肺栓塞诊治临床思维(蔡映云)

肺栓塞诊断和治疗的临床思维
蔡映云
【期刊名称】《中华临床医药杂志》
【年(卷),期】2003(004)003
【摘要】@@ 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍和心肺功能不全的临床和病理生理综合征.肺栓塞引起肺出血或坏死即称为肺梗死.
【总页数】3页(P35-37)
【作者】蔡映云
【作者单位】复旦大学附属中山医院肺科,200032
【正文语种】中文
【中图分类】R563
【相关文献】
1.肺栓塞诊断的临床思维 [J], 蔡映云
2.急性肺栓塞患者急诊诊断和治疗的临床疗效及预后分析 [J], 钟远芹;谢志海
3.肺栓塞的诊断与治疗肺栓塞的临床特点 [J], 姜淑娟
4.急性肺栓塞临床诊断思维要点文献学习 [J], 魏爱东
5.肺栓塞诊断及治疗的临床研究 [J], 高艳霞
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首都医科大学附属北京安贞医院梁瑛写在课前的话由于肺栓塞缺乏特异性临床表现，所以诊断难度较大，在临床上极易漏诊或误诊。

本课程将介绍有关肺栓塞症的一些临床诊断方法，同时也将对这些方法在临床应用的价值做一客观的评价。

肺栓塞是临床急症，当肺血管床突然闭塞时可能会导致突然的生命危险以及潜在的可逆右心衰竭，或发生继发性的循环衰竭例如慢性栓塞性肺动脉高压等。

目前实践已证明肺栓塞可治且大部分可治愈。

若诊治及时、方法正确，92%以上的病人均可生存或治愈。

关于肺栓塞症的辅助检查技术主要分为两大类:有创检查技术和无创检查技术。

有创检查技术主要指肺动脉造影；无创检查技术包括的内容很多，一些是可用于确定肺栓塞的检查技术，还有一些辅助检查虽不能作为确诊手段，但对于肺栓塞的诊断和鉴别诊断有非常重要的意义。

一、有创检查（一）诊断肺栓塞的金标准肺动脉造影从动物实验、临床实验开始，直到60年代末才被广泛接受，至今这项技术仍被公认为是诊断肺栓塞的金标准。

肺动脉造影不仅可直接显示肺动脉段及其分支的全貌，而且可观察肺内是否有血流灌注、充盈缺损、血液截断等现象，同时通过肺血排空是否有延迟也可判断患者的血流是否通畅。

肺动脉造影技术在临床的敏感性和特异性很高，敏感性达98%，特异性达95%～98%。

随着数字剪影造影技术的研发，使得肺动脉造影技术对肺栓塞的诊断在临床上的作用更加明显。

图1（二）肺动脉造影（CPA）缺陷尽管肺动脉造影是确诊肺栓塞的金标准，且其敏感性和特异性都很高，但作为一项有创检查，CPA存在一定的缺陷：1.致残率约1%，死亡率约0.01%～0.5%。

2.对于急危重症的肺栓塞患者很难实施，受到一定的条件限制。

3.亚肺段以下的肺栓塞很难做出判断。

（三）禁忌证与适应证1.禁忌证：CPA有很多的禁忌证限制了其广泛应用，主要的禁忌证包括：碘过敏、肾功能衰竭、左束支传导阻滞、严重充血性心力衰竭、严重血小板减少症、严重肺动脉高压者。

2.适应证：目前为止肺动脉造影只适用于两种情况：经其它检查不能确诊的患者以及外科手术和介入治疗前。

肺栓塞临床指南最新引言肺栓塞是一种严重的心血管疾病，它是由血栓阻塞肺动脉造成的。

肺栓塞可以导致呼吸困难、胸痛和心脏衰竭等严重并发症，甚至可引发猝死。

随着医学科技的不断发展，对肺栓塞的认识和临床治疗也取得了重大进展。

本文将介绍最新的肺栓塞临床指南，帮助医生和患者更好地了解这一疾病以及如何进行诊断和治疗。

病因与发病机制肺栓塞的主要病因是下肢深静脉血栓形成，并通过血液循环进入肺动脉。

这些血栓可以是由于长期卧床、外伤、手术或使用口服避孕药等引起的。

一旦血栓进入肺动脉并阻塞了血流，就会导致肺组织缺血和肺动脉压力升高，出现肺栓塞的症状。

诊断标准肺栓塞的诊断依靠临床症状、检查和影像学结果。

常用的诊断方法包括以下几点：1.详细询问病史：了解患者的症状、病程和病因等信息。

2.体检：检查患者的心肺功能、血压和下肢静脉压，寻找可能的体征。

3.实验室检查：包括 D-二聚体测定、血浆凝血酶原时间等，用于评估血液凝固功能。

4.影像学检查：肺通气灌注显像(V/Q扫描)、CT血管造影或肺动脉造影等用于检测血栓的存在和定位。

根据现行的肺栓塞临床指南，如果符合以下任一条件，即可确诊为肺栓塞：1.V/Q扫描或CT示肺动脉血栓。

2.肺动脉造影证实肺动脉血栓。

3.D-二聚体浓度高于正常上限两倍以上，并存在其他肺栓塞的临床证据。

治疗方案肺栓塞的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。

抗凝治疗抗凝治疗是肺栓塞的首选治疗方法，其目的是抑制血栓的进一步生长和减少血栓的形成。

常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林等。

根据肺栓塞的严重程度和患者的情况，可以采用不同的抗凝方案。

溶栓治疗对于高危肺栓塞患者或抗凝治疗无效的情况，可以考虑溶栓治疗。

溶栓治疗可通过溶解血栓来恢复肺动脉的通畅，减少肺组织缺血和坏死的风险。

常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等。

手术治疗对于无法耐受抗凝或溶栓治疗的严重肺栓塞患者，可以考虑手术治疗。

手术治疗的主要方式是肺动脉造影术，通过外科手术或介入治疗来清除肺动脉内的血栓。

・继续教育园地・呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的临床思维蔡映云作者单位:200032上海,复旦大学附属中山医院肺科 [中图分类号]R56 [文献标识码]B [文章编号]100129057(2003)0520279202[关键词]　呼吸系统疾病/诊断;　呼吸系统疾病/鉴别诊断;　临床思维 诊断和鉴别诊断往往从一个或几个异常发现而展开,而异常发现通常是症状或体征,有时并无症状或体征,只有实验室检查的异常发现,如体检摄胸片发现右上肺块影。

如果同时存在几个症状,体征和实验室检查异常发现,可以选择一个突破口展开,如发热、胸痛、右侧胸腔积液可以从胸腔积液的鉴别诊断着手。

有时将几个症状、体征和实验室发现结合起来综合考虑。

也可以从几个角度分别分析,最后殊途同归。

诊断和鉴别诊断临床思维的基础1.异常发现的特点:症状体征和实验室异常发现反映了疾病所引起的机体结构和功能的变化,掌握这些异常发现的特点十分重要。

呼吸困难患者必须区别以下几点:是吸气困难还是呼气困难;是活动时呼吸困难还是安静时呼吸困难;呼吸节律规则与否,浅快呼吸还是深慢呼吸;起病急骤或缓慢;诱发加重或缓解的因素。

对于肺部罗音应该注意是干罗音或湿罗音,吸气相罗音或呼气相罗音,吸气或呼气相早期中期或末期罗音,音调高或低,广泛或局限,部位固定或游走等。

如有1例青年女性,诊断支气管哮喘4年,经治疗无效转来我院。

仔细询问病史,该患者是吸气性呼吸困难而不是呼气性呼吸困难,在左肺听到干罗音,而不是两肺弥漫性干罗音,干罗音在吸气相明显,而不是呼气相明显。

因此怀疑局部气道阻塞,经纤维支气管镜(纤支镜)检查并活检确诊为左上支气管淀粉样变。

实验室检查异常发现的特点若以肺部肿块为例,应注意肿块的大小、部位形态、密度边缘和周边病灶等特点,如有无分叶,有无毛刺,有无空洞,有无钙化形成。

2.伴随的症状和体征:伴随症状和体征对鉴别诊断十分重要,如呼吸困难伴四肢肌力减退很可能是神经肌肉疾病如格林巴利综合征或重症肌无力等。

肺栓塞的诊断与治疗指南（一）引言概述肺栓塞是指肺动脉或其分支的血管突然被血栓、脂肪栓子、气栓等所阻塞，导致肺循环障碍的一种疾病。

由于肺栓塞患者的症状多样化，且常常伴随其他疾病，其诊断和治疗一直备受医学界的关注。

本文将从诊断和治疗两个方面为读者介绍肺栓塞的诊断与治疗指南。

诊断1. 医学史和体格检查- 患者的病史信息对于肺栓塞的诊断非常重要。

特别需要关注患者是否有血栓形成的危险因素，如手术史、长时间不活动、静脉留置导管等。

- 体格检查中可观察到肺动脉高压的征象，如颈静脉怒张、肺动脉瓣二尖瓣区可闻及喷射性吹风样杂音等。

2. 血液检查- D-二聚体测定是目前最常用的肺栓塞筛查试验。

阳性结果提示可能存在血栓形成。

- 心肌肌钙蛋白（hs-cTn）是一种心肌损伤指标，其升高提示可能存在肺栓塞相关的肺动脉高压。

3. 影像学检查- 胸部X线片能够显示肺动脉扩张、肺实变等非特异性改变，但对诊断肺栓塞的敏感性较低。

- CT肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，能够直接显示肺血栓的存在情况。

4. 放射学检查- 肺通气/血流扫描可通过观察通气和血流状态的差异来确定血栓的存在。

- 同位素静脉血栓扫描（V/Q扫描）是一种无创的诊断方法，对于肺栓塞的早期诊断具有较高的敏感性和特异性。

...总结肺栓塞是一种严重的疾病，其诊断和治疗具有一定的挑战性。

在诊断方面，详细的病史和体格检查、血液检查以及影像学和放射学检查是必不可少的。

在治疗方面，抗凝治疗和溶栓治疗是常用的方法，而手术治疗则适用于高危肺栓塞患者。

然而，对于肺栓塞的诊断和治疗还存在许多争议和挑战，需要进一步的研究和探索。

希望本文所介绍的肺栓塞的诊断与治疗指南能够为临床医生提供一定的参考，从而更好地处理肺栓塞疾病。

症状和体征的临床思维复旦大学附属中山医院蔡映云我们今天要进行的是系列讲座临床资料与药物治疗的第一讲，症状和体征的临床思维。

为什么要从症状和体征着手？在药物治疗的时候要不要注意到症状和体征？答案肯定的。

在药物治疗的时候，你肯定要关注到症状和体征的，因为病人来看病往往是有症状而来看病的，而医生在问了病史和症状以后还要做进一步的体格检查，接下来才是辅助检查，因为症状和体征是我们诊断和治疗的基础。

系列讲座我们要讲的是临床资料和药物治疗。

临床资料包括什么？病史，当然主要是现病史，还有过去史、个人史、家属史等。

病史要不要？当然要。

你比如说他有吸烟史，他有职业病的这个环境工作的职业史，这都是病史。

比如他有过旅游史，他到某个地方去旅游过的，这都是病史。

还有他以前有过一个药物不良反应史，有一个药物的过敏史，这都叫病史。

症状，症状我们也要讲，就是症状是病人主观感觉，不舒服的感觉。

体征是客观上检查出来的。

辅助检查，所以临床资料还包括辅助检查，辅助检查是相对于我们物理检查，望、触、叩、听是基本检查，辅助检查那就包括化验检查和器械检查。

所以现在有一种倾向，重视了辅助检查，而轻视了物理检查，轻视了问病史和症状，这都是不对的。

你做了辅助检查，如果没有病史、症状、体征的一个全面掌握，你这个辅助检查很空、很容易犯错误的。

我们比如一个病人，纵隔淋巴结肿大，病史、症状、体征没有全面掌握的情况下就做了一个纵隔镜，因为医生认为纵隔镜很重要，一做病理就出来了，最后纵隔镜的报告是肉芽肿，纵隔镜病理报告肉芽肿，肉芽肿怎么办，结核病也是肉芽肿。

所以我们一定要重视病史、症状、体征，然后才是辅助检查，记住这是辅助的，化验检查和器械检查有什么区别？化验检查就是拿一个人身上的一些材料的标本来进行的，比如血、痰、大便、小便这些标本。

器械检查是整个人体做，比如超声波、X光、CT、PET、心电图、肺功能，这叫器械检查，这都是临床资料。

那么症状、体征的临床思维，我们这个讲座要讲什么？就是讲我们临床医生怎么样从病人的一种主观的不适感觉和客观的体征为出发点，对临床资料进行分析、推理，而且要用，一方面有风险，最后是要用于临床，用于临床最主要用于什么？诊断和治疗。