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现病史包括哪些内容现病史是指患者当前所患疾病的发展过程和症状表现，是医生诊断疾病和制定治疗方案的重要依据。
一份完整的现病史记录应该包括以下内容：1. 主诉，患者所述的症状和不适，包括疼痛部位、性质、程度、发作时间、诱因、缓解因素等。
主诉是患者自己感觉到的症状，是医生了解病情的第一手资料。
2. 现病史，对患者当前疾病的详细描述，包括病程、症状的起病时间、发展过程、治疗情况等。
需要详细记录患者的症状表现，如发热、咳嗽、呕吐、腹泻等。
3. 既往史，患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
还应包括个人疾病史、家族疾病史、药物过敏史等。
4. 个人史，包括患者的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒、药物使用情况等。
这些信息有助于医生了解患者的生活环境和生活方式对疾病的影响。
5. 家族史，患者的直系亲属中是否有类似疾病或其他遗传性疾病，对某些疾病的诊断和治疗有一定的指导意义。
6. 心理社会史，患者的婚姻状况、职业、家庭生活、社会支持等情况，以及对当前疾病的态度和心理状态。
这些信息有助于医生了解患者的心理和社会环境对疾病的影响。
7. 体格检查，医生对患者进行的体格检查结果，包括一般情况、生命体征、系统检查等。
体格检查结果是对患者症状的客观反映，有助于医生进一步了解病情。
以上就是现病史所包括的内容，通过全面、准确地记录患者的病情和相关信息，有助于医生更好地了解患者的疾病情况，为制定合理的诊疗方案提供重要依据。
希望患者和医生都能够重视现病史的记录和整理，共同促进疾病的诊断和治疗工作。
各类疾病现病史疾病现病史是指一个人当前所患疾病的详细信息，包括发病时间、症状描述、就诊经历等。
这些信息非常重要，可以帮助医生进行正确的诊断和治疗。
不同类型的疾病有着不同的现病史表现，下面将分别讨论常见疾病的现病史。
一、感冒感冒是一种多由病毒感染引起的常见疾病。
患者常出现流鼻涕、咳嗽、喉咙疼痛、打喷嚏等症状。
一般而言，感冒的症状持续3至7天。
初始阶段会出现全身不适、乏力、低烧等症状，之后才会出现鼻塞和流涕。
多数情况下，感冒可在家自行静养，无需就医。
二、胃炎胃炎是指胃黏膜发生炎症的疾病。
患者常出现上腹疼痛、恶心、呕吐、胃灼热感等症状。
胃炎的发生通常与饮食不当、压力过大或细菌感染等因素有关。
胃炎的治疗一般需要使用抗酸药物和抗生素，同时建议改变不良的生活习惯和饮食结构。
三、高血压高血压是一种慢性疾病，主要特点是血压持续升高。
很多患者没有明显的症状，但也有部分患者可能会出现头痛、头晕、乏力、视力模糊等症状。
高血压的治疗一般包括药物治疗和生活方式改变，例如减少盐的摄入、保持健康饮食和适量运动等。
四、糖尿病糖尿病是一种慢性代谢疾病，主要特征是血糖浓度过高。
患者常出现多饮、多尿、体重下降、疲劳、视力模糊等症状。
糖尿病分为1型和2型两种，前者由胰岛素分泌不足导致，后者由胰岛素抵抗或分泌不足导致。
糖尿病的治疗主要包括注射胰岛素、口服降糖药物和控制饮食等。
五、哮喘哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，主要特征是气道过敏反应和气道痉挛。
患者常出现胸闷、气喘、咳嗽、呼吸困难等症状。
哮喘的症状可由许多因素触发，如过敏原、寒冷空气、运动等。
哮喘的治疗包括使用吸入型支气管扩张剂、吸入型类固醇和避免过敏原等。
六、心脏病心脏病是一类心血管系统疾病的统称，包括冠心病、心绞痛、心肌梗死等。
患者常出现胸闷、心悸、胸痛、气短等症状。
心脏病的发生与高血压、高血脂、吸烟、糖尿病等危险因素有关。
心脏病的治疗包括药物治疗、手术治疗和改善生活方式等。
七、癌症癌症是一类恶性肿瘤性疾病，由细胞异常增殖引起。
(完整版)神经系统疾病病历病历信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2021年5月10日主诉患者主诉头痛、恶心、呕吐及视力模糊。
现病史患者于前一周开始出现头痛症状，逐渐加重，并伴随恶心、呕吐。
患者还反映视力模糊，感觉眼前模糊不清。
患者没有其他明显不适。
既往史- 高血压病：患者自10年前被诊断为高血压病，长期药物控制，但不定期服药。
- 糖尿病：患者无糖尿病病史。
- 脑血管疾病：患者无脑血管疾病病史。
- 其他：患者无其他重要既往史。
个人史患者有吸烟史，约每天吸烟一包。
体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：患者神志清楚，面容紧张，瞳孔对光反射良好，眼球运动正常，四肢动力正常，无感觉异常。
实验室检查- 血常规：正常- 血糖：5.8 mmol/L- 血脂：总胆固醇：5.1 mmol/L，甘油三酯：1.2 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：3.5 mmol/L - 脑CT：显示右侧颈内动脉狭窄初步诊断1. 高血压病2. 颈动脉狭窄3. 头痛综合征治疗方案1. 控制高血压病：加强药物治疗，建议患者定期测量血压并按时服药。
2. 缓解头痛症状：非甾体抗炎药物镇痛，建议休息。
3. 管理动脉狭窄: 与心血管专科会诊，考虑介入治疗。
随访计划1. 随访日期：2021年5月15日2. 随访内容：测量血压，询问症状变化，评估治疗效果，进一步评估动脉狭窄情况。
以上为患者张三的神经系统疾病病历。
现病史包括哪些内容病历在我们的生活中发挥除了越来越重要的作用，尤其是一些国家事业机关在招人的时候都需要去体检，刚刚到医院去工作的医学上，刚开始的时候也要从填写病历开始做起，但是很多人却因此犯难，原因是不知道现病史包括哪些内容，来学习一下病历应该如何填写吧。
现病史包括哪些内容1、起病情况与患病的时间。
包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。
2、主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。
3、病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。
4、病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。
5、伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。
6、诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。
7、病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
如何填写病历1、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。
2、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。
3、科研：病历是临床研究的主要素材。
通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系。
学习有关病历的，了解现病史包括哪些内容，下一次看见病历的时候就不会丈二和尚摸不着头脑，就能够清楚的知道自己的身体健康状况了。
病历不仅能够反映患者的身体情况，从宏观上来说，对于医学发展也是有贡献的。
内科常见病病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这几天可太难受了，就像被乌云一直罩着似的。
”（患者皱着眉头，有气无力地说）具体描述为：[主要症状及持续时间，例如：咳嗽咳痰已经一个星期了，嗓子还痒痒的，就像有小虫子在爬一样。
]三、现病史。
1. 发病情况。
“就那天啊，我出去吹了点风，回来就开始觉得不太对劲了。
刚开始就是有点小咳嗽，我还没当回事儿呢，以为喝点水就好了。
谁知道啊，这咳嗽就像上了发条似的，越来越厉害。
”2. 症状特点。
咳嗽：“这咳嗽不分白天黑夜的，一阵一阵的。
有时候咳得我脸都红了，感觉肺都要被咳出来了。
而且啊，这痰也不少，早上起来的时候痰特别浓，就像胶水似的，还发黄呢。
”伴随症状：“嗓子疼得厉害，就像有人在里面拿针戳一样。
而且我还总觉得浑身没劲儿，就想躺在床上，啥也不干。
吃饭也没胃口，看啥都不想吃，就像那些饭菜都在跟我作对似的。
”3. 病情发展。
“开始的时候就是咳嗽，后来慢慢地就觉得胸口也有点闷得慌，就像有块大石头压在上面一样。
喘气都有点费劲了，我这才觉得事情有点严重，赶紧来医院了。
”4. 诊疗经过。
“我自己在家吃了点止咳药，就是那种在药店随便买的，吃了也没啥效果。
我还喝了好多梨汤呢，都说润肺止咳，可在我这儿啊，就像给大火浇了一小杯水，根本不管用。
”四、既往史。
“我身体以前还可以，就是有点小毛病。
”1. 疾病史。
“我有高血压，都好几年了。
就像个小尾巴似的，一直跟着我。
一直在吃降压药呢，还算控制得比较稳定。
”2. 手术史。
“我以前做过阑尾炎手术，那时候可遭罪了，不过术后恢复得还不错，就像重新组装了一下身体的小零件一样。
”3. 过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被一群小蚂蚁咬了似的，痒得不行，可把我吓坏了。
”五、个人史。
1. 生活习惯。
一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？（2）热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作xx，糖尿病xx？二、疼痛1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作xx，头部外伤xx、糖尿病xx？2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？$ I, s2 o R- P% O:（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？二、相关病史：1、有无药物食物xxxx？手术xx？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作三、咳嗽与咳痰一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？（2）咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？)（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。
2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。
3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。
4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。
一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整，无杂音。
专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。
莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。
现病史采集和书写技巧
一、主诉：促使患者就医的主要症状，要在患者的症状里面进行梳理，选取主要症状和主要伴随症状进行描述，按时间先后进行。
如：反复咳嗽、咯痰10余年，气促5年，再发伴双下肢水肿5天。
二、现病史：按以下顺序进行
1、疾病发生的时间、原因或可能的诱因，如：高处坠落，受凉，进食不洁饮食等；
2、主要症状的起病情况、性质、程度、范围、缓解或加剧因素等，如：突然出现右上腹阵发性绞痛，呈进行性加重，向右肩部放射，进食后加重，蹲踞可缓解；
3、伴随症状，如：伴恶心，呕吐胃内容物3次，呈非喷射状；
4、鉴别症状，如：无反酸、呃逆，无肛门停止排气排便，无胸闷、胸痛，无晕厥、抽搐，无厌油、黄疸等；
5、治疗和用药情况，如:在当地诊所肌注“654-2”及口服“肠炎宁”后无缓解；
6、起病以来的精神、睡眠、饮食、大小便及体重变化情况，如起病以来精神差，睡眠差，饮食未进，大小便正常；（急性起病一般不描述体重变化）
三、既往史：与主要症状无明确联系，但仍需要治疗的慢性疾病可在既往史描述，如：患“颈椎病”10年，近期感颈肩部疼痛、左上肢麻木；传染病史、手术史、外伤史、药物过敏史、输血史等；各系统回顾；
四、个人史、婚育史、月经史、家庭史。
病历四史包括
四史:现病史，既往史，个人史，家族史。
1.过去史：
（1）与现病相同或类似的疾病。
（2）急性传染病史。
（3）药物及其他过敏史。
（4）创伤、手术史。
2.个人史
应从以下四个方面重点描述：
（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。
（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。
（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、
反应及最近一次的接种时间。
（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）
3.家庭史
（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。
（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。
（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。
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（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。
患者于五年前因配偶去世，情绪激动后出现胸闷不适，伴出冷汗，症状持续约5分钟，当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐，症状自行缓解，患者未予重视，未及时就诊。
平时偶有胸闷发作，一般持续时间3-5分钟，均自行缓解，从未随访，也不治疗。
近一年患者出现活动后气急，患者曾于2009-10-19全身体检时发现：1.EKG：窦性心律，左室肥厚，T波改变；2胸片：两肺纹理增多，亦未行治疗。
近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作，入院前七天活动后出现胸闷，为心前区闷堵感，伴大汗淋漓，无放射痛，无明显气促，症状持续约15分钟，当时来我院门诊就诊，测血压170/100mmHg，查心电图示：窦性心律，左室肥厚，T波改变。
考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗，症状缓解。
入院前三天患者上述症状再次发作，伴头晕，无黑朦、晕厥，症状持续15分钟左右，当时赴第十人民医院就诊，查心电图结果同上，心肌酶谱正常，给予“丹参”等治疗，患者胸闷症状仍时有发作，无明显气促，无发热、咳嗽，夜间尚能平卧，尿量无明显变化。
今来本院急诊复诊，查头颅CT：基底节腔梗。
急诊遂以“脑梗，高血压病”收入病房。
患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常，无近期体重下降。
患者，李鹤忠，男，53岁。
入院时间:2010-07-13。
主诉:发现肌酐升高3年，维持性血透10月，浮肿半年。
现病史：患者3年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于长海医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。
以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为180/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。
09.7查肌酐>600umol/L ，于长海医院行“颈内静脉长期导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。
09.11月就近转我院血透室治疗，维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4KG左右，后尿量逐渐减少（具体不详），同时应用益比奥纠正贫血。
近半年患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5～8kg，给予增加透析剂量，但患者依从性仍差，并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力，时有站立不稳，经常跌倒。
近1周上述症状加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，无痰血，无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。
为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入病房。
患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘结，小便量约150ml/24小时，否认近期体重明显减轻。
15年前体检发现血糖增高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗，近10年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。
近5年视力进行性下降，现仅有光感。
患者平时不注意饮食控制，自规律性血透后，患者经常暴饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不规范（或少用，甚至不用），血糖波动大，最高时为血糖50mmol/L，低时2mmol/L。
09.9因尿储留予长期留置导尿。
09.10月前“脑梗”住院，未遗留后遗症。
否认“心脏病”史。
否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。
否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。
否认输血史。
否认外伤史。
随社会预防接种。
【主诉】持续头晕7小时伴视物旋转、恶心、呕吐。
【现病史】患者入院前7小时在冷水冲头后突然出现头晕、耳鸣，出冷汗，伴视物旋转，反复恶心、呕吐8次，非喷射性，均为胃内容物，无明显头痛，无意识障碍，无黑朦、耳聋，无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫，无腹泻、腹痛，无呕血、黑便，遂呼叫120送入本院急诊。
当时测血压183/92mmHg，查快速肌钙蛋白I 0.01ng/ml 快速葡萄糖20.0mmol/L↑快测定尿素4.98mmol/L 快测定肌酐70.00umol/L 快测定尿酸342.00umol/L 快肌酸激酶112.00U/L 快速钾 3.6mmol/L 快速钠138.0mmol/L 快速氯104.0mmol/L 快速CK-MB 8.0U/L，血常规：血常规白细胞 6.4×10^9/L 红细胞 4.63×10^12/L 血红蛋白146g/L ，血气分析：PH 7.39 PCO2 36.00mmHg PO2 82.00mmHg HCO3- 21.00mmol/L↓tCO2 23.00mmol/L↓SBE -3.00mmol/L SBC 22.00mmol/L↑ABE -2.00mmol/L↓sO2 96.00%。
复测血糖14.0mmol/L。
头颅CT：1.轻度脑萎缩2.双侧筛窦轻度炎症。
心电图：窦性心律完全性右束支传导阻滞。
给予消心痛、法莫替丁等治疗并予留观，留观期间患者曾呕咖啡色液体1次，约20ml，查呕吐物隐血试验(化学法) ++。
现患者仍觉头晕不适，故急诊拟“头晕待查：高血压、糖尿病？上消化道出血”收入病房。
主诉:咳嗽、咳痰4年，再发1天伴气急。
现病史：患者4年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于3月。
入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。
无咯血、痰血，无盗汗、乏力。
即来我院急诊就诊，测血压220/90mmHg，查胸片：1.两肺纹理增多2.主动脉硬化。
心电图：1.窦性心律2.I°房室传导阻滞3.左室高电压，拟“支气管炎”予头孢呋辛抗感染、氨溴索曲坦、喘定平喘及吸氧治疗，患者自觉气急无好转，又予消心痛扩冠，甲强龙平喘治疗，患者症状仍无好转。
今为进一步诊治，急诊拟“肺部感染”收入病房。
患者自发病以来，一般情况可，精神稳定，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。
否认近期体重减轻。
咳嗽、咳痰半月伴发热4天。
【现病史】患者于半月前（2010.6.24）无明显诱因出现咳嗽、咳痰，初症状不明显，患者未引起重视，后咳嗽、咳痰症状渐加重，痰为黄粘痰，有时不易咳出，初时无畏寒、发热，无盗汗、咯血、乏力，无胸闷、心悸，无气促，无胸痛、刺激性咳嗽，无消瘦，在家口服“头孢类”及“川贝”等药物，症状无缓解。
入院前1周来我院急诊求治，测体温37.4℃，查血常规：白细胞9.9×10^9/L 红细胞4.71×10^12/L 血红蛋白131g/L 红细胞压积0.431 红细胞平均体积91.5fl 平均血红蛋白量27.8pg 平均血红蛋白浓度304.2g/L↓血小板193×10^9/L 淋巴细胞比率21.5% 中值细胞比率 6.1% 中性细胞比率72.4% C反应蛋白35mg/L↑。
胸片：两肺支气管炎改变，心影增大，予“头孢美唑”抗感染治疗2天，症状无明显缓解，复测体温37.8℃，改用“克林霉素”抗感染治疗3天，体温退至正常，但咳嗽、咳痰症状仍明显，再次改用“磷霉素”抗感染治疗3天，疗效仍欠佳。
今为进一步诊治，门诊拟“肺部感染“收入病房。
患者自发病以来，一般情况可，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠可，二便正常。
否认近期体重减轻。
【既往史】既往往否认有慢性咳嗽、咳痰史。
有“高血压”病史41年，最高血压170/100mmHg 左右，平素服用“赖诺普利”，血压控制于140/90mmHg左右。
今年5月因左侧下肢不适于第十人民医院诊断“腰4椎间盘滑脱”，予以口服药物治疗（具体不详），症状好转。
7年前偶有胸闷、心悸症状，于我院急诊诊断“冠心病永久性房颤”，长期服用“倍他乐克”治疗，症状发作时加用地高辛。
1985年于外院诊断“甲亢”，服药4年后控制良好。
否认糖尿病史。
否认食物过敏史，否认青霉素、链霉素等药物过敏史。
否认认肝炎、血吸虫、伤寒等传染病史。
否认外伤、输血史。
随社会预防接种。
近1月患者无明显诱因出现头晕、乏力、嗜睡，感后颈部牵拉不适，曾于4.27在我院门诊就诊，测血压150/90mmHg，头颅CT：右侧基底节、双侧半卵圆中心腔梗，予血栓通、脑复康等治疗12天，症状好转。
此后也偶有头晕不适，门诊给予拜阿司匹林、培元通脑等口服药物治疗。
本次于入院前1天夜间如厕时突然出现头晕，无头痛，无视物旋转，无耳鸣，无二便失禁，无恶心、呕吐，无肢体偏瘫，无言语不利，无昏迷、无意识障碍，无胸闷、心悸，遂来我院急诊求治，当时神清，测血压220/120mmHg，四肢肌力正常，病理征（-），予甘油果糖、硝酸异山梨脂扩血管等治疗，患者头晕稍缓解。
入院当天中午午休后起床再次出现头晕症状，仍无恶心、呕吐，无头痛，遂来我院门诊复诊，测血压210/120mmHg，今为进一步诊治，门诊拟“脑梗塞”收入病房。
主诉:口干、多饮、多尿1月伴消瘦，加重一周。
现病史：患者于入院前1月起，无明显诱因下出现反复口干、多饮（每日约1热水瓶）、消瘦（近一月减轻约6kg），尿量较前稍有增多，具体量未测。
感乏力，当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。
6月3日来我院糖尿病专科就诊，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖26.3mmol/L，尿酮体++，尿蛋白-。
同时测血压140/100mmHg，本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗，但患者未遵从治疗，仅控制饮食。
近1周患者自觉上述症状明显加重，双下肢明显乏力，无麻木、疼痛，无浮肿，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，无夜尿增多，无头昏，无视物模糊，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无意识不清等症状。
故患者再次来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白9.4，C-肽 3.17ng/ml 胰岛素59.61pmol/L，血粘度正常，总胆红素20.1umol/L↑直接胆红素7.4umol/L↑谷丙转氨酶41U/L 谷草转氨酶31U/L 碱性磷酸酶83U/L 总蛋白79.1g/L 白蛋白50.1g/L 球蛋白29.0g/L 白球比值 1.7 总胆汁酸 1.7umol/L 谷氨酰转肽酶67U/L↑尿素7.7mmol/L↑肌酐69umol/L 尿酸382umol/L 葡萄糖19.1mmol/L 果糖胺417umol/L ↑总胆固醇 5.8mmol/L↑甘油三酯 2.6mmol/L↑高密度脂蛋白胆固醇0.84mmol/L↓低密度脂蛋白胆固醇 3.79mmol/L↑载脂蛋白 A 1.0g/L↓载脂蛋白 B 1.4g/L↑脂蛋白(a) 25.0mg/L，下肢动脉彩超：双侧下肢动脉内膜毛糙。
颈动脉彩超：两侧颈动脉血流通畅。
腹部彩超：脂肪肝，测血压120/90mmHg，今为进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。
