第八章 儿童危重症评价系统

小儿危重症的识别和评估在儿童医学中，危重症是一种需要紧急干预的严重疾病或创伤，可能导致生命威胁或重大健康问题的情况。

因此，对小儿危重症的准确识别和及时评估至关重要，可以帮助医务人员迅速采取必要的治疗措施，提高患儿的生存率和康复机会。

本文将探讨小儿危重症的识别和评估方法，并介绍有关处理和护理的一些建议。

一、识别1. 注意病史和病情描述：详细了解患儿的病史，包括起病时间、症状的进展等信息，并听取家长或病人的病情描述。

这可以帮助医生建立初步印象，并进一步排除或确诊某些疾病。

2. 观察体征：仔细观察患儿的体征，包括皮肤颜色、呼吸频率、心率、体温、血压、意识状态等。

这些指标通常可以反映患儿的整体健康状况，有助于判断是否存在危重症的可能。

严重的呼吸困难、心动过速、体温异常或神志改变是警示性的体征。

3. 运用评分系统：一些评分系统能够帮助医生快速评估患儿的病情严重程度。

例如，Glasgow昏迷量表用于评估患儿的神经系统功能，Apgar评分用于评估新生儿的生命体征，儿童重症评分（PEWS）则用于评估儿童的全身状况。

这些评分系统可以为医生提供一个客观的参考，促使他们快速行动。

二、评估1. 空气道评估：患儿的呼吸道通畅与否对生命至关重要。

医生应该评估患儿的呼吸频率、呼吸势力、氧饱和度等指标，以确定是否存在呼吸道阻塞或通气不足的情况。

吸入物、呕吐物或分泌物的吸入以及哮喘或窒息等原因都可能导致呼吸道问题。

2. 循环评估：患儿的心血管系统功能也需要被评估。

医生应该检查患儿的心率、血压、心律、皮肤灌注情况等，以判断是否存在心脏异常、出血、休克或其他循环衰竭的迹象。

3. 意识评估：患儿的神经系统功能对评估其病情和危重程度也至关重要。

根据患儿的发育阶段，医生可以通过评估患儿的意识水平、反应性、肌张力等来了解其神经系统的状况。

昏迷、抽搐或意识丧失等情况可能暗示有潜在的神经系统问题。

4. 实验室检查：根据患儿的病情，医生可能需要进行一系列的实验室检查，以更全面地评估其生理状况。

儿童急危重症的早期识别及处理原则急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器越多，说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。

六衰：脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭A 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上气道阻塞）B 大出血与休克（短时间内急性出血量大于800ml)C 心悸D 昏迷E 正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8-10分钟）一般情况？？痛苦的表情？一般外观：good vs bad精神状态：神志、肌张力、活动情况活力对外界的反应：对医护人员的反应、对父母亲的反应、声音对痛刺激的反应对外界的反应性根据不同年龄来确定：例如对离开最亲近人的反应性对于蹒跚学步的儿童对陌生人的焦虑表现疼痛刺激反应降低是不正常，此点对于任何年龄来讲都是可行的末端冷提示心输出量不足或环境温度低呼吸和循环停止均威胁患儿生命，并需要紧急给予复苏在幸存出院的患儿中发现需要复苏的患儿中，呼吸因素明显多于心脏因素呼吸停止而导致心跳停止如果在呼吸停止之前能早期识别和给予相应的干预治疗，心跳停止就能避免，痊愈的可能性就会大大提高强调快速心肺功能评估一般状况评价：精神状态（mental status）、肌张力、对外界的反应（responsiveness）体格检查：气道、呼吸和循环：从而识别出：呼吸困难、呼吸衰竭或休克生理状态的级别：确定出呼吸和循环功能的严重程度——非常快速的反应出来（30秒内）如何判断呼吸呼吸频率呼吸做功呼吸音（Breath sounds）/通气（air entry）/潮气量（tidal volume）——吸气相高调音（Inspiratory stridor）——呼气相喘鸣（Expiratory wheeze）皮肤颜色和动脉血氧（pulse oximetry）呼吸频率呼吸频率呼吸窘迫（tachypnea）呼吸频率＞60次/min，对于任何年龄都是异常的呼吸慢或不规则是不祥的预兆，提示可能很快会发生呼吸停止呼吸作功鼻翼煽动、三凹征（肋间、肋弓下、胸骨上窝）点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气延长说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，如有肺水肿或肺不张等严重的胸部吸气三凹征伴腹胀引起矛盾呼吸，通常表示上气道阻塞通气、潮气量通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音来确定（Determined by observation of chest expansion and auscultation over central and peripheral lung fields）——吸气相高调音提示可能有喉炎（croup）或存在气道异物、先天性异常（如巨舌、喉软化、声带麻痹、血管瘤、气道肿瘤或囊肿）、感染（会厌炎或急性喉气管支气管炎）上呼吸道水肿——喘息或呼吸相延长可能是哮喘发作或细支气管炎（bronchiolitis），下呼吸道异物吸入血流动力学血流动力学心输出量（cardiac output）血管阻力（Vascular resistance）血压（Blood pressure）血液动力学关系前负荷心博量收缩功能心输出量后负荷心率血压血管阻力心输出量（cardiac output）所有休克患儿心输出量都不能满足身体代谢需要（In all cases of shock，cardiac output is inadequate to meet metabolic needs ）心率与年龄及活动情况有关与患儿的临床表现有关，患儿有发热、焦虑、疼痛或休克可引起心率的增快在健康而剧烈哭闹的6岁儿童心率在130次/分是正常的（A healthy，screaming 6-year-old child may have a heart rate of 130 bpm）但安静的6岁儿童，如果心率在130次/分就可能存在休克（The same heart rate of 130bpm in quiet 6-year-old child may be evidence of shock）小儿正常心率心率心动过速对于心肺功能不全不是特异的信号正常窦性心率、窦性心动过速和室上性心动过速也有一部分重叠婴儿心率＞220次/分，儿童＞180次/分，就要考虑诊断SVT脉搏评价脉搏和末端的灌注情况是直接评估心血管功能的一部分血容量降低可导致周围脉搏减弱或者周围血管收缩也存在触诊中心脉搏和外周脉搏的意义对于心血管检查可提供非常重要的信息（provides important information for the cardiovascular examination）：可评价心率和直接提供一些有关血容量和全身血管阻力的证据（can be use to evaluate heart rate and some indirect evidence of stroke volume and systemic vascular resistance）脉搏的强弱反映了周围组织的灌注情况（Pulse quality reflects the adequacy of peripheral perfusion）触诊中心脉搏和外周脉搏的意义脉搏弱或未扪及脉搏表明：低血容量、全身血管阻力增加或两者都有在休克时手和足部灌注不良的表现常常先于低血压和重要脏器灌注不良中心脉搏消失前，低血压常常出现了血压（blood pressure）休克时血压可升高、正常、或降低休克早期血压正常——代偿性休克的特征低血压性休克（是晚期休克的一个信号）——失代偿性休克的特征有无低血压是区分代偿和失代偿性休克的关键指标从代偿性休克到失代偿性休克的典型改变主要体现在心率、血压、心输出量心动过速不伴有低血压提示代偿性休克，早期休克能维持住血压主要是通过增加外周血管阻力随着心输出量的进一步降低，血压也开始下降，这就是失代偿性休克的特点（As cardiac output falls further，blood pressure begins to fall，and shock is characterized as decompensated shock血压——最低收缩压的判断特别注意：儿童有休克的表现，而血压正常——代偿性休克血压低于年龄组收缩压的低限范围时，即存在低血压——失代偿性休克反应循环状况的身体检查反应心血管功能（cardiaovascular function）——心率（heart rate）——脉搏(proximal and distal)、毛细血管再充盈（pulses，capillary refill）——血压终末组织的功能/灌注（End-organ function/perfusion）——脑（Brain）（AVPN）——皮肤（skin）（T、花纹）——肾脏（kidney）（尿量）终末组织的功能能反映心输出量和终末组织灌注情况哭吵：饥饿、吵睡、潮湿、腹痛（腹泻、肠套叠）(1).正常瞳孔等大等圆直径3-5mm对光反射灵敏(2). 瞳孔缩小（直径＜2mm）针尖样瞳孔（直径＜1mm）双侧：吗啡、巴比妥类、氯丙嗪、有机磷农药中毒单侧：同侧小脑幕裂孔疝早期、颈交感神经麻痹(3). 瞳孔扩大（直径＞5mm）双侧散大：颅内压增高，颅脑损伤，濒死状态，颠茄类药物中毒（阿托品）CO、CO2中毒单侧瞳孔散大、固定：提示颅内病变（脑肿瘤颅内出血），小脑幕裂孔疝；动眼神经麻痹。

儿童危重病人评估市II 类根据AVPU C婴幼儿的呼吸为C正常新生儿的心率为DA 国内建立了第一批毛细血管充盈时间大于B常见的为重不包括下面B强刺激唤醒，属于B捏起恢复原状A小儿时期c危重患儿不包括A婴儿体温C呼吸困难的C总胆红素大于B以人为本的护理方式C通过对评判性DD 是以人文护理血清BUN 大于（A ）在体温正常，安静状态下B下列那种情况下A数天或数周A 小孩严重A循环系统疾病D吸痰的过程中B血液系统B消化系统C下列先兆C 特别消瘦C基础护理D神经系统D吸气性凹陷 B Ⅰ型呼衰为低氧血症型，PaO2 大于（A ）mmHg 风湿免疫系统疾病并发症的表现不包括（A ）儿科疾病过程中与管路相关的并发症，不包括下列哪项（A ）对于血液系统疾病并发症的观察及预防，说法错误的是（D）化疗药的副作用，不包括下列哪项（B ）神经系统疾病并发症的观察及预防中，首先可以通过观察（C ）及时发现脑疝先兆下列哪项并发症的认识，说法错误的是（A）下列哪项不属于并发症的特点（D）洋地黄中毒的表现，不包括下列哪项（B）下列哪项不属于呼吸机并发症（B ）（D ）是确定管位的金标准导管的固定方法依患儿年龄而有所不同，对于较大患儿多采用（A ）湿化满意的表现，不正确的是（A ）行机械通气的患者，吸痰前后给予100的氧气吸入（C）分钟机械通气时，一般将电热恒温蒸汽发生器的温度设置在（C ）℃间断注入是指每隔（D ）min 待患儿吸气时向气道内注入一次气管导管的特点不包括（A）下列对于高压气囊的认识，正确的是（B ）根据导管内径选则吸痰管，原则是吸痰管外径不得超过导管内径的（B ）对于小于1000g 的早产儿选用内径（B ）mm 的导管 B 周围性面瘫进行神经电图时，伤后至少（A）小时才出现阳性。

Fisch 评价法中，闭眼占（B）分。

放射学检查不包括（A ）。

House-Brackmann 法把面部表情分为（C）级。

迷路段是指（D）。