中医体质辨识表及对应症状

个人基本信息

尊敬的客户：

感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估，请您认真阅读下列

提示：

1 .请真实、准确地填写本表格。

2 .请用黑色或蓝色签字笔填写，或在口内打“J”。

3 .我们将对您的个人资料严格保密。

基本情况

姓 名： 性别：口男 □女

年 龄： 血压： / mmHg

身 高： 体重：

体重指数:

联系电话:

日常饮酒量：口不饮酒 口少量 口中量 口大量

是否每天吸烟＞1支：口是口否

连续吸烟三1年：口是口否

职业类型：口脑力劳动为主口体力劳动为主□其他（无职业者、退休）

平均每天睡眠时间：口7小时以下口7-8小时口8小时以上

平均每天户外运动时间：口0.5小时以下口0.5-1小时口1小时以上 家族病史

□ 高血压

口冠心病

口肥胖症

口糖尿病

□ 肝脏疾病（脂肪肝、

口高脂血症 口脑卒中 口肿瘤

□精神病 口胃和十二指肠溃疡

口骨质疏松症 口遗传性、先天性疾病

口支气管哮喘 口慢性阻塞性肺疾病

乙型肝炎、肝硬化等）口结核

口过敏性疾病

口癫痫 □其他:

个人病史

□高血压 口脑卒中 □肿瘤

口冠心病 口精神病 口胃和十二指肠溃疡

口肥胖症 口骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病

口糖尿病 口支气管哮喘 口慢性阻塞性肺疾病

□肝脏疾病（脂肪肝、 乙型肝炎、肝硬化等） 口结核

口高脂血症 口过敏性疾病

□痛风 口癫痫

□其他: ____________________________________

药物过敏史

口青霉素 口磺胺 口链霉素 □其他: 中医体质分类与判定表

平和型体质（A）原始分 转化分=（原始分/32）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常

您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您容易疲乏吗* 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □

您说话的声音柔弱无力吗* 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □

您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗* 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □

您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □

您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗* 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □

您容易忘事（健忘）吗* 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □

判定的结果 是口 基本是口 否口

气虚型体质（B）原始分 转化分=（原始分/32）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题 没有或

根本不 很少或

有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常

您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您容易疲乏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您容易心慌吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您容易头晕或站起来眩晕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您比一般人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您喜欢安静，懒得说话吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您的说话声音低若无力吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您的活动量稍大就容易出虚汗吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

判定的结果 是口 基本是口 否口

阳虚型体质（C）原始分 转化分=（原始分/28）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题 没有或

根本不 很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或

非常

您手脚发凉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您的胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您吃喝凉东西感到不舒服或怕吃喝凉东西吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您比别人容易患感冒吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您受凉或者吃喝凉东西后，容易拉肚子（腹泻）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

判定的结果 是口 基本是口 否口

阴虚型体质（D）原始分 转化分=（原始分/32）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或

非常

您感到手心脚心发热吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

, 您感觉身体、脸上发热吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您的皮肤或者口唇干吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您的口唇颜色比一般人红吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您容易便秘或者大便干燥吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您面部两颧潮红或者偏红吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您的眼睛感到干涩吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您感到口干咽燥，总想喝水吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

判定的结果 是口 基本是口 否口

痰湿型体质（E）原始分 转化分=（原始分/32）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题 没有或 根本不 很少或

有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或

非常

您感到胸闷或者腹部胀满吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您感到身体沉重不轻松或不爽快吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您的腹部肥满松软吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您有额头部油脂分泌过多的显现吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您上眼脸比别人肿（或者有轻微隆起现象）

吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您嘴里有黏黏的感觉嘛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您平视痰多，特别是咽喉部总感到有痰的感

觉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

判定的结果 是口 基本是口 否口

湿热型体质（F）原始分

才 专化分=（原始分/28）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题 没有或

根本不 很少或

有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或

非常

您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您容易生座疮或疮疖吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您感到口苦或者口里有异味吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答） 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答） 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

判定的结果 是口 基本是口 否口

血瘀型体质（G）原始分 转化分=（原始分/28）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题 没有或

根本不 很少或

有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或

非常

您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出

血）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您两颧部有细微红丝吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您身体上有那里疼痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您的面色晦暗或容易出现褐斑吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您容易有黑眼圈吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

. 您口唇颜色偏黯吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 您容易忘事吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

判定的结果

是口 基本是口 否口

气郁型体质（H）原始分 转化分=（原始分/28）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题 没有或

根本不 很少或 有一点 有时或 有些 经常或 相当 总是或 非常

您感觉到闷闷不乐，情绪低沉吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您容易精神紧张、焦虑不安吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您多愁善感、感情脆弱吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您容易感到害怕或者受到惊吓吗a 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您胁肋部或乳房胀痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您无缘无故叹气吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

判定的结果 是口 基本是口 否口

特禀型体质（I）原始分 转化分=（原始分/28）X100

根据『年的体验和感，觉回答一下问题 没有或

根本不 很少或 有一点 有时或

有些 经常或 相当 总是或

非常

您没有感冒时也会打喷嚏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □

判定的结果 是口 基本是口 否口

体质类型 条件 判定结果

平和体质 转化分三60分 是

其它8种体质转化分均＜30分

转化分三60分 基本是

其它8种体质转化分均＜40分

不满足上述条件者 否

偏颇体质 转化分三40分 是

转化分30分〜39分 倾向是

转化分＜30分 否

您的体质是：

注：原始分=各个条目的分会相加。转化分数=[（原始分一条目数）/ （条目数乂4） ] X100