国际医药卫生导报２０１３年第１９卷第ｌ９期ＩＭＨＧＮ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１３，Ｖｏ１．１９ Ｎｏ．１９ 脊柱后路手术合并脑脊液漏的相关因素 及处理 王伍贵 【摘要】 目的研究分析脊柱后路手术合并脑脊液漏的危险因素以及相应的临床处理措施。 方法回顾性分析２００８年１月至２０１２年１２月期间，我院收治的脊柱外科手术患者的临床资料， 并选取其中３６例发生脑脊液漏患者为研究对象，分析发生临床脑脊液漏的相关因素，并给出有效 的临床处理措施。结果本研究中３６例发生脑脊液漏症状，胸椎黄韧带和硬脊膜粘连严重，椎间 盘或骨赘突出，组织粘连，界限不清，手术操作者经验不足，操作失误等是导致患者术后合并脑脊 液漏的主要因素。结论为有效减少患者发生脑脊液漏的症状，提高患者的生活质量，做好患者术 前的诊断，术中严格按照正规的手术程序进行，加强临床并发症的防治等十分关键。 【关键词】 脊柱后路手术；脑脊液漏；危险因素；临床诊断；处理措施 脑脊液漏是外科脊柱手术中比较常见的一种 并发症，一旦术中处理不当会导致患者手术切口 的延期愈合或愈合不良，导致患者椎管内感染， 甚至是颅内逆行感染，为蛛网膜炎、骨髓炎、化 脓性脑膜炎等的发生提供条件，危害患者的健康。 近年来，随着交通事业的发展以及工伤的增加， 脊柱外科手术患者明显增加，发生脑脊液漏的几 率也逐渐增加。本组研究回顾性分析２００８年１月 至２０１２年ｌ２月期间，我院收治的脊柱外科手术 患者的临床资料，探究脊柱后路手术合并脑脊液 漏的危险因素以及相应的临床处理措施，现报告 如下。 １资料与方法 １．１一般资料本组研究中所涉及的研究对象是 ２００８年１月至２０１２年ｌ２月期间，我院收治的脊 柱外科手术患者，其中男２０例，女ｌ６例；最大 年龄６９岁，最小年龄２９岁，平均年龄（５５．６３±６．２５） 岁；其中８例患者为胸腰段椎体爆裂性骨折脱位， 硬膜被碎骨快刺破，１２例腰椎间盘突出症患者的 椎问盘和硬膜之间的粘连较为严重，松懈期间将 硬膜撕破，８例患者发生腰椎后纵韧带固化，行 剥离操作时撕破硬膜，８例行明胶海绵压迫。 １．２治疗方法治疗期间去患者平俯卧位，行正 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－１２４５．２０１３．１９．０２８ 作者单位：５１１３４０广州，广东省水电医院骨科 中切口，将患者需要减压的椎板、棘突线路出来后， 将突出关节固定，使用椎弓根螺钉植人。手术过 程中，根据实际治疗的需要将最间隙撑开，帮助 恢复椎间隙或椎体的高度。为确保神经根和硬膜 囊的松弛，对患有椎间盘突出的患者应尽量将其 髓核组织以免复发，将肥厚的黄韧带切除；为根 管或椎管狭窄的患者性骨质去除后扩大减压范围， 术中尽量不切除或少量切除关节突等重要的稳定 结构 ］。术后放置引流管，术后２４～４８ ｈ后拔出， 并根据患者的实际引流情况控制拔管的时间。 术后发现有脑脊液流出后要加强患者硬膜破 损情况的检查，找出破损的位置，对破损＞３ ｍｍ 的患者行马尾缝线缝合，保证边距和针距为２ ｍｍ 左右，并使用生理盐水冲洗 】。对硬膜破裂严重 或伴有较大程度的缺损时不适宜进行直接缝合治 疗，应取患者自体筋膜修补，筋膜应略大于缺损 的部位；硬膜破口微小的患者不易观察到具体的 破损区域，应使用生物蛋白胶或明胶海绵压迫治 疗，但是注意压迫中不宜使用过多的海绵。对所 有发现具有脑脊液外渗的患者均应采用严密缝合 的方式治疗，同时放置引流管，术后注意观察患 者的引流液体的数量和色泽。２４ ｈ内引流＞５００ ｍｌ的患者应给与葡萄糖水维持水电解质紊乱现 象，嘱咐患者保持平卧位。引流量较多的患者应 尽早安排脑积液分流术治疗ｐ］。 １３统计学分析本组研究采用ＳＰＳＳ１５．０统计学 软件进行数据的分析和处理，计数资料采用（力，％） ３０２１
脊柱术后并发脑脊液漏的相关因素和护理对策
【摘要】 目的 探讨脊柱术后脑脊液漏的相关因素和有效护理措施。提高专科护理质量.并为同行提供借鉴。方法 术后加强病情观察：及时处理脑脊液漏，采取适合的体位.避免增加腹压的因素。预防感染，针对患者不同的心理状态进行心理护理。结果 本科7例脊柱手术并发的术后脑脊液漏，全部经保守治疗获得治愈。结论
有效的护理是防治脊柱术后脑脊液漏的重要因素之一.应根据患者的具体情况，采取有针对性的护理措施，提高专科护理质量。
【关键词】 脊柱手术；脑脊液漏；相关因素；护理
脊柱手术并发脑脊液漏（csfl）在临床上并不少见，如果处理不当，可能导致手术伤口经久不愈、椎管内感染、脑脊液囊肿，可引起长期腰腿痛、头痛等症状[1、2]。对于如何处理脊柱术后脑脊液漏，历来存在不同意见，有人主张通过再次手术修补硬膜裂口，多数则主张采用非手术治疗。传统的治疗方法是术后3 d拔除引流管，并及时更换切口敷料。此方法简单易行，但切口愈合时间较长，患者需长期使用抗生素预防感染，且易合并硬脊膜假性囊肿、神经根损伤，严重者还可导致切口感染，引发蛛网膜炎或脑膜炎[3]。针对这种情况南京医科大学第一附属医院尝试采用延长切口引流时间的方法处理脊柱手术后csfl，取得了明显效果，本科15例脊柱手术并发术后脑脊液漏，全部经保守治疗获得治愈。
1 一般资料
2011年1月～2012年5月间，本院共收治脊柱手术患者1200例，共发生脑脊液漏15例纳入本研究。本组病例男6例，女9例，年龄32～61岁，平均44岁，其中胸腰椎肿瘤前路手术1例，胸腰椎骨折前路手术1例，腰椎间盘突出摘除术4例，腰椎管狭窄后路椎管扩大减压术6例，颈椎间盘后路植骨融合内固定术2例，硬膜囊内神经鞘瘤1例。
2.2 医源性损伤硬脊膜的因素。医源性损伤是大部分脑脊液漏产生的主要原因。
3 如何及早判断脑脊液漏的征象
3.1 护理人员在充分了解患者病情的情况下，手术后对可能发生脑脊液漏的患者，及时给予观察，采取预见性的护理措施。如患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，或出现引流量明显较多并呈淡血性，或切口有较多的淡血性液体渗出，应考虑有脑脊液漏的可能。
脑脊液漏相关知识
【概述】
脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致，因岩骨位于颅中、后窝交界处，无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折，只要伤及中耳腔，则皆可有血性脑脊液进入鼓室。若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出，鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部，甚至由鼻后孔返流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窝骨折所致之鼻漏，较易误诊，应予注意。岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤，其发生率各为19.8％及31.4％，偶尔可致外展神经或三叉神经损伤。此外，耳后乳突区迟发性皮下瘀斑（Battle氏征）亦为颞岩部骨折常见的体征。脑脊液伤口漏（皮漏）几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致，多见于火器性脑穿透伤，因为硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起。若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时，常有大量脑脊液流失，不仅全身情况低下，而且往往导致严重脑膜炎及脑炎，尤其是儿童患者，要及时进行清创、修复。脑脊液经由鼻腔、耳道或开放创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为2％～9％（MacGee等，1970），脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。
【诊断】
脑脊液漏的诊断首先是确定溢液的性质，脑脊液含糖量较高，故可用“尿糖试纸”测定之。有时漏出液混有血液，系列化测定难于确诊，故可采用红细胞计数法，比较漏液与血液的血球计数来判定。不过确切的诊断仍须依靠特殊检查方法：颅骨X线平片可以了解有无跨过鼻副窦或岩骨的骨折；CT扫描有助于发现有无气颅，并通过窗位调节观察颅底骨折；放射性核素脑池造影，可采用131I标记的人血清白蛋白（HISA）、99mTc或169Yb-DTPA经腰穿注入蛛网膜下腔行脑池造影，观察漏孔部位或采用水溶性造影剂（Metrizamide）注入蛛网膜下腔，在透视下调节病人体位，使造影剂进入脑底部脑池，然后行颅底的薄层CT扫描以显示漏孔部位。
脑脊液的产生循环以及作用（附视频讲解）
脑脊液：脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔的一种无色透明的液体。比重为1.005，总量为130～150ml。平均每日产生量为524ml。脑脊液包围并支持着整个脑及脊髓，有效地使脑的重量作用减少至1/6，对外伤起一定的保护作用。在清除代谢产物及炎性渗出物方面，起着身体其它部位淋巴液所起的作用。
脑脊液概述
脑脊液产生的部位是在侧脑室的脉络丛，大部分是血浆的一种超滤液，但也有脉络丛主动分泌的成分。在血液与脑脊液之间，在脑脊液与脑之间存在着机械性与渗透性屏障，分别称为血液一脑脊液屏障和脑脊液-脑屏障。
由大脑内部的特殊血管产生，由特殊的静脉支管重新吸收。对中枢神经系统起到减震和支撑作用。正常的成年人有130毫升清晰的脑脊液;为诊断神经系统的疾病，常取脑脊液作检验。
是颅腔内固有的内容物之一。它主要从侧脑室、第三脑室及第四脑室内的脉络丛产生。CSF的分泌压主要取决于平均动脉压与ICP的差。CSF的吸收主要通过蛛网膜粒，CSF按一定的流速单向地进入静脉窦内。吸收的速度取决于ICP与静脉压之间的压力差。分泌与吸收是处于相对的平衡状况，可以看出ICP是调节平衡的关键。
脑脊液的产生
脑脊液的产生：在中枢神经系统内，脑脊液产生的速率为0.3ml/min，日分泌量432ml。侧脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构。脉络丛主要分布在侧脑室的底部和第三、第四脑室的顶部，其结构是一簇毛细血管网，其上覆盖一层室管膜上皮，形似微绒毛。此微绒毛犹如单向开放的膜，只向脑室腔和蛛网膜下腔分泌脑脊液。也有人认为室管膜和脑实质也有产生脑脊液的作用。如果脑脊液产生过多，或循环通路受阻，均可导致颅内压升高。
脑脊液循环
脑脊液的流动具有一定的方向性。两个侧脑室脉络丛最丰富，产生的脑脊液最多，这些脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流（或吸收）主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。脑和脊髓的血管、神经周围间隙和室管膜也参与脑脊液的吸收。
