医院感染管理质量考核评分标准

。

。 1 医院感染管理质量评价标准（试行）

评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由 得分

总 分 150

一、组织管理 10

1、根据卫生部《医院感染管理规范》（下简称“规范”）建立健全医院感染管理三级组织。

(1) 成立医院感染委员会，在院长和业务院长的直接领导下开展工作。

（2）300张床位以上医院须独立设置医院感染管理科；300张床位以下医院应配备医院感染专职人员。

（3）各科室成立医院感染管理小组，由科主任负责。

2、合理配备医院感染专职医、护、技人员(1000张床位以上不得少于5人；500~1000张床位不得少于3人；300~500张床位不得少于2人；300张床位以下不得少于1人；基层医疗机构必须有兼职人员负责。

3、医院有医院 感染管理体规划、年度工作计划、年工作总结，有医院感染管理委员会会议制度并相关记录。

4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核范围。 3

3

2

2

查文件及资料。组织机构不健全不得分；300张以上床位医院不设置独立医院感染管理科不得分；科室无医院感染管理小组扣1分。

查资料及现场调查。专职人员数不达标扣2分；人员配备不合理扣1分；基层医疗机构无固定兼职人员不得分。

查资料、记录。缺1项扣0.5分。

查资料及记录。无资料及记录扣1分。

二、制度建设 5 。

。 2 评 价 标 准 及 内 容 分值 评价方法及评分标准 扣分理由 得分

医院制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度。 5 查资料。

缺一项扣0.5分。

三、培训与考试 18

1、有医院感染管理知识培训计划及专项经费。

时间： 科室： 总

项目检 查 标 准分

值考 核 细

则扣分原因

1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理

小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室

医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人

数＞2/35分查看资料组织

、制度、职责

不健全每项扣

1分，少一人

次扣1分，

2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医

院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2

消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行

院感管理质量分析，有持续质量改进措施，

有记录5分未建文档本不

得分，文件、

报告等资料不

全扣3分，缺

一项次扣一分

医疗

废物

10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使

用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾

袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、

封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规

范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，

按时上交5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg

（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤

5%）6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7.

生活垃圾不得混入医疗废物10

分查看记录，实

地查看1~6一

项不合要求扣

1.3分7不合要

求扣2分

无菌

原则

20分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、

换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非

无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥

、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小

时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液

现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每

4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用

现配，注射器中的无菌药液不得超过2小

时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启

时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注

明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿

白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌

物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无

菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭

菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗

灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗

器械采购部门统一购入，科室不得自行购入

新村镇卫生院医院感染管理质量考核自查评分标准

科室： 检查者： 检查日期： 总分：

项目 检 查 标 准 考 核 细 则 得分 扣分原因

组

织

管

理

10分 （1）医院感染管理小组职责明确，并认真履行。

（2）科室医院感染管理制度健全并不断完善。

（3）建立完善的科室院感管理文档：妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料

（4)定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。参加院感知识培训人数＞2/3.

（5）各种运行资料按时完成，及时上报相关资料

资料1、组织、制度、职责不健全每项扣1分，

2、未建文档本扣2分。3、文件、报告等资料不全扣3分，缺1项扣1分；培训少1人次扣1分，

无

菌

技

术

20分 （1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；治疗车、上层为清洁区、下层为污染区；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期

（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间及责任人，消毒液现用现配

（3）正确使用无菌持物钳，干筒每4小时更换一次，注明开启时间

（4）药物现用现配，已开启的无菌输注药液在2小时内使用；无菌液体开启24小时内使用，注明开启时间。

（5）酒精、碘酒（碘伏）、双氧水等消毒剂注明开启时间，瓶盖严密，开瓶后使用时间不超过3天，消毒液每周二、五更换，容器每周灭菌二次。

（6）进入治疗室必须穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得带入治疗室；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，洗手与戴无菌手套，不得跨越无菌区，无菌盘应注明铺盘日期、时间，并签名。

（7）一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一采购，科室不得自行购入。

（8）操作前后必须洗手，如：洗手－换药、换药一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂） 实地查看

医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——内镜室

考核项目 考核标准 标准分 落实情况 得分

一、医院感染管理制度 1、有内镜室消毒隔离制度，医院感染管理工作手册项目填写齐全、规范 5

二、消毒

隔离制度 1、室内布局合理、分清洁区、诊查区、洗涤消毒区。诊查床单每天更换，有污迹随时更换 5

2、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识培训，（包括内镜的清洗、消毒与灭菌、使用中消毒液监测） 10

3、工作人员操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、必要时戴手套，一副手套只限一人使用 5

4、胃镜、肠镜、膀胱镜要分室操作、其清洁消毒工作应当分槽进行 5

5、进行内镜诊治前需对患者做肝功能等检查 5

6、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术规范》：错误!流动水冲洗、两头见毛刷→酶洗→水冲→消毒→水洗错误!内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟错误!消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜内用流动水冲洗、各腔孔冲洗干净、沥干 30

7、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品） 5

8、各室拖布分开使用并有标记、悬挂晾干 5

三、

消毒与监测

1、消毒后内镜每季生物学监测1次，细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后内镜每月监测1次，无细菌生长 5

2、内镜室每天用空气消毒机或紫外线灯消毒、每月有空气培养，物体表面培养1次，并有记录 5

3、使用中的消毒液浓度符合（戊二醛、含氯消毒液）标准 5

四、医疗废物的处理 1、一次性医疗用品用后放入黄色垃圾袋、锐器放入防渗漏的容器内 5

2、垃圾分类处置达到《医疗废物处理办法》的要求进行无害化处理 5

科室人员签名： 检查者签名： 检查时间： 说明：扣分原则：一项不符扣1分；情况较严重扣2分；情况较严重引起不良后果不得分。

医院感染管理质量控制评价内容及考核标准——内镜室