超声内镜技术的新进展

超声内镜技术的新进展内镜中心商振宁超声内镜的出现使内镜技术实现了飞跃性的发展。

经过20多年的努力, 超声内镜的技术越来越成熟, 其应用范围也不断扩大。

概而言之, 超声内镜的发展经历了3个阶段, 即单纯图像诊断阶段、超声内镜介导下细针穿刺抽吸活检( Endoscop ic ul2trasonography guided fineneedle asp iration, EUS2FNA) 阶段、超声内镜介导下细针注射( Endo2scop ic ultrasonography guided fine needle injection,EUS2FN I) 阶段。

目前, 超声内镜下介入性诊断和治疗是国内外超声内镜技术的热点之一[ 1 ] 。

1980年美国DiMagno医师首次报道应用超声与普通内镜相结合的检查方法在动物实验中取得成功, 自此开创了超声内镜技术在临床应用的新天地。

此后超声内镜器械不断发展和完善。

超声内镜的基本器械有3种, 包括环扫型、线阵扫描型和高分辨微探头型[ 2 ] 。

各种型号仪器的应用范围不同,各有优缺点。

环扫型超声内镜为机械扫描(最近已经研制出电子扫描机型) , 频率5～20 MHz, 扫描角度为360°, 获得的图像与CT和MR I横截面图像相似, 便于解读, 是目前各医院主要配置的机型, 主要用于诊断性检查; 线阵式扫描型超声内镜为带有彩色多普勒功能的电子扫描装置, 能使操作者同时了解扫描范围内组织器官的血管及血流分布情况, 频率510 ～715 MHz, 扫描角度为180°～270°, 主要用于EUS2FNA和治疗(如注射药物或植入放射性粒子等) ; 超声微探头是通过普通内镜治疗通道进行环形扫描的器械, 频率12～30 MHz,主要用于消化道黏膜下小病变、胆胰管内超声检查( Intraductal ultrasonography, IDUS) 等[ 3 ] 。

随着器械制造技术的发展, 环扫型超声内镜和超声微探头也可带有彩色多普勒功能。

此外还研制出高频三维超声探头, 获得的声像图是立体的, 更加直观, 易于准确测量病变的体积。

内镜超声对消化道肿瘤的分期诊断超声内镜除了对消化道肿瘤如食管癌、胃癌、十二指肠乳头癌、胆管癌、胰腺癌以及结直肠癌等具有重要的诊断意义外, 还能准确判断肿瘤的浸润深度(T) 、周围淋巴结转移情况(N) 、邻近脏器组织是否受侵犯(M) , 进行TNM分期。

超声内镜对消化道肿瘤T分期的判断最为准确, 尤其是对T1 ～T2 判断的准确性接近100%;对于N分期而言, 主要用于判断邻近淋巴结有无转移, 如果结合EUS2FNA, 则可进一步提高其准确性;但是, 超声内镜的频率和穿透性有限, 故仅对肿瘤侵犯邻近脏器组织的判断有较高的准确性, 对远处转移判断的准确性不如CT和MR I。

此外, 超声内镜对判断食管癌、胃癌、结直肠癌术后的早期复发, 准确性也较其他检查方法高, 因为消化道肿瘤术后早期复发常常是吻合口黏膜处的复发, 偶为吻合口邻近组织或淋巴结复发, 而超声内镜对上述两种情况均能进行精确地扫描。

另外, 超声内镜也能早期准确诊断胆道系统肿瘤及判断其分期, 近年来, IDUS的应用, 对早期胆道肿瘤的诊断和分期具有更高的准确性。

由于超声内镜对消化道肿瘤TMN分期的优越性, 应用超声内镜对判断消化道肿瘤的手术可切除性也具有很高的参考价值。

一个国际性多中心的联合研究小组应用超声内镜对上消化道肿瘤的可切除性进行了对照研究, 结果表明,超声内镜检查改变了34%患者的治疗方案, 对不可切除的上消化道肿瘤的判断尤其准确, 几乎没有假阴性[ 7 ] 。

超声内镜判断消化道肿瘤浸润深度的准确性是其他任何检查方法无可比拟的, 对于邻近淋巴结转移和脏器浸润的判断也较CT和MR I准确,但由于超声内镜对肿瘤远处转移的判断具有很大的局限性, 一般推荐应用CT、MR I、单光子发射型计算机断层显像( Emission computed tomography, ECT)或正电子发射型计算机断层显像( Positron emissiontomography computed tomography, PET2CT) 等检查肿瘤有无远处转移。

超声内镜下的介入性诊断和治疗超声内镜介导的介入性诊疗方法层出不穷。

目前较为成熟的技术是EUS2FNA、EUS2FN I、超声内镜介导的引流术、腹腔神经丛阻滞术( Endoscop icultrasonography guided celiac p lexus neurolysis, EUS2CPN) 。

EUS2FNA主要用于消化道肿瘤(以胰腺肿瘤为主) 、肿瘤邻近淋巴结、纵隔肿瘤及淋巴结等的穿刺活组织检查(活检) , 由于可在超声内镜引导下进行穿刺获得病变组织, 针对性更强, 诊断的可靠性和准确性更高。

新近有学者尝试用切割针(Trucut needle) 进行切割活检, 以获取较大的组织标本, 诊断的准确性比FNA有所提高, 而并发症没有明显增加。

超声内镜介导的胰腺假性囊肿穿刺引流术也是目前较成熟的技术, 只要囊肿已经成熟, 囊壁距离胃肠壁不超过110 cm, 穿刺途径无大血管或在多普勒超声内镜监视下能够避开大血管, 无论囊壁是否突入胃肠腔道内, 均可进行超声内镜介导下囊肿穿刺引流术; 同样, 应用经皮经肝胆管引流术( Percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD) 或者内镜逆行胆管引流术( Endoscop ic ret2rograde biliary drainage, ERBD) 失败的病例, 也可在超声内镜引导下, 选择适当的位置进行胆管穿刺引流, 穿刺成功后根据病情需要, 可以置入鼻胆管进行外引流, 同时便于感染性囊肿的冲洗; 也可以置入1～5条不同直径的“猪尾巴”引流管进行内引流, 有效率达90%以上, 一般术后第2 日症状明显缓解, 视囊肿缩小的情况, 择期拔除引流管。

多数囊肿在置管约2周时明显缩小, 3～4个月后消失, 而且囊肿复发率低于10%。

EUS2CPN是在超声内镜引导下把注射针插入腹腔神经节周围, 注射化学药物(如无水乙醇)毁坏神经丛, 从而起到阻滞神经传导、缓解疼痛的作用, 此法是缓解胰性疼痛的安全、有效方法, 只要操作医师技术熟练、操作仔细, 成功率可达90%以上, 而且可大大降低术后发生严重并发症的概率。

EUS2FN I是另一种应用较多的治疗方法。

国内金震东等[ 8 ]率先报道了在超声内镜引导下植入放射性粒子治疗晚期胰腺癌, 对无法进行手术切除的晚期胰腺癌患者, 在超声内镜引导下于癌组织中植入不同数量的同位素碘[125 I] 粒子, 对缓解癌性腹痛、延长患者存活时间均有不错的效果, 进而将此法应用到腹腔其他实体瘤的联合化学治疗中,初步取得了良好的疗效[ 9 ] 。

Hecht等( 2003 年)对晚期胰腺癌患者, 在超声内镜介导下将重组腺病毒和化学治疗药物注射入瘤体中以达到治疗作用,此技术也已经取得了初步成效。

这些方法值得推广应用。

利用超声内镜进行介入性治疗的方法还有很多, 例如通过超声内镜对肿瘤进行射频、冷冻、光动力和激光等治疗。

在超声内镜介导下进行食管曲张静脉的硬化治疗, 选择性和针对性更强, 疗效更确切, 复发间隔期也更长[ 10 ] 。

目前有学者不断在探索其他超声内镜介入性诊疗方法, 例如在动物实验中应用超声内镜引导进行门静脉插管造影、测量门脉压力已经获得了成功, 在超声内镜引导下经胃选择性切除腹腔淋巴结的动物实验取得了令人振奋的结果[ 11213 ] 。

展望我国在超声内镜技术方面起步较晚, 但发展速度飞快, 某些超声内镜技术甚至走在世界的前列。

尽管超声内镜对消化道肿瘤的分期诊断需要进一步研究, 超声内镜下介入性诊断和治疗需要进一步完善, 超声内镜下进行肿瘤射频、冷冻、光动力和激光治疗等需要进一步探索, 但我们坚信超声内镜对消化道肿瘤的分期诊断、超声内镜引导的介入性治疗将得到不断的普及和发展。

[参考文献][ 1 ] 金震东, 李兆申1 消化超声内镜学[M ] 1 北京: 科学出版社, 2006: 1261 [ 2 ] 肖萍, 李昌平1 超声内镜在慢性胰腺炎中的应用[ J ]1新医学, 2008, 39 (9) : [ 3 ] ASGE STANDARDSOF PRACTICE COMM ITTEE, GABS I, RAJAN E, etal1 Guideline: role of EUS [ J ]1 Gas2trointest Endosc, 2007, 66 (3) :[ 4 ] 金震东1 EUS在消化系疾病诊治中的应用进展[ J ]1中国消化内镜, 2008, 2 (9210) : 352401[ 5 ] HEYE T, KUNTZ C, DUXM, et al1 CT and endoscop2ic ultrasound in comparison to endoluminalMR I: Pre2liminary results in staging gastric carcinoma [ J ]1 Eur JRadiol, 2009, 70 (2) :[ 6 ] GUSM IN I S, N ICOLETTIR, MARTINENGH IC, et al1Vascular involvement in periampullary tumors: MDCT,EUS, and CDU [ J ]1 Abdom Imaging, 2009, 34 (4) :[ 7 ] MORTENSEN MB, EDW IN B, H B NERBEINM, et al1Impact of endoscop ic ultrasonography ( EUS) on surgi2cal decision2making in upper gastrointestinal tract canc2er: An international multicenter study [ J ] 1 Surg En2dosc, 2007, 21 (3) :[ 8 ] 金震东, 李兆申, 刘岩, 等1 超声胃镜引导下定向植入125 I粒子治疗胰腺癌的临床研究[ J ]1 中华消化内镜杂志, 2006, 23 (1) ; 152181[ 9 ] 金震东, 李兆申, 杜奕奇, 等1 超声内镜引导下碘125粒子植入联合化疗治疗腹腔实体肿瘤的前瞻性研究[ J ]1中华消化内镜杂志, 2007, 24 ( 1) : 232281[ 10 ] 王琼, 孙晓滨, 史维, 等1 小探头超声内镜对食管隆起病变的诊断价值———附226 例报告[ J ] 1 新医学, 2008, 39 (8) :[ 11 ] DE PAULO GA, ARDENGH J C, NAKAO F S, et al1Treatment of esophageal varices: a randomized con2trolled trial comparing endoscop ic sclerotherapyandEUS2guided sclerotherapy of esophageal collateral veins[ J ]1 Gastrointest Endosc, 2006, 63 (3) :[ 12 ] GIDAY S A, CLARKE J O, BUSCAGL IA J M, et al1EUS2guided portal vein catheterization: a p romising no2vel app roach for portal angiography and portal vein p res2sure measurements [ J ] 1 Gastrointest Endosc, 2008,67 (2) :[ 13 ] FR ITSCHER2RAVENSA, MOSSE C A, IKEDA K, etal1 Endoscop ic transgastric lymphadenectomy by usingEUS for selection and guidance [ J ] 1 Gastrointest En2dosc, 2006, 63 (2) : __。