劳动工伤事故争议仲裁申请书范本最新

工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新5篇第1篇示例：【工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新】尊敬的劳动仲裁委员会：我是一名在某工厂工作的劳动者，于某年某月某日在工作中不慎受伤。

经过医生诊断，确认为工伤并需要治疗。

在此，我向劳动仲裁委员会提交工伤赔偿劳动仲裁申请书，希望能够得到公正的处理和合理的赔偿。

详细情况如下：1.事发经过：我是在某年某月某日下班时间，在工作间清洁卫生过程中不慎摔倒，导致腰部受伤。

我当时立即得到同事的帮助，并被送至附近医院进行治疗。

2.医疗情况：经医生诊断，我的伤情严重，需要进行进一步的治疗和康复。

根据医院的医疗费用明细，共计费用为XXX元。

3.工伤认定：根据《劳动法》和《工伤保险条例》，我所遭受的伤害应当被认定为工伤。

工厂应当承担相应的工伤赔偿责任，包括医疗费、住院补助、伤残津贴等。

4.赔偿要求：根据相关法律规定，我要求工厂支付我的医疗费用、住院补助费用、伤残津贴以及相关的康复费用。

希望劳动仲裁委员会能够给予支持和帮助，保障我的合法权益。

5.证据材料：我已经准备了相关医院诊断书、治疗发票、工伤认定书等证据材料，可供劳动仲裁委员会查阅。

我希望劳动仲裁委员会能够尽快受理我的申请，依法处理并作出公正的裁决。

谢谢！此致敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上就是关于工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新的内容。

希望能对需要的朋友有所帮助。

第2篇示例：工伤赔偿劳动仲裁申请书尊敬的劳动仲裁委员会：我是某公司的一名员工，我在工作时不慎受伤，经医院诊断为工伤。

但是公司并未及时给予我相应的工伤赔偿，因此我特向劳动仲裁委员会申请劳动仲裁，请求对公司进行工伤赔偿。

根据《劳动合同法》和相关规定，公司在员工工作期间发生工伤时，应及时提供必要的医疗救治和支付相应的工伤赔偿。

然而公司未能履行这一义务，导致我受伤后无法得到及时治疗，给我的身体和生活造成了一定的影响。

鉴于上述情况，我特向劳动仲裁委员会请愿：1. 要求公司立即支付我应得的工伤赔偿金；2. 要求公司承担相应的医疗费用和康复费用；3. 要求公司承担我因工伤而导致的其他损失，如误工补偿等。

关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕工伤仲裁申请书1申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。

工作单位：__省__县__公司。

用工性质：聘任制。

住址：__省__县大槐树镇李堡村.被申请人：_省__县__公司地址：__省__县劳动仲裁恳求事项:1、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、恳求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

详细如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。

经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。

被申请人对申请人的伤势进展了治疗及护理，同时认定为工伤。

在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动才能鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能按照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,恳求支持申请人的恳求！申请人：日期：工伤仲裁申请书2申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，被申请人：连云港宁海__建材，住连云港市宋跳工业区振兴路_号。

法定代表人：徐__。

恳求事项：1、恳求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、恳求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路穿插路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

工伤劳动仲裁书申请书5篇工伤劳动仲裁书申请书篇1申诉人：xx先生，男，汉族，19xx年x月x日出生，住址：湖北省(代理人)被诉人：xx公司，住所：xx市，法定代表人：xx小姐申请仲裁事项：1、请求裁决确认申诉人与被诉人之间的劳动关系已经解除;2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额29520元(4550元/月×9个月-xx430=29520元)，一次性工伤医疗补助金差额6455元(4550元/月×2个月-2645=6455元);3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金36400元(4550元/月×8个月=36440元);4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额12357元(4550元/月×5.5个月-12668元=12357元);5、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年8月份伙食津贴480元，20xx年8月份扣费480元。

以上总计88052元。

事实及理由：申诉人于20xx年x月x日入职被诉人处，担任电工，月平均工资4550元。

20xx年x月x日上午，申诉人在工作时，高处坠落，导致腰部跌伤，后住院治疗50余天。

20xx年x月x日xx市社保局对申诉人的受伤事故作出工伤认定。

20xx年x月xx日经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

因被诉人没有按照申诉人实际工资足额为申诉人购买社保，导致申xx市社会保险管理中心按照缴费工资决定支付申诉人一次性伤残补助金xx430元、一次性工伤医疗补助金2645元，申诉人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金差额应由被诉人承担。

申诉人工伤后，被诉人仅支付申诉人停工留薪期工资12668元。

因被诉人不愿意补足该部分差额，也未足额支付申诉人停工留薪期工资，且被诉人存在无故克扣20xx年x月份工资960元、为足额支付申诉人20xx年x月至x月份加班费，申诉人已经提出与被诉人解除劳动关系，但是被诉人不愿意按照申诉人要求支付上述工伤待遇差额、加班费差额、以及克扣工资。

劳动工伤仲裁申请书（精选16篇）劳动工伤仲裁篇1申诉人：_________________，男，汉族，19______年______月______日出生，身份证号：________________住住址：________________通讯方式：________________代理人;_______________，_______________律师事务所律师电话：________________被诉人：________________四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位) 法定代表人：_________________职务：________________总经理住所地：________________通讯方式：________________被诉人：________________四川_______________建设工程有限公司(用工单位)法定代表人：_________________职务：________________总经理住所地：________________电话：________________申请事项：________________1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20__年2月致20__年11月的加班工资24000元劳动工伤仲裁申请书篇2申诉人：_________________杨，女，汉族，62岁，系退休职工，住。

劳动争议仲裁申请书参考模板（5篇）模板一：基本信息仲裁申请书申请人：（姓名、性别、年龄、职业、住址）被申请人：（名称、住所地）劳动争议仲裁委员会：尊敬的劳动争议仲裁委员会：根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的有关规定，我方特向贵委申请仲裁，现将有关情况陈述如下：一、双方基本情况申请人为（姓名），性别（男/女），年龄（岁），职业（职务），住址（住址）。

被申请人为（单位全称），住所地（单位地址）。

二、争议事实与理由（陈述争议事实，包括双方发生的劳动关系、争议的具体内容等，并阐述申请仲裁的法律依据和事实依据。

）三、仲裁请求（明确仲裁请求，包括请求确认双方劳动关系、支付工资、经济补偿、赔偿损失等。

）四、证据和证据来源（列出证据清单，包括书证、物证、证人证言、视听资料等，并注明证据来源。

）五、证人名单（如有证人，列出证人姓名、性别、年龄、职业、住址等信息。

）请贵委依法审理，维护申请人的合法权益。

如有需要，我方将随时提供其他证据材料。

此致敬礼！申请人：（签名）（日期）模板二：拖欠工资仲裁申请书申请人：（姓名、性别、年龄、职业、住址）被申请人：（名称、住所地）劳动争议仲裁委员会：尊敬的劳动争议仲裁委员会：我方因被申请人拖欠工资问题，依据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的有关规定，特向贵委申请仲裁，现将有关情况陈述如下：一、双方基本情况申请人为（姓名），性别（男/女），年龄（岁），职业（职务），住址（住址）。

被申请人为（单位全称），住所地（单位地址）。

二、争议事实与理由（陈述申请人与被申请人之间的劳动关系，被申请人拖欠工资的事实及理由，并阐述申请仲裁的法律依据和事实依据。

）三、仲裁请求1. 确认申请人与被申请人之间的劳动关系；2. 判令被申请人支付所欠工资（具体金额）；3. 依法承担其他相关法律责任。

四、证据和证据来源（列出证据清单，包括书证、物证、证人证言、视听资料等，并注明证据来源。

第1篇申请人：（姓名）性别：（性别）出生年月：（出生年月）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）联系电话：（联系电话）被申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）职务：（职务）住所：（住所）申请事项：1. 请求仲裁委员会依法认定被申请人单位对申请人发生的工伤事故承担全部责任；2. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人下列费用：（1）医疗费；（具体金额）（2）住院伙食补助费；（具体金额）（3）护理费；（具体金额）（4）交通费；（具体金额）（5）误工费；（具体金额）（6）残疾赔偿金；（具体金额）（7）残疾辅助器具费；（具体金额）（8）一次性伤残就业补助金；（具体金额）（9）一次性工伤医疗补助金；（具体金额）（10）其他应当赔偿的损失；（具体金额）3. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：一、事实1. 申请人于（入职时间）进入被申请人单位工作，担任（职务）。

2. 申请人于（事故发生时间）在履行工作职责过程中，因（事故原因）导致（受伤部位）受伤，经（医疗机构名称）诊断，申请人受伤程度为（伤残等级）。

3. 申请人受伤后，被申请人安排申请人住院治疗，期间申请人共住院（住院天数）天，花费医疗费用（医疗费用总额）。

4. 申请人出院后，因伤情严重，无法从事原工作，被申请人未对申请人进行任何赔偿。

二、理由1. 根据《中华人民共和国劳动法》第三条的规定，劳动者在劳动过程中发生事故，用人单位应当承担赔偿责任。

本案中，申请人受伤是在履行工作职责过程中发生的，被申请人作为用人单位，应当对申请人承担赔偿责任。

2. 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。

本案中，申请人受伤是在工作时间和工作场所内，因工作原因导致的，应当认定为工伤。

3. 根据《工伤保险条例》第三十六条规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，用人单位应当支付伤残津贴，并按照规定支付一次性伤残就业补助金。

工伤的劳动仲裁申请书9篇工伤的劳动仲裁申请书 1一、文书依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十八条申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条要求除《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》规定的事项外，仲裁申请书还应当注明劳动者的通讯地址和联系电话，用人单位的通讯地址和联系电话。

《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十五条规定，被申请人可以在答辩期内提出反申请，仲裁委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。

二、文书使用范围及解决的问题《仲裁申请书》为劳动人事争议仲裁申请人申请仲裁时应当提交的书面材料之一，用于明确申请人的仲裁请求，阐述事实和理由等。

被申请人在答辩期间提出反申请的，也可沿用本文书格式。

三、文书制作要求及注意事项（一）当事人基本情况1.申请人的基本情况填写清楚。

申请人是自然人的，姓名应与身份证相符，不符则需提供曾用名或其他证明；联系地址，应是明确具体的通信方式；联系电话应当清楚。

申请人应当是直接关系人。

在工亡或非因工死亡等案件中，劳动者本人已死亡，具备主张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的，应当通知其他共同申请人参加仲裁。

必要时需经过公证的亲属关系证明。

申请人是用人单位的，应参照样本中被申请人的格式填写基本情况。

2.被申请人的基本情况。

被申请人是用人单位的，名称应与企业或事业单位法人登记一致，联系地址、电话应当清楚无误。

被申请人应当是具备《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等规定的主体资格。

被申请人是自然人的，应参照样本中申请人的格式填写基本情况。

3.如有第三人，应列明第三人的基本情况。

第三人可以是用人单位或自然人。

具体信息可参照前述自然人或用人单位的列明事项制作。

（二）仲裁请求应当明确。

仲裁请求事项应准确清晰，如涉及金额须明确具体数额及计算方式。

工伤待遇仲裁申请书（精选5篇）工伤待遇仲裁篇1申请人：邓某，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：。

联系电话：被申请人：X公司地址：，电话：法定代表人：请求事项：一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除经济补偿金3480元(1740元×2月)。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。

主要包括以下几项：(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。

(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。

(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。

(五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。

其中护理费80元×50=4000元，伙食补助50元×0.7×50天=1750元、(六)交通费用20xx元。

(七)康复费用40000元。

事实和理由：申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。

劳动岗位为新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事共同操作一台机器，整理新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。

经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。

被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

仲裁申请书（工伤）6篇第1篇示例：尊敬的仲裁委员会：我是某公司的一名员工，在此向仲裁委员会提交《工伤仲裁申请书》，申请仲裁某公司的工伤赔偿事项。

事情发生在某月某日，当时我正在公司生产车间的工作岗位上，由于工作环境存在安全隐患，我不慎受伤。

事故发生后，我及时向企业报告，并得到了紧急医疗救助。

经过医院的诊断治疗，确认我的伤情为工伤，需要进行一定的康复治疗和休养。

公司方面未能给予我及时的关心和相应的赔偿补偿。

我在此要求仲裁某公司未按照国家法律规定保障员工的工作环境安全，导致我受伤。

公司未能及时给予我工伤赔偿，并未能提供应有的帮助和协助。

严重的影响了我的身体和心理健康，也给我的家庭带来了不小的压力和困扰。

根据国家有关《劳动合同法》和《工伤保险条例》的相关规定，公司应对我发生的工伤事故承担相应的责任。

在此，我向仲裁委员会申请对某公司的工伤赔偿事项进行仲裁处理，希望能够得到公正的处理和合理的赔偿。

就我个人的实际情况而言，我在医院住院治疗的费用以及日常生活的补贴等相关费用，公司均未给予合理的支持和补偿。

由此造成了我和家人的经济负担，也使得我在身体和心理上承受了巨大的痛苦和困扰。

该工伤事故也对我的工作能力和职业前景产生了一定的负面影响。

作为员工，公司未能履行其安全生产管理的责任，给我造成了不小的损失和困扰。

我在此还要求公司对我所经历的工伤事故给予诚挚的道歉，同时向我支付合理的工伤赔偿和相关费用，以弥补我的经济损失和受到的伤害。

希望在仲裁委员会的处理下，能够得到合理、公正的结果。

非常感谢仲裁委员会给予我的关注和处理。

特此申请。

申请人：（个人签名）日期：（年月日）第2篇示例：仲裁申请书（工伤）尊敬的仲裁委员会：我是一名劳动者，就职于某公司。

在工作期间，因为工作环境不安全、公司管理不善等原因，导致我受伤并且造成了工伤。

鉴于此，我特向贵委员会申请仲裁，希望得到您们的公正裁决，保护我的合法权益。

以下是我受伤的经过和工伤的申请：1.工伤经过在某年某月某日，我在公司的工作岗位上执行工作任务。

工伤劳动仲裁申请书模板申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。

下面是小编帮大家整理的工伤劳动仲裁申请书模板5篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

工伤劳动仲裁申请书模板篇1申请人：__，男，48岁，住**县***。

委托代理人：王__，**律师事务所律师。

被申请人：***建筑工程有限公司。

法定代表人：吴x，公司经理。

公司地址：*****。

申请请求：1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。

5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。

5元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于20__年承包了**小区1号楼施工工程，申请人自20__年10月8日开始为被申请人施工，20__年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20__年7月向**市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致**市劳动仲裁委员会申请人：__20__年9月24日工伤劳动仲裁申请书模板篇2申诉人：_________________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，身份证号：_________________住住址：_________________通讯方式：_________________代理人;__________，__________律师事务所律师电话：_________________被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________通讯方式：_________________被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)法定代表人：_________________职务：_________________总经理住所地：_________________电话：_________________申请事项：1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。