第5.6节：心电图测量方法和正常心电图 (2)

第一篇心电图与心电向量图记录分析技术第一章心电图检测方法及正常心电图心电图(electrocardiogram,ECG)就是应用心电图机,从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形,它反映了心脏兴奋的发生、传播与恢复过程的一系列变化、心电图机的作用就是将微弱的心脏电流放大并记录,其种类较多,有单导心电图机、三导心电图机与12导联心电图机、目前临床多采用12导联心电图机,其优点就是可以同步采样、分析、测量、储存及传递等、心电图就是诊断心血管病的重要方法之一,对急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心肌炎、某些电解质紊乱以及各种心律失常的诊断均具有较大的价值,结合临床资料,对不明原因的心悸、胸痛、心力衰竭、晕厥、昏迷、休克及某些部位的疼痛等也具有不同程度的诊断与鉴别诊断意义、第一节心电图检测及分析方法一、心电图导联体系引导心脏电流至心电图机的连接电路称为导联,不同的连接方法可以组成不同的导联、在长期临床心电图实践中,已形成了由Einthoven始创而目前国际通用的导联体系,即常规12导联体系,包括3个双极肢体导联(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、3个单极加压肢体导联(aVR、aVL、aVF)与6个胸前导联(V1～V6)、常规心电图有诊断盲区,在特殊情况下可采用某些附加导联、(一)常规12导联1、双极肢体导联反映两个肢体电极所在部位之间的电位差,由Einthoven最早创用,又称标准导联、①Ⅰ导联:左上肢电极(黄色)连接心电图机正极,右上肢电极(红色)连接负极,当左上肢电位高于右上肢时,描记出的波形向上,反之波形向下;②Ⅱ导联:左下肢电极(绿色)连接心电图机正极,右上肢电极连接负极,当左下肢电位高于右上肢时,描记出的波形向上,反之波形向下;③Ⅲ导联:左下肢电极连接心电图机正极,左上肢电极连接负极,当左下肢电位高于左上肢时,描记出的波形向上,反之波形向下、2、单极加压肢体导联反映肢体电极所在部位的电位变化、Wilson将左、右上肢与左下肢三个电极各通过一个5000Ω电阻,并将这3根导线连接起来组成中心电端(电位接近于零,又称为无干电极)、中心电端与心电图机负极连接,放在肢体上的探查电极与心电图机正极连接,称为单极肢体导联、Goldberger进一步改进成在描记某一肢体单极导联心电图时,将该肢体与中心电端的联系截断,使原来较小的心电图波幅增大50%,即称为单极加压肢体导联、①aVR导联:右上肢电极连接心电图机正极,当右上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上,反之波形向下;②aVL导联:左上肢电极连接心电图机正极,当左上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上,反之波形向下;③aVF导联:左下肢电极连接心电图机正极,当左下肢电位高于中心电端时描记出的波形向上,反之波形向下、3、单极胸导联反映胸壁电极所在部位的电位变化、左、右上肢与左下肢的导线各串联一个5000Ω电阻,并将三者连接起来组成中心电端与心电图机负极连接,胸壁探查电极与心电图机正极连接、①V1导联:电极置于胸骨右缘第4肋间;②V2导联:电极置于胸骨左缘第4肋间;③V3导联:电极置于V2与V4连线的中点;④V4导联:电极置于左锁骨中线与第5肋间交点;⑤V5导联:电极置于左侧腋前线与V4同一水平;⑥V6导联:电极置于左侧腋中线与V4同一水平、在成年妇女,V4、V5导联电极应放在胸壁乳房的下方、当V1～V6探查电极下的电位高于中心电端时描记出的波形向上,反之波形向下、在某一导联中,正极与负极之间假想的连线,称为该导联的导联轴、6个肢体导联轴均在额面上,构成额面六轴系统;6个胸前导联轴近似在一个水平面上,构成横面六轴系统、常规12导联心电图反映额面与横面心电向量的变化、临床应用中注意,如果只记录肢体导联心电图,则不能反映横面心电向量的变化,某些只出现在胸导联的心电异常将会漏诊,如前壁心肌梗死;相反,只描记胸导联心电图,则不能反映额面心电向量的变化,某些只出现在肢体导联的心电异常将会漏诊,如下壁心肌梗死、(二)特殊的导联1、左背部导联包括V7～V9导联、①V7导联:电极置于左侧腋后线与V4同一水平;②V8导联:电极置于左肩胛线与V4同一水平;③V9导联:电极置于后正中线与V4同一水平、在后壁心肌梗死、左心室肥大及心脏向左后移位时可选用左背部导联、2、右胸导联包括V3R～V6R导联、①V3R导联:电极置于右胸壁相当于V3导联的对应部位;②V4R导联:电极置于右胸壁相当于V4导联的对应部位;③V5R导联:电极置于右胸壁相当于V5导联的对应部位;④V6R导联:电极置于右胸壁相当于V6导联的对应部位、右胸导联对右心室肥大、右位心及右室心肌梗死有较大诊断价值、3、高一或两肋及低一或两肋胸导联多用于高侧壁心肌梗死、肺气肿或身材高大的患者、①V'1～V'6或V''1～V''6导联:在V1～V6导联上1个或2个肋间安置电极;②V'1～V'6或V''1～V''6导联:在V1～V6导联下1个或2个肋间安置电极、4、V E导联为单极胸导联,探查电极置于剑突下、用于肺气肿与前间壁及右室心肌梗死的鉴别、5、S5导联为双极胸导联,正极置于胸骨右缘第5肋间,负极置于胸骨柄处、在常规导联P波显示不清时采用、6、MCL导联为双极胸导联,负极置于左锁骨外1/3的下方,地线电极置于右锁骨外1/3的下方,正极置于V1位置为MCL1导联,正极若置于V6位置为MCL6导联、MCL导联对于诊断左、右束支传导阻滞,左、右室性期前收缩有价值,常用于心电监护、7、头胸导联(HC导联) 参比点负极(可选右上肢电极)与地线电极置于右前额,两者相距2～5mm,正极(可选左上肢电极)置于胸背腰腹不同部位,一般选择常规胸导联各点,测试点数目根据诊断需求而定、头胸导联形式上就是双极导联,本质上其单极性优于Wilson导联、头胸导联具有全方位病变定位能力,对常规导联不易显示的病变有明显的优越性,对P波的显示清晰、二、心电图的测量方法心电图描记在方格纸上、方格纸由大、小方格组成,小方格的边长为1mm,5个小方格构成1个大方格、当走纸速度为标准的25mm/s时,横向1个小格为0、04s,1个大格为0、2s、当定标电压为标准的1mV使曲线上移10mm时,纵向1个小格为0、1mV,1个大格为0、5mV、在特殊需要时,走纸速度可调快至50mm/s(0、02s/小格),定标电压调至1mV=20mm(0、05mV/小格)或1mV=5mm(0、2mV/小格)、(一)心率的测量1、计算法心律规则时,测量P-P或R-R间距(s)算出心房率或心室率、计算公式:心率(次/min)＝60/P-P或R-R间距(s)、心律不规则时,采用5~6个心动周期的平均P-P或R-R间距计算、测量出P-P或R-R间距后,也可以直接从自R-R间距推算心率表中查得每分钟的心率(表1-1)、2、快速推算法心电图机标准的走纸速度为25mm/s,即5个大格/s,也即300大格/min,目测P-P或R-R间距的大格数算出心率、计算公式:心率(次/min)＝300/P-P或R-R间距(大格)、如P-P间距为1个大格则心房率为300次/min(300/1),如为2个大格则150次/min(300/2),如为3、4、5、6个大格则分别为100(300/3)、75(300/4)、60(300/5)、50(300/6)次/min、在心律绝对不规则时,可数30个大格(6s)内有多少个P-P或R-R,再乘以10,即得每分钟的心房率或心室率、(二)各波段时间与振幅的测量1、时间的测量各波时间的测量应自波形起点的内缘侧至终点的内缘、①单导联心电图:P波及QRS波群时间应选择12导联中最宽的P波及QRS波群测量;P-R间期应选择P波宽大且有Q波的导联测量;Q-T间期应取12导联中最长的Q-T间期测量、②同步12导联心电图:P波及QRS波群时间应从最早的起点测量至最晚的终点;P-R间期应从最早的P波起点测量至最早的QRS波群起点;Q-T间期应从最早的QRS波群起点测量至最晚的T波终点、2、振幅的测量P波振幅测量应选择P波振幅最大的导联,参考水平以P波起始前的水平线为准、QRS波群、J点、ST段、T波与U波振幅测量,统一采用QRS波群起始部水平线为参考水平、如果QRS波群起始部为一斜段,则以相邻的两个QRS波群起点的连线作为参考水平、正向波振幅测量,从参考水平线上缘垂直测量至波的顶端;负向波振幅测量,从参考水平线下缘垂直测量至波的底端、ST段移位时振幅测量目前无统一标准,一般多采用以下方法:ST段呈水平型移位时,从参考水平线上缘(或下缘)垂直测量至ST段的上缘(或下缘);ST段呈上斜型或下斜型移位时,可以在J点后40、60或80ms处测量,分别以ST40、ST60、ST80表示之、(三)平均心电轴的测量平均心电轴一般指平均QRS电轴(mean QRS axis),就是心室除极过程中全部瞬间向量的综合(即平均QRS向量),通常以其额面的投影与Ⅰ导联轴正侧段之间的角度表示、平均QRS 电轴反映了心室在整个除极过程中平均电动势的方向与强度、1、振幅法分别测量Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群中各波的振幅,并分别计算出Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群振幅的代数与,然后将这两个数值分别在Ⅰ与Ⅲ导联轴上画出垂直线,两条垂线的交叉点与电偶中心0点的连线即为心电轴,该轴与Ⅰ导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度、另外,也可将Ⅰ与Ⅲ导联QRS波群代数与的值,通过查表法直接得出心电轴的度数(表1-2)、2、目测法根据肢体导联QRS波群的主波方向,估测电轴有无偏移、①心电轴正常:Ⅰ与Ⅲ(aVF)导联QRS波群主波均正向、若Ⅰ导联R/S=1,心电轴垂直于aVF导联轴为＋90º;若aVF导联R/S=1,心电轴垂直于Ⅰ导联轴为0º、②心电轴左偏:Ⅰ导联QRS波群主波正向,Ⅲ(aVF)导联QRS波群主波负向、若Ⅱ导联R/S=1,心电轴垂直于aVL导联轴为－30º;若Ⅱ导联R/S＞1,心电轴在－30º以内,反之心电轴在－30º以外、③心电轴右偏:Ⅰ导联QRS波群主波负向,Ⅲ(aVF)导联QRS波群主波正向、若aVR导联R/S=1,心电轴垂直于Ⅲ导联轴为＋120º;若aVR导联R/S＞1,心电轴＞＋120º,反之心电轴＜＋120º;若RⅢ＞RⅡ,心电轴＞＋100º、④心电轴极右偏:Ⅰ、Ⅲ(aVF)导联QRS波群主波均负向、正常心电轴范围为0º～＋90º(Ⅰ象限),多数在＋30º～＋90º;＋90º～＋180º(Ⅱ象限)为心电轴右偏,其中＋90º～＋120º为轻、中度右偏,＋120º～＋180º为重度右偏;0º～－90º(Ⅳ象限)为心电轴左偏,其中0º～－30º为为轻、中度左偏,－30º～－90º为重度左偏;－90º～－180º(Ⅲ象限)为心电轴极右偏,又称无人区电轴、心电轴的偏移受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量、心室内传导系统的功能以及激动在心室内传导状态等因素的影响、横位心、横隔高位、左心室肥大、左束支及左前分支传导阻滞等可使心电轴左偏;垂位心、心脏右移、右心室肥大、右束支及左后分支传导阻滞等可使心电轴右偏;某些先天性心脏病、右心室肥大及部分左室起源的室性搏动等可使心电轴极右偏、当有2个或2个以上的肢体导联QRS波群振幅的代数与等于1时,表示心电轴垂直于额面,不能确定度数,情况常见于慢性肺源性心脏病与先天性心脏病,也可见于正常人、(四)钟向转位假设心脏可沿着由心尖部至心底部的假想长轴转位,则在横面六轴系统中,正常V3或V4导联图形(R/S＝1)出现在V5、V6导联上,称为顺钟向转位(clockwise rotation),出现在V1、V2导联上,称为逆钟向转位(counterclockwise rotation)、钟向转位图形在正常人中常见,提示与心电位的变化有关,而并非都就是心脏在解剖上转位的结果、在临床上,顺钟向转位在右心室肥大的心电图诊断中有一定价值、表1-1-1 自R-R间距推算心率及Q-T间期时限表表1-1-2 自Ⅰ、Ⅲ导联查心电轴表说明:如Ⅰ、Ⅲ导联电压超过表内数字则均折半后查表三、心电图分析方法(一)分析步骤1、记录合格的心电图至少描记常规12导联心电图,必要时加做右胸或左背部导联,走纸速度与定准电压符合要求,基线平稳,排除各种人工伪差、有条件最好采用12导联同步记录及选用合适的导联加长记录,以利于心律失常的分析、2、确定心脏的主导节律选择P波清楚的导联测量P-P间距就是否规则,P波形态就是否符合窦性P波特点;如无P波,应观察有无异位P波(P')、逆行P波(P－)、心房扑动波(F)或心房颤动波(f),观察QRS波群形态、R-R间距就是否规则以及QRS波群与心房激动波之间有无关系等,以确定异位的心脏节律就是房性、房室交界性或室性、3、按顺序测量各波、段与间期值按顺序正确测量P波、P-R间期、QRS波群、T波、Q-T间期的时间与振幅,不要忽略P-R段与U波的测量、同步记录测量最宽的QRS波群时间,可避免将QRS波群组成部分的q或s波误判为逆行P波、肢体导联心电图P波、QRS波群或T波振幅的代数与符合下述规律:Ⅰ＋Ⅲ＝Ⅱ,aVR＋aVL＋aVF＝0、此规律有助于理解不同导联波形的变化,如Ⅰ导联正向P波与Ⅲ导联负向P波振幅相似,则Ⅱ导联的P波必定平坦不易发现,不用全观其她导联则易作出房室交界性心律的诊断、4、对照正常与异常心电图诊断标准进行分析判断应熟悉心电图各波、段及间期的正常范围以及常见异常心电图的诊断指标,并对类似的心电图改变具有鉴别诊断能力,必要时需与以往的心电图作比较,以发现新近出现的异常、5、密切结合临床作出心电图诊断临床资料全面,心电图改变典型,可直接作出某种疾病或某种病理改变的心电图诊断,如急性心肌梗死、急性肺栓塞、左心室肥大等;临床资料不全面,心电图改变典型,只能提示符合某种疾病或某种病理的心电图改变,如提示慢性肺心病心电图改变、提示左心室肥大;临床资料缺失,心电图改变不典型,只能作出某种心电图异常的报告,如肺型P波、异常Q波、左室高电压、长Q-T间期等、6、心律失常的心电图诊断心电图对心律失常的诊断有明显优势,图形改变典型可直接作出诊断,如频发室性期前收缩、阵发性房性心动过速、心房颤动、三度房室传导阻滞等、但对宽QRS波群心动过速、预激综合征旁路的定位等需结合动态心电图与临床心脏电生理检查等资料作出正确的诊断与鉴别诊断、(二)梯形图的应用心电图梯形图(ladder diagram)就是以图解的方法显示心脏电活动的起源与传导过程,由Thomas Lewis首创,又称Lewis曲线、简单心律失常心电图很容易诊断,不需制作梯形图,但对复杂心律失常,常需借助梯形图进行分析、诊断、梯形图对复杂心律失常的理解及机制的阐明很有价值,就是分析复杂心律失常的一种必要手段、梯形图绘制方法以常见的房室梯形图为例简述其制作方法:①在心电图下方画出四条横线形成三行,上行A代表心房,中行A-V代表房室交界区,下行V代表心室;②对准P波起点在A行画一竖线为心房兴奋,对准QRS波群起点在V行画一竖线为心室兴奋,连接A、V竖线在A-V行画一斜线为房室之间传导,斜度代表房室传导的速度;③必要时,可测量P-P间距标在A行两条竖线之间,测量R-R间距标在V行两条竖线之间,测量P-R间期标在A-V行斜线右侧,所有时间数字均以1/100s为单位、根据需要,以上述同样的方法可以绘制窦房梯形图(窦房结激动未能在心电图上显示出来,可在P波起始前0、08s处画直线)、束支梯形图、异-室梯形图、窦-房-室梯形图或异-室-房梯形图(见图1-1-1)、常用缩写字母与符号常用缩写字母有S(窦房结)、A(心房)、V(心室)、E(异位兴奋点)、S-A(窦-房交界区)、A-V(房室交界区)、E-V(异-室交界区)、BB(束支)、R(右束支)、L(左束支)、a(左前分支)、p(表1-1-4 心电图梯形图解常用符号一、心电图各波段正常范围及变异的临床意义(一)P波P波为心电图上第一个波,代表心房除极的电位变化、①P波形态:多呈圆钝形,有时可出现轻度切迹;②P波方向:在I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联直立,在aVR导联倒置;③P波时间:≤0、11s,P波切迹间距＜0、04s;④P波振幅:肢体导联＜0、25mV,胸前导联正向波＜0、15mV,呈双向波时振幅算术与＜0、2mV;⑤Ptfv1值(V1导联P波终末电势):P波在V1导联呈正负双向时,负向P波的振幅(mm)与时间(s)乘积＞－0、02mm·s、根据P波方向可判断心律,P波在Ⅱ导联直立,在aVR导联倒置为窦性心律,否则为异位心律、镜像右位心或左、右手导联线接错、P波时间延长多提示左心房扩大或房间束传导延缓,P 波振幅增高多提示右心房扩大、间歇性心房内传导阻滞或低血钾;P波消失常见于心房扑动、心房颤动、房室交界性心律或高血钾等、Ptfv1绝对值增大提示左心房扩大或左心房负荷增加、(二)Ta波Ta波代表心房复极的电位变化、Ta波方向与P波相反,因振幅较低常与P-R段、QRS 波群或ST段重叠在一起而难以识别、在某些情况下,如肺型P波后或心电图运动负荷试验时P波显著增大,可使Ta波显露、Ta波增大可使P-R段终末部分、J点及ST段初始部分压低,造成P-R段或ST段下移的假象,此时P-Ta段非水平直线而就是呈上斜弧形可资鉴别、(三)P-R段P-R段就是自P波终点至QRS波群起点间的线段,代表心房除极结束后房室结-希浦系统电活动的过程,也代表心房复极早期(P-Ta段)的电位变化、由于此过程产生的电力过小,心电图只描记出一等电位线、正常P波与P-R段的时间比值为1、0～1、6,比值增大提示左房扩大或心房内传导阻滞,比值缩小提示房室交界区传导延缓、P-R段抬高＞0、05mV,压低＞0、08～0、1mV,考虑心房肌梗死,但应除外P波高大时Ta波负值增大引起的P-R段压低、P-R 段偏移也见于急性心包炎早期、(四)P-R间期P-R间期就是自P波起点至QRS波群起点的时间,代表心房开始除极至心室开始除极的时间、P-R间期长短与年龄、心率有关、心率在正常范围时,成年人P-R间期正常范围为0、12~0、20s、小儿或心动过速时,P-R间期相应缩短;老年人或心动过缓时P-R间期相应延长,但一般不超过0、22s、正常P-R间期的最高限度见附表1-3、P-R间期延长多提示房室传导延缓,P-R间期缩短常提示心室预激或房室交界性搏动等、(五)QRS波群QRS波群就是心电图上第二个波,常由2～3个波组成,代表心室除极的电位变化、①QRS 波群时间:0、06~0、10s,少数可达0、11s;②QRS波群形态:在I、Ⅱ导联主波向上,在aVR导联主波向下;在V1、V2导联呈rS型,R/S＜1;在V3、V4导联呈RS型,R/S＝1;在V5、V6导联呈Rs型,R/S＞1;③QRS波群振幅:R I＜1、5mV,RⅡ＜2、5mV,RⅢ＜1、5mV,R I+SⅢ＜2、5mV;R aVR ＜0、5mV,R aVL＜1、2mV,R aVF＜2、0mV;R V1＜1、0mV,S V5＜0、7mV,R V1+S V5＜1、2mV,R V5及R V6＜2、5mV,R V5+S V1＜4、0mV(男)或3、5mV(女);QRS波群振幅(正向波与负向波振幅绝对值相加)在6个肢体导联不应＜0、5mV,在6个胸导联不应＜1、0mV,否则称为肢体导联低电压或胸导联低电压;④Q波:除aVR导联外,Q波振幅＜同导联1/4/R,时间＜0、04s;Ⅲ导联Q波可以＞同导联1/4/R,但深吸气后可明显变小;V1及V2导联不应出现q波,但可呈QS型、QRS波群时间延长提示心室肥大、心室内传导阻滞或室性异位搏动、QRS波群振幅增高可见于小儿、胸壁薄的年轻人、心室预激或心室肥大患者;QRS波群低电压见于肥胖、肺气肿、气胸、胸腔积液、浮肿、甲状腺功能减退以及心力衰竭等患者、异常Q波多为病理性,见于心肌梗死、心肌病、心肌炎、束支传导阻滞及心室肥大等、(六)J点QRS波群终末与ST段起始的交界点称为J点,代表心室除极结束与复极开始、J点大多位于等电位线上,常随ST段偏移而发生移位、J点上、下偏移的正常范围≤0、1mV、J点上移多见于早期复极综合征,J点下移多见于心动过速、当J点上、下偏移＞0、1mV,并持续一定时间,形成尖峰状或圆顶状的波形时,称为J波、J波多为病理性,在低温、高血钙及脑外伤等患者中可见、(七)ST段ST段就是自QRS波群终点至Ｔ波起点间的线段,代表心室早期缓慢复极过程的电位变化、正常ST段多位于等电位线上,可有轻度的偏移、ST段抬高在肢体导联与V4～V6导联＜0、1mV,在V1、V2导联＜0、3mV,在V3导联＜0、5mV;ST段压低在任一导联均＜0、05mV、正常ST段时间≤0、15s、ST段延长可见于低血钙、冠状动脉供血不足;ST段缩短见于高血钙、早期复极综合征等、ST段抬高见于急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤、早期复极综合征及心脏手术后等;ST 段压低可为原发性或继发性,前者可见于冠状动脉供血不足、非ST段抬高型心肌梗死、低血钾或某些药物影响,后者见于心室肥大、束支传导阻滞及心室预激等、(八)T波T波就是心电图上第三个波,代表心室快速复极时的电位变化、①形态:呈圆钝状,平滑而宽大,直立时升支缓而降支陡,倒置时降支缓而升支陡;②方向:大多与QRS波群主波方向一致,即在I、II、V4～V6导联直立,在aVR倒置;V1～V3导联T波可直立、倒置或双向,但如Tv1直立则Tv2与Tv3不应倒置,如Tv3倒置则Tv1与Tv2也应倒置,且倒置的深度V1～V3应逐渐递减;③振幅:在以R波为主的导联,直立T波应＞同导联1/10R,否则为T波低平;胸导联T波可高达1、2～1、5mV;V1导联T直立时,Tv1多＜Tv5、v6、T波高耸见于早期复极综合征、高血钾、超急性期心肌梗死、左心室舒张期负荷过重及迷走神经张力增高等;T波低平或倒置见于冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病、心包炎、心室肥大、束支传导阻滞、心室预激、甲状腺功能减退及交感神经张力增高等;T波呈对称性深倒置见于非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉供血不足及心尖肥厚型心肌病等;Tv1＞Tv5、v6见于左心室负荷增加、早期冠状动脉供血不足、心肌炎及心肌病等,也见于青少年自主神经功能紊乱或少数正常人、另外,过度通气、坐立位、进食后或吸烟等生理因素也可使T 波由直立变为低平或倒置、(九)Q-T间期Q-T间期就是从QRS波群起点至T波终点的时间,代表心室除极与复极全过程的时间、Q-T间期长短与心率有关,心率愈快,Q-T间期愈短,反之则愈长、心率在60～100次/min时,Q-T 间期正常范围为0、32～0、44s、通过心率校正的Q-T间期称为校正的Q-T间期(Q-Tc)、Q-Tc 就是指心率在60次/min时的Q-T间期,其正常上限值为0、44s、临床上Q-T间期正常上限值可采用查表法(见表1-1)、Q-T间期延长见于低血钾、低血钙、服用胺碘酮类药物、心肌缺血、脑血管意外、长Q-T综合征等;Q-T间期缩短见于高血钾、高血钙、服用洋地黄类药物、短Q-T综合征等、(十)U波U波就是在T波后0、02～0、04s处出现的圆钝小波,代表心室后继电位,其产生机制仍无定论、U波方向与T波一致,振幅＜0、2mV或＜同导联1/2T波、U波在胸导联较肢体导联易见,以V3、V4导联最清楚、U波增高见于低血钾、洋地黄与胺碘酮等药物影响、颅脑疾病及心动过缓等;U波倒置见于冠状动脉供血不足、心绞痛发作及心室肥大伴心脏收缩期负荷过重等、运动后的U波倒置可作为运动试验阳性的一个独立指标,而且常提示左前降支病变、二、心电图常见伪差非心脏电活动所产生的心电图改变,称为心电图伪差(artefacts)、某些心电图伪差可掩盖心电图本身的图形,使诊断发生困难,严重的可出现诊断错误、(一)交流电干扰心电图呈规律的50~60次/s 的纤细波纹,能掩盖心电图波形、常见干扰源有:①周围有交流电用电设备;②导联线或地线接触不良或断离;③病人肢体接触铁床;④心电图机性能故障、(二)肌肉震颤心电图呈不规则的10~300次/s 的细小波纹,易误诊为心房颤动波、常见原因有:①患者精神紧张,肌肉不松弛;②电极板与皮肤接触太紧;③患者病理性抽搐或颤动,如震颤麻痹或甲状腺功能亢进等、(三)心电图基线不稳心电图基线上下漂移或突然升降,可影响ST 段的判断、常见原因有:①呼吸不平稳;②肢体动作或身体移动;③导联线牵拉过紧;④电极板或吸球与皮肤接触不良;⑤电极与导联线接头松动、(四)走纸速度与定准电压的伪差走纸速度过快、过慢或快慢不均,可出现心电图波形失真并可误为心动过缓、心动过速、心律不齐或心脏传导阻滞等、常见原因有卡纸、选择走纸速度的按钮错误或心电图机故障、常规情况下,心电图方格纸纵向1个小格为0、1mV ,即外加1mV 电压,描笔上、下摆动10个小格、如外加1mV 电压,描笔上、下摆动不足或超过10个小格,心电图描记的波形振幅比实际的振幅小或大、常见原因有心电图机故障与人为因素、如在特殊情况下将定准电压换成“1/2”或“2”倍电压描记后未及时换回标准“1”电压,使其后描记的心电图均误判为低电压或高电压、(五)导联线连接错误1、 肢体导联线连接错误:常见为左、右手导联线反接,使肢体导联心电图酷似右位心的图形、即Ⅰ导联Ｐ-QRS-T 波群均倒置,Ⅱ与Ⅲ导联图形互换,aVR 与aVL 导联图形互换,aVF 导联图形不变、与右位心不同的就是胸导联图形无改变、2、 胸前导联线连接错误:可使V 1～V 5导联R 波逐渐增高与S 波逐渐降低的规律消失而出现突然递增或递减、如V 1与V 2导联线接错,V 1与V 2导联的图形互换,则R V1＞R V2或S V1＜S V2,此时R 波在V 1、V 2导联突然递减,在V 2、V 3导联又突然递增,易误为前间壁r 波递增不良、第三节 心电图实例分析心电图特征 P aVR 导联倒置,P 波时间与振幅正常,P-R 间期0、16s 、QRS 波群时间0、08s,I 、Ⅲ(aVF )导联QRS 主波向上,即心电轴不偏;V 1、V 2导联呈rS 型,R/S ＜1,V 5、V 6导联呈Rs 型,R/S ＞1,V 3导联R/S ＝1,即钟向转位不明显、各导联QRS 波群振幅无异常、T Ⅲ浅倒,Tv 1~v 3倒置,倒置深度V 1～V 3逐渐递减、S-T 段无移位,Q-T 间期0、36s 、心电图诊断 窦性心律;正常心电图、心电图分析 心电图各波、段及间期均在正常范围,单个T Ⅲ倒置无意义、心电图特征 6aVF 、V 4~V 6导联直立,在aVR 导联倒置,P 波时间与振幅正常,频率82次/min 、P-R 间期0、08s 、QRS 波群时间0、07s,心电轴不偏,V 1导联R/S ＝1,V 2～V 6导联R/S ＞1,呈逆钟向转位、T Ⅲ倒置,T aVF 低平或浅倒、S-T 段无移位,Q-T 间期0、36s 、。

第一篇心电图与心电向量图记录分析技术第一章心电图检测方法及正常心电图心电图（electrocardiogram，ECG）是应用心电图机，从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形，它反映了心脏兴奋的发生、传播和恢复过程的一系列变化.心电图机的作用是将微弱的心脏电流放大并记录，其种类较多，有单导心电图机、三导心电图机和12导联心电图机.目前临床多采用12导联心电图机，其优点是可以同步采样、分析、测量、储存及传递等.心电图是诊断心血管病的重要方法之一，对急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心肌炎、某些电解质紊乱以及各种心律失常的诊断均具有较大的价值，结合临床资料，对不明原因的心悸、胸痛、心力衰竭、晕厥、昏迷、休克及某些部位的疼痛等也具有不同程度的诊断和鉴别诊断意义.第一节心电图检测及分析方法一、心电图导联体系引导心脏电流至心电图机的连接电路称为导联，不同的连接方法可以组成不同的导联.在长期临床心电图实践中，已形成了由Einthoven始创而目前国际通用的导联体系，即常规12导联体系，包括3个双极肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、3个单极加压肢体导联（aVR、aVL、aVF）和6个胸前导联（V1～V6）.常规心电图有诊断盲区，在特殊情况下可采用某些附加导联.（一）常规12导联1. 双极肢体导联反映两个肢体电极所在部位之间的电位差，由Einthoven最早创用，又称标准导联.①Ⅰ导联：左上肢电极（黄色）连接心电图机正极，右上肢电极（红色）连接负极，当左上肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；②Ⅱ导联：左下肢电极（绿色）连接心电图机正极，右上肢电极连接负极，当左下肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；③Ⅲ导联：左下肢电极连接心电图机正极，左上肢电极连接负极，当左下肢电位高于左上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下.2. 单极加压肢体导联反映肢体电极所在部位的电位变化.Wilson将左、右上肢和左下肢三个电极各通过一个5000Ω电阻，并将这3根导线连接起来组成中心电端（电位接近于零，又称为无干电极）.中心电端与心电图机负极连接，放在肢体上的探查电极与心电图机正极连接，称为单极肢体导联.Goldberger进一步改进成在描记某一肢体单极导联心电图时，将该肢体与中心电端的联系截断，使原来较小的心电图波幅增大50%，即称为单极加压肢体导联.①aVR导联：右上肢电极连接心电图机正极，当右上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；②aVL导联：左上肢电极连接心电图机正极，当左上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；③aVF导联：左下肢电极连接心电图机正极，当左下肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下.3. 单极胸导联反映胸壁电极所在部位的电位变化.左、右上肢和左下肢的导线各串联一个5000Ω电阻，并将三者连接起来组成中心电端与心电图机负极连接，胸壁探查电极与心电图机正极连接.①V1导联：电极置于胸骨右缘第4肋间；②V2导联：电极置于胸骨左缘第4肋间；③V3导联：电极置于V2与V4连线的中点；④V4导联：电极置于左锁骨中线与第5肋间交点；⑤V5导联：电极置于左侧腋前线与V4同一水平；⑥V6导联：电极置于左侧腋中线与V4同一水平.在成年妇女，V4、V5导联电极应放在胸壁乳房的下方.当V1～V6探查电极下的电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下.在某一导联中，正极与负极之间假想的连线，称为该导联的导联轴.6个肢体导联轴均在额面上，构成额面六轴系统；6个胸前导联轴近似在一个水平面上，构成横面六轴系统.常规12导联心电图反映额面和横面心电向量的变化.临床应用中注意，如果只记录肢体导联心电图，则不能反映横面心电向量的变化，某些只出现在胸导联的心电异常将会漏诊，如前壁心肌梗死；相反，只描记胸导联心电图，则不能反映额面心电向量的变化，某些只出现在肢体导联的心电异常将会漏诊，如下壁心肌梗死.（二）特殊的导联1. 左背部导联包括V7～V9导联.①V7导联：电极置于左侧腋后线与V4同一水平；②V8导联：电极置于左肩胛线与V4同一水平；③V9导联：电极置于后正中线与V4同一水平.在后壁心肌梗死、左心室肥大及心脏向左后移位时可选用左背部导联.2. 右胸导联包括V3R～V6R导联.①V3R导联：电极置于右胸壁相当于V3导联的对应部位；②V4R导联：电极置于右胸壁相当于V4导联的对应部位；③V5R导联：电极置于右胸壁相当于V5导联的对应部位；④V6R导联：电极置于右胸壁相当于V6导联的对应部位.右胸导联对右心室肥大、右位心及右室心肌梗死有较大诊断价值.3. 高一或两肋及低一或两肋胸导联多用于高侧壁心肌梗死、肺气肿或身材高大的患者.①V'1～V'6或V''1～V''6导联：在V1～V6导联上1个或2个肋间安置电极；②V'1～V'6或V''1～V''6导联：在V1～V6导联下1个或2个肋间安置电极.4. V E导联为单极胸导联，探查电极置于剑突下.用于肺气肿与前间壁及右室心肌梗死的鉴别.5. S5导联为双极胸导联，正极置于胸骨右缘第5肋间，负极置于胸骨柄处.在常规导联P波显示不清时采用.6. MCL导联为双极胸导联，负极置于左锁骨外1/3的下方，地线电极置于右锁骨外1/3的下方，正极置于V1位置为MCL1导联，正极若置于V6位置为MCL6导联.MCL导联对于诊断左、右束支传导阻滞，左、右室性期前收缩有价值，常用于心电监护.7. 头胸导联（HC导联）参比点负极（可选右上肢电极）与地线电极置于右前额，两者相距2～5mm，正极（可选左上肢电极）置于胸背腰腹不同部位，一般选择常规胸导联各点，测试点数目根据诊断需求而定.头胸导联形式上是双极导联，本质上其单极性优于Wilson导联.头胸导联具有全方位病变定位能力，对常规导联不易显示的病变有明显的优越性，对P波的显示清晰.二、心电图的测量方法心电图描记在方格纸上.方格纸由大、小方格组成，小方格的边长为1mm，5个小方格构成1个大方格.当走纸速度为标准的25mm/s时，横向1个小格为0.04s，1个大格为0.2s.当定标电压为标准的1mV使曲线上移10mm时，纵向1个小格为0.1mV，1个大格为0.5mV.在特殊需要时，走纸速度可调快至50mm/s（0.02s/小格），定标电压调至1mV=20mm（0.05mV/小格）或1mV=5mm（0.2mV/小格）.（一）心率的测量1. 计算法心律规则时，测量P-P或R-R间距（s）算出心房率或心室率.计算公式：心率（次/min）＝60/P-P或R-R间距（s）.心律不规则时，采用5~6个心动周期的平均P-P 或R-R间距计算.测量出P-P或R-R间距后，也可以直接从自R-R间距推算心率表中查得每分钟的心率（表1-1）.2. 快速推算法心电图机标准的走纸速度为25mm/s，即5个大格/s，也即300大格/min，目测P-P或R-R间距的大格数算出心率.计算公式：心率（次/min）＝300/P-P或R-R 间距（大格）.如P-P间距为1个大格则心房率为300次/min（300/1），如为2个大格则150次/min（300/2），如为3、4、5、6个大格则分别为100（300/3）、75（300/4）、60（300/5）、50（300/6）次/min.在心律绝对不规则时，可数30个大格（6s）内有多少个P-P或R-R，再乘以10，即得每分钟的心房率或心室率.（二）各波段时间和振幅的测量1. 时间的测量各波时间的测量应自波形起点的内缘侧至终点的内缘.①单导联心电图：P波及QRS波群时间应选择12导联中最宽的P波及QRS波群测量；P-R间期应选择P 波宽大且有Q波的导联测量；Q-T间期应取12导联中最长的Q-T间期测量.②同步12导联心电图：P波及QRS波群时间应从最早的起点测量至最晚的终点；P-R间期应从最早的P波起点测量至最早的QRS波群起点；Q-T间期应从最早的QRS波群起点测量至最晚的T波终点.2. 振幅的测量 P波振幅测量应选择P波振幅最大的导联，参考水平以P波起始前的水平线为准.QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅测量，统一采用QRS波群起始部水平线为参考水平.如果QRS波群起始部为一斜段，则以相邻的两个QRS波群起点的连线作为参考水平.正向波振幅测量，从参考水平线上缘垂直测量至波的顶端；负向波振幅测量，从参考水平线下缘垂直测量至波的底端.ST段移位时振幅测量目前无统一标准，一般多采用以下方法：ST段呈水平型移位时，从参考水平线上缘（或下缘）垂直测量至ST段的上缘（或下缘）；ST段呈上斜型或下斜型移位时，可以在J点后40、60或80ms处测量，分别以ST40、ST60、ST80表示之.（三）平均心电轴的测量平均心电轴一般指平均QRS电轴（mean QRS axis），是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（即平均QRS向量），通常以其额面的投影与Ⅰ导联轴正侧段之间的角度表示.平均QRS 电轴反映了心室在整个除极过程中平均电动势的方向与强度.1. 振幅法分别测量Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群中各波的振幅，并分别计算出Ⅰ和Ⅲ导联QRS 波群振幅的代数和，然后将这两个数值分别在Ⅰ和Ⅲ导联轴上画出垂直线，两条垂线的交叉点与电偶中心0点的连线即为心电轴，该轴与Ⅰ导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度.另外，也可将Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群代数和的值，通过查表法直接得出心电轴的度数（表1-2）.2. 目测法根据肢体导联QRS波群的主波方向，估测电轴有无偏移.①心电轴正常：Ⅰ和Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波均正向.若Ⅰ导联R/S=1，心电轴垂直于aVF导联轴为＋90º；若aVF导联R/S=1，心电轴垂直于Ⅰ导联轴为0º.②心电轴左偏：Ⅰ导联QRS波群主波正向，Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波负向.若Ⅱ导联R/S=1，心电轴垂直于aVL导联轴为－30º；若Ⅱ导联R/S＞1，心电轴在－30º以内，反之心电轴在－30º以外.③心电轴右偏：Ⅰ导联QRS 波群主波负向，Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波正向.若aVR导联R/S=1，心电轴垂直于Ⅲ导联轴为＋120º；若aVR导联R/S＞1，心电轴＞＋120º，反之心电轴＜＋120º；若RⅢ＞RⅡ，心电轴＞＋100º.④心电轴极右偏：Ⅰ、Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波均负向.正常心电轴范围为0º～＋90º（Ⅰ象限），多数在＋30º～＋90º；＋90º～＋180º（Ⅱ象限）为心电轴右偏，其中＋90º～＋120º为轻、中度右偏，＋120º～＋180º为重度右偏；0º～－90º（Ⅳ象限）为心电轴左偏，其中0º～－30º为为轻、中度左偏，－30º～－90º为重度左偏；－90º～－180º（Ⅲ象限）为心电轴极右偏，又称无人区电轴.心电轴的偏移受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量、心室内传导系统的功能以及激动在心室内传导状态等因素的影响.横位心、横隔高位、左心室肥大、左束支及左前分支传导阻滞等可使心电轴左偏；垂位心、心脏右移、右心室肥大、右束支及左后分支传导阻滞等可使心电轴右偏；某些先天性心脏病、右心室肥大及部分左室起源的室性搏动等可使心电轴极右偏.当有2个或2个以上的肢体导联QRS波群振幅的代数和等于1时，表示心电轴垂直于额面，不能确定度数，情况常见于慢性肺源性心脏病和先天性心脏病，也可见于正常人.（四）钟向转位假设心脏可沿着由心尖部至心底部的假想长轴转位，则在横面六轴系统中，正常V3或V4导联图形（R/S＝1）出现在V5、V6导联上，称为顺钟向转位（clockwise rotation），出现在V1、V2导联上，称为逆钟向转位（counterclockwise rotation）.钟向转位图形在正常人中常见，提示与心电位的变化有关，而并非都是心脏在解剖上转位的结果.在临床上，顺钟向转位在右心室肥大的心电图诊断中有一定价值.表1-1-2 自Ⅰ、Ⅲ导联查心电轴表（单位：度）说明：如Ⅰ、Ⅲ导联电压超过表内数字则均折半后查表三、心电图分析方法（一）分析步骤1. 记录合格的心电图至少描记常规12导联心电图，必要时加做右胸或左背部导联，走纸速度和定准电压符合要求，基线平稳，排除各种人工伪差.有条件最好采用12导联同步记录及选用合适的导联加长记录，以利于心律失常的分析.2. 确定心脏的主导节律选择P波清楚的导联测量P-P间距是否规则，P波形态是否符合窦性P波特点；如无P波，应观察有无异位P波（P'）、逆行P波（P－）、心房扑动波（F）或心房颤动波（f），观察QRS波群形态、R-R间距是否规则以及QRS波群与心房激动波之间有无关系等，以确定异位的心脏节律是房性、房室交界性或室性.3. 按顺序测量各波、段和间期值按顺序正确测量P波、P-R间期、QRS波群、T波、Q-T间期的时间和振幅，不要忽略P-R段和U波的测量.同步记录测量最宽的QRS波群时间，可避免将QRS波群组成部分的q或s波误判为逆行P波.肢体导联心电图P波、QRS波群或T 波振幅的代数和符合下述规律：Ⅰ＋Ⅲ＝Ⅱ，aVR＋aVL＋aVF＝0.此规律有助于理解不同导联波形的变化，如Ⅰ导联正向P波和Ⅲ导联负向P波振幅相似，则Ⅱ导联的P波必定平坦不易发现，不用全观其他导联则易作出房室交界性心律的诊断.4. 对照正常和异常心电图诊断标准进行分析判断应熟悉心电图各波、段及间期的正常范围以及常见异常心电图的诊断指标，并对类似的心电图改变具有鉴别诊断能力，必要时需与以往的心电图作比较，以发现新近出现的异常.5. 密切结合临床作出心电图诊断临床资料全面，心电图改变典型，可直接作出某种疾病或某种病理改变的心电图诊断，如急性心肌梗死、急性肺栓塞、左心室肥大等；临床资料不全面，心电图改变典型，只能提示符合某种疾病或某种病理的心电图改变，如提示慢性肺心病心电图改变、提示左心室肥大；临床资料缺失，心电图改变不典型，只能作出某种心电图异常的报告，如肺型P波、异常Q波、左室高电压、长Q-T间期等.6. 心律失常的心电图诊断心电图对心律失常的诊断有明显优势，图形改变典型可直接作出诊断，如频发室性期前收缩、阵发性房性心动过速、心房颤动、三度房室传导阻滞等.但对宽QRS波群心动过速、预激综合征旁路的定位等需结合动态心电图和临床心脏电生理检查等资料作出正确的诊断和鉴别诊断.（二）梯形图的应用心电图梯形图（ladder diagram）是以图解的方法显示心脏电活动的起源和传导过程，由Thomas Lewis首创，又称Lewis曲线.简单心律失常心电图很容易诊断，不需制作梯形图，但对复杂心律失常，常需借助梯形图进行分析、诊断.梯形图对复杂心律失常的理解及机制的阐明很有价值，是分析复杂心律失常的一种必要手段.梯形图绘制方法以常见的房室梯形图为例简述其制作方法：①在心电图下方画出四条横线形成三行，上行A代表心房，中行A-V代表房室交界区，下行V代表心室；②对准P 波起点在A行画一竖线为心房兴奋，对准QRS波群起点在V行画一竖线为心室兴奋，连接A、V竖线在A-V行画一斜线为房室之间传导，斜度代表房室传导的速度；③必要时，可测量P-P 间距标在A行两条竖线之间，测量R-R间距标在V行两条竖线之间，测量P-R间期标在A-V 行斜线右侧，所有时间数字均以1/100s为单位.根据需要，以上述同样的方法可以绘制窦房梯形图（窦房结激动未能在心电图上显示出来，可在P波起始前0.08s处画直线）、束支梯形图、异-室梯形图、窦-房-室梯形图或异-室-房梯形图（见图1-1-1）.常用缩写字母和符号常用缩写字母有S（窦房结）、A（心房）、V（心室）、E（异位兴奋点）、S-A（窦-房交界区）、A-V（房室交界区）、E-V（异-室交界区）、BB（束支）、R（右束支）、L（左束支）、a1-4. 表1-1-4 心电图梯形图解常用符号一、心电图各波段正常范围及变异的临床意义（一）P波P波为心电图上第一个波，代表心房除极的电位变化.①P波形态：多呈圆钝形，有时可出现轻度切迹；②P波方向：在I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联直立，在aVR导联倒置；③P波时间：≤0.11s，P波切迹间距＜0.04s；④P波振幅：肢体导联＜0.25mV，胸前导联正向波＜0.15mV，呈双向波时振幅算术和＜0.2mV；⑤Ptfv1值（V1导联P波终末电势）：P波在V1导联呈正负双向时，负向P波的振幅（mm）与时间（s）乘积＞－0.02mm·s.根据P波方向可判断心律，P波在Ⅱ导联直立，在aVR导联倒置为窦性心律，否则为异位心律、镜像右位心或左、右手导联线接错.P波时间延长多提示左心房扩大或房间束传导延缓，P波振幅增高多提示右心房扩大、间歇性心房内传导阻滞或低血钾；P波消失常见于心房扑动、心房颤动、房室交界性心律或高血钾等.Ptfv1绝对值增大提示左心房扩大或左心房负荷增加.（二）Ta波Ta波代表心房复极的电位变化.Ta波方向与P波相反，因振幅较低常与P-R段、QRS波群或ST段重叠在一起而难以识别.在某些情况下，如肺型P波后或心电图运动负荷试验时P 波显著增大，可使Ta波显露.Ta波增大可使P-R段终末部分、J点及ST段初始部分压低，造成P-R段或ST段下移的假象，此时P-Ta段非水平直线而是呈上斜弧形可资鉴别.（三）P-R段P-R段是自P波终点至QRS波群起点间的线段，代表心房除极结束后房室结-希浦系统电活动的过程，也代表心房复极早期（P-Ta段）的电位变化.由于此过程产生的电力过小，心电图只描记出一等电位线.正常P波与P-R段的时间比值为1.0～1.6，比值增大提示左房扩大或心房内传导阻滞，比值缩小提示房室交界区传导延缓.P-R段抬高＞0.05mV，压低＞0.08～0.1mV，考虑心房肌梗死，但应除外P波高大时Ta波负值增大引起的P-R段压低.P-R 段偏移也见于急性心包炎早期.（四）P-R间期P-R间期是自P波起点至QRS波群起点的时间，代表心房开始除极至心室开始除极的时间.P-R间期长短与年龄、心率有关.心率在正常范围时，成年人P-R间期正常范围为0.12~0.20s.小儿或心动过速时，P-R间期相应缩短；老年人或心动过缓时P-R间期相应延长，但一般不超过0.22s.正常P-R间期的最高限度见附表1-3.P-R间期延长多提示房室传导延缓，P-R间期缩短常提示心室预激或房室交界性搏动等.（五）QRS波群QRS波群是心电图上第二个波，常由2～3个波组成，代表心室除极的电位变化.①QRS 波群时间：0.06~0.10s，少数可达0.11s；②QRS波群形态：在I、Ⅱ导联主波向上，在aVR 导联主波向下；在V1、V2导联呈rS型，R/S＜1；在V3、V4导联呈RS型，R/S＝1；在V5、V6导联呈Rs型，R/S＞1；③QRS波群振幅：R I＜1.5mV，RⅡ＜2.5mV，RⅢ＜1.5mV，R I+SⅢ＜2.5mV；R aVR＜0.5mV，R aVL＜1.2mV，R aVF＜2.0mV；R V1＜1.0mV，S V5＜0.7mV，R V1+S V5＜1.2mV，R V5及R V6＜2.5mV，R V5+S V1＜4.0mV（男）或3.5mV（女）；QRS波群振幅（正向波与负向波振幅绝对值相加）在6个肢体导联不应＜0.5mV，在6个胸导联不应＜1.0mV，否则称为肢体导联低电压或胸导联低电压；④Q波：除aVR导联外，Q波振幅＜同导联1/4/R，时间＜0.04s；Ⅲ导联Q波可以＞同导联1/4/R，但深吸气后可明显变小；V1及V2导联不应出现q波，但可呈QS 型.QRS波群时间延长提示心室肥大、心室内传导阻滞或室性异位搏动.QRS波群振幅增高可见于小儿、胸壁薄的年轻人、心室预激或心室肥大患者；QRS波群低电压见于肥胖、肺气肿、气胸、胸腔积液、浮肿、甲状腺功能减退以及心力衰竭等患者.异常Q波多为病理性，见于心肌梗死、心肌病、心肌炎、束支传导阻滞及心室肥大等.（六）J点QRS波群终末与ST段起始的交界点称为J点，代表心室除极结束和复极开始.J点大多位于等电位线上，常随ST段偏移而发生移位.J点上、下偏移的正常范围≤0.1mV.J点上移多见于早期复极综合征，J点下移多见于心动过速.当J点上、下偏移＞0.1mV，并持续一定时间，形成尖峰状或圆顶状的波形时，称为J波.J波多为病理性，在低温、高血钙及脑外伤等患者中可见.（七）ST段ST段是自QRS波群终点至Ｔ波起点间的线段，代表心室早期缓慢复极过程的电位变化.正常ST段多位于等电位线上，可有轻度的偏移.ST段抬高在肢体导联和V4～V6导联＜0.1mV，在V1、V2导联＜0.3mV，在V3导联＜0.5mV；ST段压低在任一导联均＜0.05mV.正常ST段时间≤0.15s.ST段延长可见于低血钙、冠状动脉供血不足；ST段缩短见于高血钙、早期复极综合征等.ST段抬高见于急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤、早期复极综合征及心脏手术后等；ST段压低可为原发性或继发性，前者可见于冠状动脉供血不足、非ST段抬高型心肌梗死、低血钾或某些药物影响，后者见于心室肥大、束支传导阻滞及心室预激等.（八）T波T波是心电图上第三个波，代表心室快速复极时的电位变化.①形态：呈圆钝状，平滑而宽大，直立时升支缓而降支陡，倒置时降支缓而升支陡；②方向：大多与QRS波群主波方向一致，即在I、II、V4～V6导联直立，在aVR倒置；V1～V3导联T波可直立、倒置或双向，但如Tv1直立则Tv2和Tv3不应倒置，如Tv3倒置则Tv1和Tv2也应倒置，且倒置的深度V1～V3应逐渐递减；③振幅：在以R波为主的导联，直立T波应＞同导联1/10R，否则为T波低平；胸导联T波可高达1.2～1.5mV；V1导联T直立时，Tv1多＜Tv5、v6.T波高耸见于早期复极综合征、高血钾、超急性期心肌梗死、左心室舒张期负荷过重及迷走神经张力增高等；T波低平或倒置见于冠状动脉供血不足、心肌炎、心肌病、心包炎、心室肥大、束支传导阻滞、心室预激、甲状腺功能减退及交感神经张力增高等；T波呈对称性深倒置见于非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉供血不足及心尖肥厚型心肌病等；Tv1＞Tv5、v6见于左心室负荷增加、早期冠状动脉供血不足、心肌炎及心肌病等，也见于青少年自主神经功能紊乱或少数正常人.另外，过度通气、坐立位、进食后或吸烟等生理因素也可使T波由直立变为低平或倒置.（九）Q-T间期Q-T间期是从QRS波群起点至T波终点的时间，代表心室除极和复极全过程的时间.Q-T 间期长短与心率有关，心率愈快，Q-T间期愈短，反之则愈长.心率在60～100次/min时，Q-T间期正常范围为0.32～0.44s.通过心率校正的Q-T间期称为校正的Q-T间期（Q-Tc）.Q-Tc是指心率在60次/min时的Q-T间期，其正常上限值为0.44s.临床上Q-T间期正常上限值可采用查表法（见表1-1）.Q-T间期延长见于低血钾、低血钙、服用胺碘酮类药物、心肌缺血、脑血管意外、长Q-T 综合征等；Q-T间期缩短见于高血钾、高血钙、服用洋地黄类药物、短Q-T综合征等.（十）U波U波是在T波后0.02～0.04s处出现的圆钝小波，代表心室后继电位，其产生机制仍无定论.U波方向与T波一致，振幅＜0.2mV或＜同导联1/2T波.U波在胸导联较肢体导联易见，以V3、V4导联最清楚.U波增高见于低血钾、洋地黄和胺碘酮等药物影响、颅脑疾病及心动过缓等；U波倒置见于冠状动脉供血不足、心绞痛发作及心室肥大伴心脏收缩期负荷过重等.运动后的U波倒置可作为运动试验阳性的一个独立指标，而且常提示左前降支病变.二、心电图常见伪差非心脏电活动所产生的心电图改变，称为心电图伪差（artefacts）.某些心电图伪差可掩盖心电图本身的图形，使诊断发生困难，严重的可出现诊断错误.（一）交流电干扰心电图呈规律的50~60次/s 的纤细波纹，能掩盖心电图波形.常见干扰源有：①周围有交流电用电设备；②导联线或地线接触不良或断离；③病人肢体接触铁床；④心电图机性能故障.（二）肌肉震颤心电图呈不规则的10~300次/s 的细小波纹，易误诊为心房颤动波.常见原因有：①患者精神紧张，肌肉不松弛；②电极板与皮肤接触太紧；③患者病理性抽搐或颤动，如震颤麻痹或甲状腺功能亢进等.（三）心电图基线不稳心电图基线上下漂移或突然升降，可影响ST 段的判断.常见原因有：①呼吸不平稳；②肢体动作或身体移动；③导联线牵拉过紧；④电极板或吸球与皮肤接触不良；⑤电极与导联线接头松动.（四）走纸速度和定准电压的伪差 走纸速度过快、过慢或快慢不均，可出现心电图波形失真并可误为心动过缓、心动过速、心律不齐或心脏传导阻滞等.常见原因有卡纸、选择走纸速度的按钮错误或心电图机故障.常规情况下，心电图方格纸纵向1个小格为0.1mV ，即外加1mV 电压，描笔上、下摆动10个小格.如外加1mV 电压，描笔上、下摆动不足或超过10个小格，心电图描记的波形振幅比实际的振幅小或大.常见原因有心电图机故障和人为因素.如在特殊情况下将定准电压换成“1/2”或“2”倍电压描记后未及时换回标准“1”电压，使其后描记的心电图均误判为低电压或高电压.（五）导联线连接错误1. 肢体导联线连接错误：常见为左、右手导联线反接，使肢体导联心电图酷似右位心的图形.即Ⅰ导联Ｐ-QRS-T 波群均倒置，Ⅱ与Ⅲ导联图形互换，aVR 与aVL 导联图形互换，aVF 导联图形不变.与右位心不同的是胸导联图形无改变.2. 胸前导联线连接错误：可使V 1～V 5导联R 波逐渐增高和S 波逐渐降低的规律消失而出现突然递增或递减.如V 1与V 2导联线接错，V 1与V 2导联的图形互换，则R V1＞R V2或S V1＜S V2，此时R 波在V 1、V 2导联突然递减，在V 2、V 3导联又突然递增，易误为前间壁r 波递增不良.第三节 心电图实例分析心电图特征 P aVR 导联倒置，P 波时间和振幅正常，P-R 间期0.16s.QRS 波群时间0.08s ，I 、Ⅲ（aVF ）导联QRS 主波向上，即心电轴不偏；V 1、V 2导联呈rS 型，R/S ＜1，V 5、V 6导联呈Rs 型，R/S ＞1，V 3导联R/S ＝1，即钟向转位不明显.各导联QRS 波群振幅无异常.T Ⅲ浅倒，Tv 1~v 3倒置，倒置深度V 1～V 3逐渐递减.S-T 段无移位，Q-T 间期0.36s.心电图诊断 窦性心律；正常心电图.心电图分析 心电图各波、段及间期均在正常范围，单个T Ⅲ倒置无意义.心电图特征 6aVF 、V 4~V 6导联直立，在aVR 导联倒置，P 波时间和振幅正常，频率82次/min.P-R 间期0.08s.QRS 波群时间0.07s ，心。

正常心电图波形的测量及形态分析方法心电图（ECG）是一种常见的临床检查手段，用于评估心脏功能和诊断心脏疾病。

正常心电图波形的测量和形态分析方法是判断心脏健康状况的关键。

本文将详细介绍正常心电图波形的测量方法和常见的形态分析参数，以便读者了解和掌握相关知识。

一、心电图的测量方法：1. 准备工作：确保患者放松和舒适，注意保持身体部位的干燥和清洁。

准备好心电图仪器，连接好导联电缆。

2. 定位导联电极：安置导联电极的位置是确保信号质量的关键。

常用的导联电极包括四肢导联和胸导联。

四肢导联电极分别固定在右手腕、左手腕和右脚踝上，胸导联电极则固定在胸廓上。

3. 选取适当的导联方式：常用的导联方式有三导联、五导联和十二导联。

在测量心电图时，根据需要选择合适的导联方式。

4. 确定采样率和增益：采样率是指每秒采集的心电图数据点数，通常为500 Hz。

增益是指信号放大的倍数，通常为10 mm/mV。

根据需要，可以在心电图仪器上进行合适的设置。

5. 开始记录：启动心电图仪器，点击记录按钮开始记录心电图。

记录时间通常为10秒钟。

6. 检查信号质量：在记录过程中，需要检查信号的质量，确保波形清晰、无明显干扰。

7. 结束记录和保存数据：记录时间结束后，点击结束记录按钮，并保存心电图数据。

二、心电图波形的形态分析方法：1. 心率分析：心率是指单位时间内心脏跳动的次数，常用的测量方法是计算R-R间期。

通过心电图波形上相邻两个R波之间的时间间隔，可以计算出心率，常用单位是beats per minute (bpm)。

正常成人的心率范围为60-100 bpm。

2. R波振幅分析：R波是心电图中最高的波峰，测量其振幅可以反映心脏肌肉收缩的强度。

通常用峰-to-峰振幅（即R波到最近的QRS波群之间的峰值差）来表示。

3. PR间期分析：PR间期是指P波开始到R波开始之间的时间间隔，反映了心脏传导系统传导冲动的速度。

正常成人的PR间期范围为120-200毫秒。

第一篇心电图与心电向量图记录分析技术第一章心电图检测方法及正常心电图心电图（electrocardiogram，ECG）是应专心电图机，从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形，它反映了心脏兴奋的发生、传播和恢复过程的一系列变化.心电图机的作用是将薄弱的心脏电流放大并记录，其种类较多，有单导心电图机、三导心电图机和12导联心电图机.目前临床多采用12导联心电图机，其优点是可以同步采样、分析、测量、储存及传递等.心电图是诊断心血管病的重要方法之一，对急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心肌炎、某些电解质紊乱以及各种心律失常的诊断均具有较大的价值，结合临床资料，对不明因素的心悸、胸痛、心力衰竭、晕厥、昏迷、休克及某些部位的疼痛等也具有不同限度的诊断和鉴别诊断意义.第一节心电图检测及分析方法一、心电图导联体系引导心脏电流至心电图机的连接电路称为导联，不同的连接方法可以组成不同的导联.在长期临床心电图实践中，已形成了由Einthoven始创而目前国际通用的导联体系，即常规12导联体系，涉及3个双极肢体导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、3个单极加压肢体导联（aVR、aVL、aVF）和6个胸前导联（V1～V6）.常规心电图有诊断盲区，在特殊情况下可采用某些附加导联.（一）常规12导联1. 双极肢体导联反映两个肢体电极所在部位之间的电位差，由Einthoven最早创用，又称标准导联.①Ⅰ导联：左上肢电极（黄色）连接心电图机正极，右上肢电极（红色）连接负极，当左上肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；②Ⅱ导联：左下肢电极（绿色）连接心电图机正极，右上肢电极连接负极，当左下肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；③Ⅲ导联：左下肢电极连接心电图机正极，左上肢电极连接负极，当左下肢电位高于左上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下.2. 单极加压肢体导联反映肢体电极所在部位的电位变化.Wilson将左、右上肢和左下肢三个电极各通过一个5000Ω电阻，并将这3根导线连接起来组成中心电端（电位接近于零，又称为无干电极）.中心电端与心电图机负极连接，放在肢体上的探查电极与心电图机正极连接，称为单极肢体导联.Goldberger进一步改善成在描记某一肢体单极导联心电图时，将该肢体与中心电端的联系截断，使本来较小的心电图波幅增大50%，即称为单极加压肢体导联.①aVR导联：右上肢电极连接心电图机正极，当右上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；②aVL导联：左上肢电极连接心电图机正极，当左上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；③aVF导联：左下肢电极连接心电图机正极，当左下肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下.3. 单极胸导联反映胸壁电极所在部位的电位变化.左、右上肢和左下肢的导线各串联一个5000Ω电阻，并将三者连接起来组成中心电端与心电图机负极连接，胸壁探查电极与心电图机正极连接.①V1导联：电极置于胸骨右缘第4肋间；②V2导联：电极置于胸骨左缘第4肋间；③V3导联：电极置于V2与V4连线的中点；④V4导联：电极置于左锁骨中线与第5肋间交点；⑤V5导联：电极置于左侧腋前线与V4同一水平；⑥V6导联：电极置于左侧腋中线与V4同一水平.在成年妇女，V4、V5导联电极应放在胸壁乳房的下方.当V1～V6探查电极下的电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下.在某一导联中，正极与负极之间假想的连线，称为该导联的导联轴.6个肢体导联轴均在额面上，构成额面六轴系统；6个胸前导联轴近似在一个水平面上，构成横面六轴系统.常规12导联心电图反映额面和横面心电向量的变化.临床应用中注意，假如只记录肢体导联心电图，则不能反映横面心电向量的变化，某些只出现在胸导联的心电异常将会漏诊，如前壁心肌梗死；相反，只描记胸导联心电图，则不能反映额面心电向量的变化，某些只出现在肢体导联的心电异常将会漏诊，如下壁心肌梗死.（二）特殊的导联1. 左背部导联涉及V7～V9导联.①V7导联：电极置于左侧腋后线与V4同一水平；②V8导联：电极置于左肩胛线与V4同一水平；③V9导联：电极置于后正中线与V4同一水平.在后壁心肌梗死、左心室肥大及心脏向左后移位时可选用左背部导联.2. 右胸导联涉及V3R～V6R导联.①V3R导联：电极置于右胸壁相称于V3导联的相应部位；②V4R导联：电极置于右胸壁相称于V4导联的相应部位；③V5R导联：电极置于右胸壁相称于V5导联的相应部位；④V6R导联：电极置于右胸壁相称于V6导联的相应部位.右胸导联对右心室肥大、右位心及右室心肌梗死有较大诊断价值.3. 高一或两肋及低一或两肋胸导联多用于高侧壁心肌梗死、肺气肿或身材高大的患者.①V'1～V'6或V''1～V''6导联：在V1～V6导联上1个或2个肋间安顿电极；②V'1～V'6或V''1～V''6导联：在V1～V6导联下1个或2个肋间安顿电极.4. V E导联为单极胸导联，探查电极置于剑突下.用于肺气肿与前间壁及右室心肌梗死的鉴别.5. S5导联为双极胸导联，正极置于胸骨右缘第5肋间，负极置于胸骨柄处.在常规导联P波显示不清时采用.6. MCL导联为双极胸导联，负极置于左锁骨外1/3的下方，地线电极置于右锁骨外1/3的下方，正极置于V1位置为MCL1导联，正极若置于V6位置为MCL6导联.MCL导联对于诊断左、右束支传导阻滞，左、右室性期前收缩有价值，常用于心电监护.7. 头胸导联（HC导联）参比点负极（可选右上肢电极）与地线电极置于右前额，两者相距2～5mm，正极（可选左上肢电极）置于胸背腰腹不同部位，一般选择常规胸导联各点，测试点数目根据诊断需求而定.头胸导联形式上是双极导联，本质上其单极性优于Wilson导联.头胸导联具有全方位病变定位能力，对常规导联不易显示的病变有明显的优越性，对P波的显示清楚.二、心电图的测量方法心电图描记在方格纸上.方格纸由大、小方格组成，小方格的边长为1mm，5个小方格构成1个大方格.当走纸速度为标准的25mm/s时，横向1个小格为0.04s，1个大格为0.2s.当定标电压为标准的1mV使曲线上移10mm时，纵向1个小格为0.1mV，1个大格为0.5mV.在特殊需要时，走纸速度可调快至50mm/s（0.02s/小格），定标电压调至1mV=20mm （0.05mV/小格）或1mV=5mm（0.2mV/小格）.（一）心率的测量1. 计算法心律规则时，测量P-P或R-R间距（s）算出心房率或心室率.计算公式：心率（次/min）＝60/P-P或R-R间距（s）.心律不规则时，采用5~6个心动周期的平均P-P 或R-R间距计算.测量出P-P或R-R间距后，也可以直接从自R-R间距推算心率表中查得每分钟的心率（表1-1）.2. 快速推算法心电图机标准的走纸速度为25mm/s，即5个大格/s，也即300大格/min，目测P-P或R-R间距的大格数算出心率.计算公式：心率（次/min）＝300/P-P或R-R间距（大格）.如P-P间距为1个大格则心房率为300次/min（300/1），如为2个大格则150次/min （300/2），如为3、4、5、6个大格则分别为100（300/3）、75（300/4）、60（300/5）、50（300/6）次/min.在心律绝对不规则时，可数30个大格（6s）内有多少个P-P或R-R，再乘以10，即得每分钟的心房率或心室率.（二）各波段时间和振幅的测量1. 时间的测量各波时间的测量应自波形起点的内缘侧至终点的内缘.①单导联心电图：P波及QRS波群时间应选择12导联中最宽的P波及QRS波群测量；P-R间期应选择P 波宽敞且有Q波的导联测量；Q-T间期应取12导联中最长的Q-T间期测量.②同步12导联心电图：P波及QRS波群时间应从最早的起点测量至最晚的终点；P-R间期应从最早的P 波起点测量至最早的QRS波群起点；Q-T间期应从最早的QRS波群起点测量至最晚的T波终点.2. 振幅的测量P波振幅测量应选择P波振幅最大的导联，参考水平以P波起始前的水平线为准.QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅测量，统一采用QRS波群起始部水平线为参考水平.假如QRS波群起始部为一斜段，则以相邻的两个QRS波群起点的连线作为参考水平.正向波振幅测量，从参考水平线上缘垂直测量至波的顶端；负向波振幅测量，从参考水平线下缘垂直测量至波的底端.ST段移位时振幅测量目前无统一标准，一般多采用以下方法：ST段呈水平型移位时，从参考水平线上缘（或下缘）垂直测量至ST段的上缘（或下缘）；ST段呈上斜型或下斜型移位时，可以在J点后40、60或80ms处测量，分别以ST40、ST60、ST80表达之.（三）平均心电轴的测量平均心电轴一般指平均QRS电轴（mean QRS axis），是心室除极过程中所有瞬间向量的综合（即平均QRS向量），通常以其额面的投影与Ⅰ导联轴正侧段之间的角度表达.平均QRS电轴反映了心室在整个除极过程中平均电动势的方向与强度.1. 振幅法分别测量Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群中各波的振幅，并分别计算出Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群振幅的代数和，然后将这两个数值分别在Ⅰ和Ⅲ导联轴上画出垂直线，两条垂线的交叉点与电偶中心0点的连线即为心电轴，该轴与Ⅰ导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度.此外，也可将Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群代数和的值，通过查表法直接得出心电轴的度数（表1-2）.2. 目测法根据肢体导联QRS波群的主波方向，估测电轴有无偏移.①心电轴正常：Ⅰ和Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波均正向.若Ⅰ导联R/S=1，心电轴垂直于aVF导联轴为＋90º；若aVF导联R/S=1，心电轴垂直于Ⅰ导联轴为0º.②心电轴左偏：Ⅰ导联QRS波群主波正向，Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波负向.若Ⅱ导联R/S=1，心电轴垂直于aVL导联轴为－30º；若Ⅱ导联R/S＞1，心电轴在－30º以内，反之心电轴在－30º以外.③心电轴右偏：Ⅰ导联QRS 波群主波负向，Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波正向.若aVR导联R/S=1，心电轴垂直于Ⅲ导联轴为＋120º；若aVR导联R/S＞1，心电轴＞＋120º，反之心电轴＜＋120º；若RⅢ＞RⅡ，心电轴＞＋100º.④心电轴极右偏：Ⅰ、Ⅲ（aVF）导联QRS波群主波均负向.正常心电轴范围为0º～＋90º（Ⅰ象限），多数在＋30º～＋90º；＋90º～＋180º（Ⅱ象限）为心电轴右偏，其中＋90º～＋120º为轻、中度右偏，＋120º～＋180º为重度右偏；0º～－90º（Ⅳ象限）为心电轴左偏，其中0º～－30º为为轻、中度左偏，－30º～－90º为重度左偏；－90º～－180º（Ⅲ象限）为心电轴极右偏，又称无人区电轴.心电轴的偏移受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量、心室内传导系统的功能以及激动在心室内传导状态等因素的影响.横位心、横隔高位、左心室肥大、左束支及左前分支传导阻滞等可使心电轴左偏；垂位心、心脏右移、右心室肥大、右束支及左后分支传导阻滞等可使心电轴右偏；某些先天性心脏病、右心室肥大及部分左室起源的室性搏动等可使心电轴极右偏.当有2个或2个以上的肢体导联QRS波群振幅的代数和等于1时，表达心电轴垂直于额面，不能拟定度数，情况常见于慢性肺源性心脏病和先天性心脏病，也可见于正常人.（四）钟向转位假设心脏可沿着由心尖部至心底部的假想长轴转位，则在横面六轴系统中，正常V3或V4导联图形（R/S＝1）出现在V5、V6导联上，称为顺钟向转位（clockwise rotation），出现在V1、V2导联上，称为逆钟向转位（counterclockwise rotation）.钟向转位图形在正常人中常见，提醒与心电位的变化有关，而并非都是心脏在解剖上转位的结果.在临床上，顺钟向转位在右心室肥大的心电图诊断中有一定价值.表1-1-1 自R-R间距推算心率及Q-T间期时限表表1-1-2 自Ⅰ、Ⅲ导联查心电轴表（单位：度）说明：如Ⅰ、Ⅲ导联电压超过表内数字则均折半后查表表1-1-3 正常P-R间期的最高限度表三、心电图分析方法（一）分析环节1. 记录合格的心电图至少描记常规12导联心电图，必要时加做右胸或左背部导联，走纸速度和定准电压符合规定，基线平稳，排除各种人工伪差.有条件最佳采用12导联同步记录及选用合适的导联加长记录，以利于心律失常的分析.2. 拟定心脏的主导节律选择P波清楚的导联测量P-P间距是否规则，P波形态是否符合窦性P波特点；如无P波，应观测有无异位P波（P'）、逆行P波（P－）、心房扑动波（F）或心房颤动波（f），观测QRS波群形态、R-R间距是否规则以及QRS波群与心房激动波之间有无关系等，以拟定异位的心脏节律是房性、房室交界性或室性.3. 按顺序测量各波、段和间期值按顺序对的测量P波、P-R间期、QRS波群、T波、Q-T间期的时间和振幅，不要忽略P-R段和U波的测量.同步记录测量最宽的QRS波群时间，可避免将QRS波群组成部分的q或s波误判为逆行P波.肢体导联心电图P波、QRS波群或T波振幅的代数和符合下述规律：Ⅰ＋Ⅲ＝Ⅱ，aVR＋aVL＋aVF＝0.此规律有助于理解不同导联波形的变化，如Ⅰ导联正向P波和Ⅲ导联负向P波振幅相似，则Ⅱ导联的P波必然平坦不易发现，不用全观其他导联则易作出房室交界性心律的诊断.4. 对照正常和异常心电图诊断标准进行分析判断应熟悉心电图各波、段及间期的正常范围以及常见异常心电图的诊断指标，并对类似的心电图改变具有鉴别诊断能力，必要时需与以往的心电图作比较，以发现新近出现的异常.5. 密切结合临床作出心电图诊断临床资料全面，心电图改变典型，可直接作出某种疾病或某种病理改变的心电图诊断，如急性心肌梗死、急性肺栓塞、左心室肥大等；临床资料不全面，心电图改变典型，只能提醒符合某种疾病或某种病理的心电图改变，如提醒慢性肺心病心电图改变、提醒左心室肥大；临床资料缺失，心电图改变不典型，只能作出某种心电图异常的报告，如肺型P波、异常Q波、左室高电压、长Q-T间期等.6. 心律失常的心电图诊断心电图对心律失常的诊断有明显优势，图形改变典型可直接作出诊断，如频发室性期前收缩、阵发性房性心动过速、心房颤动、三度房室传导阻滞等.但对宽QRS波群心动过速、预激综合征旁路的定位等需结合动态心电图和临床心脏电生理检查等资料作出对的的诊断和鉴别诊断.（二）梯形图的应用心电图梯形图（ladder diagram）是以图解的方法显示心脏电活动的起源和传导过程，由Thomas Lewis首创，又称Lewis曲线.简朴心律失常心电图很容易诊断，不需制作梯形图，但对复杂心律失常，常需借助梯形图进行分析、诊断.梯形图对复杂心律失常的理解及机制的阐明很有价值，是分析复杂心律失常的一种必要手段.梯形图绘制方法以常见的房室梯形图为例简述其制作方法：①在心电图下方画出四条横线形成三行，上行A代表心房，中行A-V代表房室交界区，下行V代表心室；②对准P 波起点在A行画一竖线为心房兴奋，对准QRS波群起点在V行画一竖线为心室兴奋，连接A、V竖线在A-V行画一斜线为房室之间传导，斜度代表房室传导的速度；③必要时，可测量P-P间距标在A行两条竖线之间，测量R-R间距标在V行两条竖线之间，测量P-R间期标在A-V行斜线右侧，所有时间数字均以1/100s为单位.根据需要，以上述同样的方法可以绘制窦房梯形图（窦房结激动未能在心电图上显示出来，可在P波起始前0.08s处画直线）、束支梯形图、异-室梯形图、窦-房-室梯形图或异-室-房梯形图（见图1-1-1）.常用缩写字母和符号常用缩写字母有S（窦房结）、A（心房）、V（心室）、E（异位兴奋点）、S-A（窦-房交界区）、A-V（房室交界区）、E-V（异-室交界区）、BB（束支）、R（右束支）、L1-4. 表1-1-4 心电图梯形图解常用符号第二节心电图正常范围及伪差一、心电图各波段正常范围及变异的临床意义（一）P波P波为心电图上第一个波，代表心房除极的电位变化.①P波形态：多呈圆钝形，有时可出现轻度切迹；②P波方向：在I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6导联直立，在aVR导联倒置；③P 波时间：≤0.11s，P波切迹间距＜0.04s；④P波振幅：肢体导联＜0.25mV，胸前导联正向波＜0.15mV，呈双向波时振幅算术和＜0.2mV；⑤Ptfv1值（V1导联P波终末电势）：P波在V1导联呈正负双向时，负向P波的振幅（mm）与时间（s）乘积＞－0.02mm·s.根据P波方向可判断心律，P波在Ⅱ导联直立，在aVR导联倒置为窦性心律，否则为异位心律、镜像右位心或左、右手导联线接错.P波时间延长多提醒左心房扩大或房间束传导延缓，P波振幅增高多提醒右心房扩大、间歇性心房内传导阻滞或低血钾；P波消失常见于心房扑动、心房颤动、房室交界性心律或高血钾等.Ptfv1绝对值增大提醒左心房扩大或左心房负荷增长.（二）Ta波Ta波代表心房复极的电位变化.Ta波方向与P波相反，因振幅较低常与P-R段、QRS 波群或ST段重叠在一起而难以辨认.在某些情况下，如肺型P波后或心电图运动负荷实验时P波显著增大，可使Ta波显露.Ta波增大可使P-R段终末部分、J点及ST段初始部分压低，导致P-R段或ST段下移的假象，此时P-Ta段非水平直线而是呈上斜弧形可资鉴别.（三）P-R段P-R段是自P波终点至QRS波群起点间的线段，代表心房除极结束后房室结-希浦系统电活动的过程，也代表心房复极初期（P-Ta段）的电位变化.由于此过程产生的电力过小，心电图只描记出一等电位线.正常P波与P-R段的时间比值为1.0～1.6，比值增大提醒左房扩大或心房内传导阻滞，比值缩小提醒房室交界区传导延缓.P-R段抬高＞0.05mV，压低＞0.08～0.1mV，考虑心房肌梗死，但应除外P波高大时Ta波负值增大引起的P-R段压低.P-R 段偏移也见于急性心包炎初期.（四）P-R间期P-R间期是自P波起点至QRS波群起点的时间，代表心房开始除极至心室开始除极的时间.P-R间期长短与年龄、心率有关.心率在正常范围时，成年人P-R间期正常范围为0.12~0.20s.小儿或心动过速时，P-R间期相应缩短；老年人或心动过缓时P-R间期相应延长，但一般不超过0.22s.正常P-R间期的最高限度见附表1-3.P-R间期延长多提醒房室传导延缓，P-R间期缩短常提醒心室预激或房室交界性搏动等.（五）QRS波群QRS波群是心电图上第二个波，常由2～3个波组成，代表心室除极的电位变化.①QRS 波群时间：0.06~0.10s，少数可达0.11s；②QRS波群形态：在I、Ⅱ导联主波向上，在aVR 导联主波向下；在V1、V2导联呈rS型，R/S＜1；在V3、V4导联呈RS型，R/S＝1；在V5、V6导联呈Rs型，R/S＞1；③QRS波群振幅：R I＜1.5mV，RⅡ＜2.5mV，RⅢ＜1.5mV，R I+SⅢ＜2.5mV；R aVR＜0.5mV，R aVL＜1.2mV，R aVF＜2.0mV；R V1＜1.0mV，S V5＜0.7mV，R V1+S V5＜1.2mV，R V5及R V6＜2.5mV，R V5+S V1＜4.0mV（男）或3.5mV（女）；QRS波群振幅（正向波与负向波振幅绝对值相加）在6个肢体导联不应＜0.5mV，在6个胸导联不应＜1.0mV，否则称为肢体导联低电压或胸导联低电压；④Q波：除aVR导联外，Q波振幅＜同导联1/4/R，时间＜0.04s；Ⅲ导联Q波可以＞同导联1/4/R，但深吸气后可明显变小；V1及V2导联不应出现q波，但可呈QS型.QRS波群时间延长提醒心室肥大、心室内传导阻滞或室性异位搏动.QRS波群振幅增高可见于小儿、胸壁薄的年轻人、心室预激或心室肥大患者；QRS波群低电压见于肥胖、肺气肿、气胸、胸腔积液、浮肿、甲状腺功能减退以及心力衰竭等患者.异常Q波多为病理性，见于心肌梗死、心肌病、心肌炎、束支传导阻滞及心室肥大等.（六）J点QRS波群终末与ST段起始的交界点称为J点，代表心室除极结束和复极开始.J点大多位于等电位线上，常随ST段偏移而发生移位.J点上、下偏移的正常范围≤0.1mV.J点上移多见于初期复极综合征，J点下移多见于心动过速.当J点上、下偏移＞0.1mV，并连续一定期间，形成尖峰状或圆顶状的波形时，称为J波.J波多为病理性，在低温、高血钙及脑外伤等患者中可见.（七）ST段ST段是自QRS波群终点至Ｔ波起点间的线段，代表心室初期缓慢复极过程的电位变化.正常ST段多位于等电位线上，可有轻度的偏移.ST段抬高在肢体导联和V4～V6导联＜0.1mV，在V1、V2导联＜0.3mV，在V3导联＜0.5mV；ST段压低在任一导联均＜0.05mV.正常ST段时间≤0.15s.ST段延长可见于低血钙、冠状动脉供血局限性；ST段缩短见于高血钙、初期复极综合征等.ST段抬高见于急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤、初期复极综合征及心脏手术后等；ST段压低可为原发性或继发性，前者可见于冠状动脉供血局限性、非ST段抬高型心肌梗死、低血钾或某些药物影响，后者见于心室肥大、束支传导阻滞及心室预激等.（八）T波T波是心电图上第三个波，代表心室快速复极时的电位变化.①形态：呈圆钝状，平滑而宽敞，直立时升支缓而降支陡，倒置时降支缓而升支陡；②方向：大多与QRS波群主波方向一致，即在I、II、V4～V6导联直立，在aVR倒置；V1～V3导联T波可直立、倒置或双向，但如Tv1直立则Tv2和Tv3不应倒置，如Tv3倒置则Tv1和Tv2也应倒置，且倒置的深度V1～V3应逐渐递减；③振幅：在以R波为主的导联，直立T波应＞同导联1/10R，否则为T波低平；胸导联T波可高达1.2～1.5mV；V1导联T直立时，Tv1多＜Tv5、v6.T波高耸见于初期复极综合征、高血钾、超急性期心肌梗死、左心室舒张期负荷过重及迷走神经张力增高等；T波低平或倒置见于冠状动脉供血局限性、心肌炎、心肌病、心包炎、心室肥大、束支传导阻滞、心室预激、甲状腺功能减退及交感神经张力增高等；T波呈对称性深倒置见于非ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉供血局限性及心尖肥厚型心肌病等；Tv1＞Tv5、v6见于左心室负荷增长、初期冠状动脉供血局限性、心肌炎及心肌病等，也见于青少年自主神经功能紊乱或少数正常人.此外，过度通气、坐立位、进食后或吸烟等生理因素也可使T波由直立变为低平或倒置.（九）Q-T间期Q-T间期是从QRS波群起点至T波终点的时间，代表心室除极和复极全过程的时间.Q-T 间期长短与心率有关，心率愈快，Q-T间期愈短，反之则愈长.心率在60～100次/min时，Q-T间期正常范围为0.32～0.44s.通过心率校正的Q-T间期称为校正的Q-T间期（Q-Tc）.Q-Tc 是指心率在60次/min时的Q-T间期，其正常上限值为0.44s.临床上Q-T间期正常上限值可采用查表法（见表1-1）.Q-T间期延长见于低血钾、低血钙、服用胺碘酮类药物、心肌缺血、脑血管意外、长Q-T综合征等；Q-T间期缩短见于高血钾、高血钙、服用洋地黄类药物、短Q-T综合征等.（十）U波U波是在T波后0.02～0.04s处出现的圆钝小波，代表心室后继电位，其产生机制仍无定论.U波方向与T波一致，振幅＜0.2mV或＜同导联1/2T波.U波在胸导联较肢体导联易见，以V3、V4导联最清楚.U波增高见于低血钾、洋地黄和胺碘酮等药物影响、颅脑疾病及心动过缓等；U波倒置见于冠状动脉供血局限性、心绞痛发作及心室肥大伴心脏收缩期负荷过重等.运动后的U波倒置可作为运动实验阳性的一个独立指标，并且常提醒左前降支病变.二、心电图常见伪差非心脏电活动所产生的心电图改变，称为心电图伪差（artefacts）.某些心电图伪差可掩盖心电图自身的图形，使诊断发生困难，严重的可出现诊断错误.（一）交流电干扰心电图呈规律的50~60次/s的纤细波纹，能掩盖心电图波形.常见干扰源有：①周边有交流电用电设备；②导联线或地线接触不良或断离；③病人肢体接触铁床；④心电图机性能故障.（二）肌肉震颤心电图呈不规则的10~300次/s的细小波纹，易误诊为心房颤动波.常见因素有：①患者精神紧张，肌肉不松弛；②电极板与皮肤接触太紧；③患者病理性抽搐或颤动，如震颤麻痹。