从1949年美国College of American Pathologists（简称CAP）首先开始研究临床实验室室内质量控制（简称质控）问题，美国学者Levery和Jenning于1950年发表第一篇关于使用质控图的实验室室内质控，临床检验实验室的室内质控工作正式拉序幕。
到70年代，实验室质量控制进入一个新的阶段--全面质量管理，推行Good
Laboratory Parctice（简称GLP）。进入80年代末期，产生了GLP的统一标准，进入“认证实验室”管理阶段。
全面质量管理的宗旨在于预防差错的产生。在全面质量管理体系中，实验室内质量控制（以下简称室内质控）是一个重要的环节。建立室内质控系统，包括开展质控前应进行的准备工作，质控方法的设计，开展室内质控的具体操作方法及质控数据的管理等。
室内质量控制控制着自吸取样本至获得测定结果并对结果进行分析的整个测定过程，是保证高质量操作的必要措施。室内质控是由实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可发出的过程。室内质控的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。
二、相关术语
1．质量控制（质控）：为达到质量要求所采取的作业技术和活动。
（1）质量控制包括作业技术和活动，其目的在于监视过程，并排除质量环中所有阶段中导致不满意的原因，以取得经济效益。
（2）质量控制和质量保证的某些活动是相互联系的（GB/T 6583-1994）。
2．室内质控：实验室内为达到质量要求的操作技术和活动。 2 （1）在血站实验室，室内质控的目的在于监测检验过程，评价检验结果是否可靠，以及排除质量环节中所有阶段中导致不满意的的原因。
（2）广义上室内质控适用于得出检验结果所有步骤的活动，按照血站的工作模式，包括从标本收集、处理、保存、检测直至报告测定结果。
3．室间质量评价：由第三方机构采用一系列的办法连续地、客观地评价各实验室的试验结果，并发现实验室本身不易发现的不准确性，了解各实验室之间结果的差异，帮助其校正，使其结果在具有可比性。这种评价是一种回顾性评价，旨在建立实验室间结果的可比性。
4．校准物/校准品：准备用于建立一个或多个定量值的物质。
5．控制限：确定质控品测定的允许范围的上、下限，通常以标准差的倍数表示。
6．质控规则：从质控品的测定数据分析该批测定操作是否合格的判断标准。用符号AL表示, 其中A是超过控制限（L）的质控测定值的个数，L是控制限。
如12s控制规则,其中A=1为一个控制测定值,L为2s,当一个控制测定值超过X±2s时,即判断为失控。
控制方法的核心就是由检出随机误差和系统误差的控制规则组成。
7．在控：质控结果在控制限之内。
8．失控：质控结果在控制限之外。
第二部分 室内质控
三、开展室内质控前的准备工作
1．培训实验室工作人员
在开展质控工作前，每个实验室工作人员都应对质控的重要性、基础知识、一般方法有较充分的了解，并在质控的实际过程中不断进行提高。
2．建立标准操作规程
实施质控需要有一套完整的标准操作规程文件（SOP）做保障。例如仪器的使用、维护操作规程，试剂、质控品、校准品等的使用操作规程等。
广州血液中心检验科相关SOP：《室内质量控制标准操作规程》（GZBC/SOP
JY-31/00）。 3 3．仪器的检定与校准
实验室所用仪器需要定期校准、检定。包括由法定计量部门强制检定或使用标准品校准。（有专题讲座）
4．质控品的选择
质控品专门用于质量控制目的的标本或溶液。有冻干质控品、液体质控品和混合血清等；有定值质控品和非定值质控品。理想的质控品至少应具备以下一些特性：
（1）人血清基质，分布均匀；（减少基质效应）
（2）无传染性；
（3）添加剂和调制物的数量少；（减少外来干扰）
（4）瓶间变异小；
（5）冻干品其复溶后稳定，2～8℃时不少于24小时，-20℃时不少于20天；
（6）到达实验室后的有效期应在1年以上。
5．质控品的正确使用与保存
在使用和保管质控品时应注意以下几个方面：
（1）严格按质控品说明书保存、使用，不超过保质期；
（2）冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量及容量；
（3）冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇；
（4）质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。
四、室内质控的实际操作
1．设定靶值
在开始室内质控时，首先要设定质控品的靶值。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值只能做为确定靶值的参考。
（1）暂定靶值的设定
为了确定靶值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据至少20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值。
以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数做为下一个月质控图的靶值。 4 重复上述操作过程，连续三至五个月。
（2）常用靶值的设立
以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整靶值。
2．设定控制限
对新批号质控品应确定控制限，控制限通常以标准差倍数表示。
（1）暂定标准差的设定
为了确定标准差，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据至少20次质控测定结果，计算出标准差，并作为暂定标准差。
以此暂定标准差作为下一个月室内质控图的标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20次质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的标准差作为下一个月质控图的标准差。
重复上述操作过程，连续三至五个月。
（2）常用标准差的设定
以最初20次质控测定结果和三至五个月在控质控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内质控图的标准差。
（3）控制限的设定
控制限通常是以标准差的倍数表示。（2s或3s）
3．“即刻法”质控（ Grubbs氏法）
因为标本量的关系，某些血站不是每天开展检测，试剂盒用量小，再加上ELISA试剂盒效期短(一般仅为半年)，因而有的实验室同一批号试剂测不到20次，用上述方法计算获得平均数和标准差有很大的难度。采用Crubbs氏法，只需连续测定3次，即可对第3次检验结果进行检验和控制。
具体计算方法如下：
（1） 计算出测定结果（至少3次）的平均值（x）和标准差（s）。
（2） 计算SI上限值和SI下限值：
SI上限 = （x 最大值 - x ）/s
SI下限 = （ x - x最小值 ） / s 5 （3） 查表1，将SI上限 和 SI下限 与SI值表中的数值进行比较。
表1 SI值表
N n3s n2s n n3s n2s
3 1.15 1.15 12 2.55 2.29
4 1.49 1.46 13 2.61 2.33
5 1.75 1.67 14 2.66 2.37
6 1.94 1.82 15 2.70 2.41
7 2.10 1.94 16 2.75 2.44
8 2.22 2.03 17 2.79 2.47
9 2.32 2.11 18 2.82 2.50
10 2.41 2.18 19 2.85 2.53
11 2.48 2.23 20 2.88 2.56
①当SI上限和SI下限 值＜n2s 时，表示处于控制范围之内，可以继续进行测定，并重复以上计算；
②当SI上限 和 SI下限 有一值处于n2s 和 n3s 值之间时，说明该值在2s – 3s范围，处于“警告”状态；
③当SI上限 和 SI下限有一值 ＝n3s 时，说明该值已在3s范围之外，属“失控”。
数字处于“警告”和“失控”状态应舍去，重新测定该项质控品和病人样本。舍去的只是失控的这次数值，其它次测定值仍可继续使用。
当检测的数字超过20次以后，可转入使用常规的质控方法进行质控。
4．更换质控品
拟更换新批号的质控品时，应在"旧"批号质控品使用结束前与"旧"批号质控品一起测定，重复4.1和4.2的过程，设立新的靶值和控制限。
5．绘制质控图及记录质控结果
根据质控品的靶值和控制限绘制Levey-Jennings控制图（单一浓度水平）。将原始质控结果记录在质控图表上。同时保留打印的原始质控记录。
6．质控方法（规则）的应用
将设计的质控规则应用于质控数据，判断每一分析批是在控还是失控。
6 表2 常用质控规则（：平均数，s：标准差）
规则 意 义
12s 指一个质控结果超过±2s,提示警告。
13s 指一个质控结果超过±3s,提示存在随机误差。
R4s 指同批两个质控结果之差超过4s,即一个结果超过+2s,另一个质控结果超过-2s,提示存在随机误差。
22s 指两个连续质控结果同时超过+2s或-2s,提示存在系统误差。
41s 指一个质控品连续4次测定结果超过+1s或-1s,或两个质控品连续2次测定结果超过+1s或-1s,提示存在系统误差。
6 指6个连续的质控结果在平均数一侧，提示存在系统误差。
五、失控情况处理及原因分析
1．失控情况处理
操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控报告单，上交科室主管做出是否发出与测定质控品相关的检验批报告的决定。
2．失控原因分析
失控信号的出现受多种因素的影响，这些因素包括操作上的失误、试剂、校准物、质控品的失效，仪器维护不良以及采用的质控规则、控制限范围、一次测定的质控标本数等等。
当得到失控信号时，可以采用如下步骤去寻找原因：
（1）立即重测定同一质控品。此步是主要是用以查明人为误差，每一步都认真仔细得操作，以查明质控的原因；另外，这一步还可以查出偶然误差，如是偶然误差，则重测的结果应在允许范围内（在控）。如果重测结果仍不在允许范围，则可以进行下一步操作。
（2）新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开的质控血清结果正常，那么原来那瓶质控血清可能过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果结果仍不在允许范围，则进行下一步。
