药物临床试验立项申请表

药物临床试验运行管理制度与工作流程Ⅰ。

概念:药物临床试验是指任何在人体（病人或健康受试者）进行的药物的系统性研究，以证实或发现试验药物的临床、药理和/或其他药效学方面的作用、不良反应和/或吸收、分布、代谢及排泄，目的是确定试验药物的安全性和有效性。

Ⅱ.管理部门：药物临床试验机构（以下简称“机构"）对我院药物临床试验实行管理。

Ⅲ。

工作程序：1.立项准备1.1.申办者/CRO（合同研究者组织)联系机构办、意向科室共同确定主要研究者。

CRA提交“药物临床试验立项申请表”（附件1），并按照“药物临床试验报送资料目录”（附件2）准备临床试验相关完整材料一份,交机构办公室。

1.2.PI提出研究小组成员，填写“主要研究者履历”（附件3）“项目研究团队成员表”（附件4），由CRA连同试验资料一起递交机构办公室.研究小组人员的资质必须符合以下要求:➢研究团队成员必须经GCP培训并获取证书;➢主要研究者组建研究团队，包括：①临床医师;②病区护士；③研究护士；④药物管理人员；⑤药物代谢研究人员（如需要）；⑥其他相关科室人员（如需要)1.3.一页均为文件目录，每项文件中间用带数字标识的隔页纸分隔。

请按文件目录所列文件顺序排列各项文件，文件夹中不包括的文件无需列入目录。

文件多的项目请准备多个“机构文件夹”，编号“①,②，③……”.2.受理立项机构对送审材料及研究小组成员资质进行审核，决定是否同意立项。

若同意,则向伦理委员会发出“临床试验审批受理通知”(附件5)。

3.伦理审核3.1.申请者持“临床试验审批受理通知"（附件5）按照伦理委员会要求准备材料，将申报材料交伦理委员会进行伦理评审。

3.2.评审结束后，将“伦理委员会接受临床试验回执”(附件5）和“伦理委员会审批件"原件交回机构办公室。

若按伦理委员会要求所提交项目资料有所修订,要将已修订的项目资料补交到机构办公室备案。

4.签订协议4.1.临床试验协议样本先由研究团队审核确认后再交机构办公室复审,协议终版以主要研究者、机构办公室及申办者三方达成一致为准.经申办者签字盖章的临床试验协议终版一式两份（或两份以上），先由主要研究者签字后交机构办公室加盖机构公章。

临床实验方案申请表申请人姓名：_____________________申请日期：_____________________一、研究方案概述研究题目：研究目的：研究设计类型：研究受试者人数估计：研究地点：研究周期：研究经费预算：二、研究背景与目的请简要描述研究的背景，并明确研究的目的。

三、研究设计与方法1. 研究类型请标明该实验属于哪种类型的研究（例如前瞻性队列研究、随机对照试验等），并说明为什么选择此种研究设计。

2. 研究受试者请描述研究计划中受试者的招募标准，并说明研究受试者的数量及受试者的来源。

3. 干预措施请详细描述研究计划中的干预措施，包括药物、手术、治疗等。

4. 观测指标请列出研究计划中的主要观测指标，并解释为什么选择这些指标。

5. 数据收集和处理请描述数据的收集方式和数据处理的方法，并解释为什么选择这些方法。

6. 伦理准备是否已获得相关伦理委员会的批准？若已获得，请提供伦理委员会的批准文件的编号和日期。

7. 预期结果请简要描述你预期的研究结果，以及对该领域的贡献。

四、研究计划及预算请详细描述研究计划的时间表和研究经费的预算。

请列出每个时间节点的主要工作内容与预计完成时间，以及各项经费的具体用途。

五、团队成员及分工请列出参与研究计划的研究人员姓名和职称，并说明每位成员的具体分工。

六、科研保密及知识产权保护声明请就科研保密和知识产权保护方面做出明确的声明，确保研究成果的合法性和权益保护。

七、参考文献请列出参考文献，确保研究计划的科学性和可靠性。

以上为临床实验方案申请表的内容，申请人请按照表格要求填写相关信息，并提交至相关部门审核。

祝您申请成功，研究顺利！。

体外诊断试剂临床试验立项审核表一、项目背景和研究的重要性体外诊断试剂是指用于诊断疾病的试剂，通过对人体样本（如血液、尿液等）进行检测分析，可以帮助医生确定患者的病情，选择合适的治疗方案。

体外诊断试剂在临床中发挥着重要的作用，不仅可以提供准确、快速的诊断结果，还可以监测疾病的进展及治疗效果。

随着医疗技术的不断进步，体外诊断试剂的种类不断增多，技术水平也不断提高。

然而，仍有许多疾病无法得到有效的诊断，或者诊断结果存在一定的误差。

因此，需要开展临床试验，验证新型体外诊断试剂的准确性和可靠性，进一步提高诊断水平，为患者提供更好的医疗服务。

二、研究目的和内容本次临床试验的目的是评估新型体外诊断试剂在特定疾病诊断中的准确性和可靠性。

具体研究内容如下：1.选择特定的疾病作为研究对象，建立临床试验的研究组和对照组；2.收集研究对象的样本，并进行初步筛查；3.通过新型体外诊断试剂进行检测，对研究对象和对照组的样本进行比较分析；4.统计分析试验结果，评估新型体外诊断试剂的准确性和可靠性。

三、研究方法和方案1.参与者招募和分组本次临床试验将招募200名疾病患者作为研究对象，并在同等条件下招募200名健康人作为对照组。

研究对象和对照组将进行随机分组，确保两组之间的比较结果具有可靠性和可比性。

2.样本采集和初步筛查为确保研究结果的准确性，需要对参与者的样本进行采集和初步筛查。

首先，将参与者的基本信息录入数据库，并进行初步筛查，排除不符合研究要求的参与者。

3.试剂检测和数据分析通过新型体外诊断试剂对参与者的样本进行检测分析，获取相关的检测数据。

随后，对试验结果进行数据整理和统计分析，计算准确性和可靠性指标。

4.伦理申请和法律合规在进行临床试验前，需要向相关伦理委员会递交研究方案及相关文件，并获得其批准。

同时，要确保临床试验实施过程符合相关法律法规，保护参与者的权益和安全。

四、研究计划和预期成果本次临床试验计划为期一年，预计将于试验结束后的两个月内完成结果分析和总结。

药品临床实验室申请尊敬的药品临床实验室管理部门：我代表[公司/机构名称]，现向贵实验室提交申请，希望能获得批准，在贵实验室进行药品临床实验。

本申请中，我将详细介绍我们所需的实验要求、资质及相关信息，以便贵实验室全面了解我们的需求，并作出明智的决策。

1. 实验项目概述我们计划进行一项新药品的临床实验研究。

该药品经过长期的研发与优化，已通过了动物实验的初步验证，并获得了合法的药品生产批准。

为了进一步评估该药物在人体内的疗效、副作用以及安全性，我们希望能在贵实验室进行相关的临床实验。

2. 实验目的我们的实验目的主要包括以下几个方面：- 评估药物在人体内的疗效和安全性；- 检测药物在不同剂量下的药代动力学特性；- 观察药物在患者群体中的副作用及耐受性。

3. 实验计划为了保证实验的准确性和可靠性，我们将严格按照以下步骤进行：3.1 选取合适的受试者我们将根据药物的适应症及临床试验设计要求，选择符合条件的受试者。

我们将遵循伦理委员会的要求，确保受试者的知情同意并尊重其个人权益。

3.2 药物给药及监测根据实验设计，对受试者进行药物的给药及剂量调整，并密切监测受试者的体征、生理指标及药物血药浓度等。

我们将严格遵守良好临床实验规范（Good Clinical Practice, GCP），确保实验数据的准确性和完整性。

3.3 数据收集与分析我们将收集并记录受试者的相关数据，包括临床数据、实验结果及副作用等，并进行统计分析，得出科学准确的结论。

4. 实验安全与伦理保障为保护受试者的权益和安全，我们将严格遵守《药物临床实验质量管理规范》和相关法律法规的要求，确保实验过程的安全性和规范性。

同时，我们承诺将依法保护受试者个人隐私及研究数据的机密性，任何使用与公开数据将经过受试者知情同意并遵循伦理审查程序。

5. 资质与要求[公司/机构名称]具备以下资质和条件：- 优秀的科研团队和专业技术人员；- 充足的经费支持和实验设备设施；- 严格的质量控制管理体系和流程。

药物临床试验初始审查申请表一、研究信息药物临床试验分期口1期口11期口11I期□IV期口生物等效性试验口临床验证□其他： __________________方案设计类型口实验性研究口观察性研究：口回顾性分析口前瞻性研究□其他： __________________研究信息数据与安全监察委员会：口无，口有多中心临床试验：口否，□是τ口国际多中心组长单位，口国际多中心参加单位□国内多中心组长单位，□国内多中心参加单位本研究是否已在其他中心启动：口是，口否，口不适用研究使用人体生物标本情况：口研究中采集，口利用以往保存的，口不使用涉及人类遗传资源管理情况：口备案，口批准，口不涉及研究类型：口未上市，药品注册研究；口已上市，用于申请修改说明书研究；口已上市，非注册性、非修改说明书研究试验是否为两阶段适应性设计：□否口是T在本中心开展阶段：,若非首阶段研究，前期研究是否已完成并提交研究数据：口是，口否研究是否取得国家药监部门同意：口是，口否一口有与国家药监局的沟通交流会议记要：T请同时递交。

口与递交国家药监局资料一致，口与递交国家药监局资料不一致，说明：试验设计总例数：,本中心计划招募受试者人数：预期研究时间：年月至年月（伦理收费及批准研究时间以此为准）招募方式及人群招募者：口医生，口研究人员，口中介公司，口其他：招募方式：口发布招募广告，口临床诊疗过程，口数据库，□其他：研究是否涉及弱势人群或个体：□否口是T弱势的具体特征：________________________________________________________ 针对性的附加保护措施：__________________________________________________ 受试者补偿和支付计划口无补偿口有补偿：口货币补偿，补偿理由及数额：_____________________________________________ 口非货币补偿，说明：____________________________________________________ 支付计划（请详细描述发放周期及流程）：受试者参与研究的费用谁支付研究干预和研究程序的费用：研究药物费用支付者：□申办者，口受试者，口其他：研究理化检查费用支付者：□申办者，口受试者，口其他：其他，说明：____________________________________________________________知情同意谁获取知情同意：口主要研究者，口研究者，口其他：获取知情同意地点：口私密房间/受试者接待室，口诊室，口病房，口其他：知情同意签字：口受试者签字，口监护人签字知情同意的例外口否，口是τ口申请变更知情同意，口申请豁免知情同意理由： _______________________________________________________________ 研究者其他研究工作本人在研的研究项目数：—项，其中与本项目目标疾病相同的项目数：一项。

浙江省药学会
医院药学科研专项
申请表
申请编号：
项目名称：
科研专项名称:
申请单位：
（盖章）申请日期：
浙江省药学会
二O二三年制
填表说明
一、《申请书》各项内容，应实事求是地逐项认真填写。

表达要明确、严
谨，字迹要清晰。

外来语要同时用原文和中文表达。

第一次出现的缩写词须注出全称。

如无该项内容请填“无”，各栏空格不够,均可加页。

二、汉字请用国家公布的标准简化汉字，数字请用阿拉伯数字。

研究经费以万元为单位，用阿拉伯数字表示，注意小数点。

三、《申请书》一份，请采用A4规格打印及装订。

、项目情况
二、承担单位
三、项目负责人及项目组成员
四、主要研究内容和要达到的主要指标（限800字）
六、承诺书
本单位（或个人）承诺：
本申请书中所填写的内容和资料真实、有效，如存在弄虚作假和与事实相违背的内容,由本单位（个人）承担全部责任。

申报单位（盖章）
项目负责人签字：
年月日
七、单位意见
八、合作单位意见。

药物临床试验申请审批表
申办者声明
我保证以上信息真实准确，并负责该临床试验全过程的质量保证，承诺该临床试验数据真实可靠，操作规范，符合NMPA 《药物临床试验质量管理规范》（GCP ）要求。

如有失实，愿意承担相关责任。

申办者代表签名（盖章）：
年月日
CRO 公司声明
我保证以上信息真实准确，并负责该临床试验全过程的质量保证，承诺该临床试验数据真实可靠，操作规范，符合NMPA 《药物临床试验质量管理规范》（GCP ）要求。

如有失实，愿意承担相关责任。

CRO 代表签名（盖章）：
年月日
主要研究者声明
我保证以上信息真实准确，并负责该临床试验全过程中的质量保证，承诺该临床试验数据真实可靠，操作规范，符合NMPA 《药物临床试验质量管理规范》（GCP ）要求。

本人承诺本研究团队人员与该项目无利益冲突。

如有失实，愿意承担相关责任。

主要研究者签字：
年月日
审批意见（手签）
主要研究者对本试验的评估及意见： 1 .试验的入排标准是否合理： 是口 2 .病源病种是否能够满足方案要求： 是口 3 .研究人员是否有足够的试验时间： 是口 4 .科室的场地和设施是否能保障： 是口 5 .是否能对试验质量进行保证： 是口
6 .是否保证能在约定时间内完成试验：是口
7 .科室在研项目情况：
是否有竞争入组临床试验在研： 是口在
研药物临床试验数量：项，其中处于筛选期和治疗期的项 8 .主要研究者决定：同意承接口
主要研究者（签字）：
年月日
科室意见:
□□
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□□
□□
否
否否否否否否。