非计划性拔管护理不良事件的原因分析

探讨非计划性拔管护理不良事件的原因薛晓艳发布时间：2023-06-06T07:09:57.357Z 来源：《大健康》2023年4期作者：薛晓艳[导读] 目的：探讨非计划性拔管护理不良事件形成原因，总结应对措施。

方法：将我院在2020年5月-2021年5月之间出现的拔管不良事件作为基础，总计有33例，分析导管脱落方式、照顾能力、意识形态等方面原因。

结果：非计划拔管中，患者自行拔管发生率较高，再有患者的活动、意识不足、自我照顾较差等都会引发。

结论：非计划性拔管作为医疗事件中的严重不良事件，其发生由于多种因素共同作用之下形成的，可以在临床管理中应该做好导管的管理工作，提起工作的重视度，并且积极和患者进行交流，加强护理专业能力的提升，配置合格的护理工作人员，有效地降低非计划性拔管的发生概率，促进患者治疗活动顺利的实施，保障患者生命健康安全，为医疗活动的顺利开展提供基础条件。

辽宁省肿瘤医院辽宁沈阳 110000摘要：目的：探讨非计划性拔管护理不良事件形成原因，总结应对措施。

方法：将我院在2020年5月-2021年5月之间出现的拔管不良事件作为基础，总计有33例，分析导管脱落方式、照顾能力、意识形态等方面原因。

结果：非计划拔管中，患者自行拔管发生率较高，再有患者的活动、意识不足、自我照顾较差等都会引发。

结论：非计划性拔管作为医疗事件中的严重不良事件，其发生由于多种因素共同作用之下形成的，可以在临床管理中应该做好导管的管理工作，提起工作的重视度，并且积极和患者进行交流，加强护理专业能力的提升，配置合格的护理工作人员，有效地降低非计划性拔管的发生概率，促进患者治疗活动顺利的实施，保障患者生命健康安全，为医疗活动的顺利开展提供基础条件。

关键词：非计划性拔管；原因分析；对策前言非计划性拔管护理不良事件时有发生，会给患者在医院治疗的过程中造成非常严重的影响，甚至还会引发医疗活动无法进行、患者死亡等恶性的事件，为了能够更好地消除非计划性拔管不良事件，加强该事件发生原因的分析，并且采取科学合理、规范的导管管理措施，有效地落实到护理工作实践中，促进护理效果和质量的提升，充分保护患者生命安全。

非计划性拔管护理不良事件总结报告下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!非计划性拔管护理不良事件总结报告1. 背景与介绍。

2017年沭阳中山医院神经内科8月份不良事件成因分析报告现就我科八月份发生的不良事件中的非计划性拔管进行原因分析，具体分析如下一、非计划性拔管事情经过：7床患者黄国兰。

患者于2017年6-15 14:47因“意识模糊两天”入院。

于2017年8-12 18:10分进行床边交接班时患者胃管在位通畅，于18:46分护士仲金艳巡视病房时发现家属自行解除患者约束带，患者胃管已拔除，立即汇报医生，遵医嘱重新插鼻饲管，插入管道的深度为52cm，给予二次固定妥善固定，并向告知家属讲解胃管的重要性及防止脱落的措施与管道脱落后的处理。

二、非计划性拔管鱼骨图分析原因分析：1.护理人员未重视意识不清病人的管道护理及约束带护理2.护理健康宣教内容太过简单，未引起患者家属重视。

3.防范措施落实不全，预见性差整改措施：计划：1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。

实施：1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。

2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。

3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。

2）置管后的注意事项。

3）增加宣教频次。

4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。

5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。

6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。

检查：1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。

2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。

3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。

4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。

5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。

处理：护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。

神经内科2017-08-22。

非计划性拔管护理不良事件分析及对策非计划性拔管也称意外拔管，是指置入的导管发生意外脱落或未经医护人员同意，患者擅自拔管或因其他人员操作不当所致的意外滑脱。

非计划性拔管的发生会导致再次置管，造成患者病情加重，甚至造成患者死亡。

研究显示，导管固定、约束、患者镇静、患者的意识状态、护士的护理情况等均会影响非计划性拔管的发生。

分析方法：收集非计划性拔管不良事件的上报表，内容包括患者相关资料（导管类型、滑脱方式、发生时患者意识状态、发生时病人自我照顾能力、导管滑脱前是否使用镇静镇痛药物等）、护理相关资料（发生班次、责任护士工作年限、当班护士数等），对收集到的资料进行回顾性分析。

常见非计划性拔管不良事件的导管类型：本院发生非计划性拔管不良事件396起：①拔出导管422根，其中占比前4位为胃管92根、引流管91根、鼻饲管61根和气管插管56根。

②其它25例为：ECMO管道1例、膀胱造瘘管1例、左肾造瘘管3例、静脉注射管5例、PTCD 1例、留置针4例、空肠营养管5例、皮下引流球1例、尿袋1例、胃造瘘1例、引流袋1例、套管针1例。

常见非计划性拔管不良事件的患者特征：①发生非计划性拔管不良事件的患者中，>55岁的有286例；②意识状态清醒的患者有177例；③绝对卧床的患者203例；④92.31%的患者自我照顾能力为完全依赖或部分依赖；⑤78.80%的患者在导管滑脱前未使用镇静镇痛药物；⑥62.80%的患者在导管滑脱前无约束；⑦69.13%的非计划性拔管为患者自拔；⑧39.9%的非计划性拔管不良事件发生于重症科室。

发生非计划性拔管不良事件的护士群体：本研究非计划性拔管不良事件中，发生于晚班127起、夜班197起。

责任护士工作年限≤1年的77人、2～5年137人、6～10年130人。

①责任护士在本部门工作时间≤12个月的占37.93%；②有78.82%的事件发生于当班护士人数≤5人时；③67.28%的事件发生于当班一级护理人数>20人时。

护理部参加科室非计划拔管不良事件讨论发言大家好，我是护理部的小张。

今天给大家分享一下我们科发生的一起非计划拔管不良事件。

我要说的是，这起事件让我们深刻认识到了护理工作的重要性，也让我们更加珍惜每一次为患者服务的机会。

事情是这样的，那天我们科收治了一个因为病情严重需要进行机械通气的病人。

经过医生的评估和治疗，病人的病情有所好转，但仍然需要继续接受机械通气。

在一次操作过程中，由于操作人员的操作失误，导致了非计划拔管的发生。

幸好及时发现并采取措施，才没有造成更严重的后果。

这起事件给我们敲响了警钟，让我们意识到在护理工作中，任何一个环节的疏忽都可能导致严重的后果。

所以，我们要时刻保持警惕，严格遵守操作规程，确保每一个操作都能准确无误地进行。

我们还要加强对护理人员的培训和教育，提高他们的业务水平和责任意识。

要知道，护理工作是一项充满挑战的工作，需要我们用心去做好每一件事情。

只有这样，我们才能为患者提供更好的服务，让他们早日康复。

我们也要感谢医院领导对我们工作的关心和支持。

在这次事件发生后，医院立即组织了专门的会议，对我们进行了深入的剖析和总结，让我们从中吸取了教训。

这对我们今后的工作是非常有帮助的。

在这里，我想借用一句俗语：“失败是成功之母”。

虽然这次事件给我们带来了一定的损失，但我相信，只要我们能够从中汲取教训，不断提高自己，我们一定能够在护理工作中取得更好的成绩。

我要说的是，护理工作虽然辛苦，但却充满了成就感。

当我们看到患者从病痛中解脱出来，重获新生的时候，那种喜悦和满足感是无法用言语来形容的。

所以，让我们一起努力，为患者提供更好的服务，让他们感受到我们的关爱和温暖。

谢谢大家！。

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文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!非计划性拔管护理不良事件讨论记录1. 背景在医疗机构中，非计划性拔管是一种严重的不良事件，可能导致患者出现严重的并发症甚至死亡。

非计划拔管的不良事件总结一、啥是非计划拔管。

非计划拔管呢，就是那些个管子，像尿管呀、胃管呀、气管插管啥的，本来还没到该拔的时候，结果病人自己给拔出来了，或者是不小心被弄掉了，这可不像医生护士计划好的拔管那样，所以就叫非计划拔管啦。

这事儿可有点麻烦呢，就像原本好好走着的路，突然被挖了个坑。

二、为啥会发生非计划拔管。

1. 病人不舒服呀。

病人身上插着管子，那肯定不好受。

比如说尿管，一直插着会有点刺痛或者胀胀的感觉。

病人难受得很，就可能迷迷糊糊或者忍不住就把管子拔了。

就像我们穿了一双不合脚的鞋，总想把它脱下来一样。

2. 意识不清醒。

有些病人因为生病，脑子不清楚，像那些昏迷刚醒过来有点迷糊的，或者是老年痴呆的患者。

他们可能都不知道自己身上插着管子是干啥的，就随手一抓，管子就被拔掉了。

这就像是小朋友不懂事，乱抓东西，结果把重要的东西弄坏了。

3. 固定不好。

有时候护士可能没有把管子固定得特别牢，比如说胶带松了呀。

病人稍微动一动，管子就可能滑出来了。

这就好比我们系鞋带没系紧，走走路鞋带就开了。

三、非计划拔管有啥不良影响。

1. 对病人自身。

这可不得了。

如果是尿管被拔了，可能会影响排尿，要是再重新插，又要遭一次罪。

气管插管被拔了，那可能呼吸就会不顺畅，严重的话会危及生命呢。

就像房子的顶梁柱被抽走了一样，房子就摇摇欲坠了。

2. 对治疗进程。

四、怎么预防非计划拔管呢。

1. 好好照顾病人。

护士和家属都要多关心病人的感受。

要是病人说管子那里不舒服，就赶紧找医生看看能不能调整一下。

就像我们照顾小婴儿一样，他一哭就得看看是不是哪里不舒服。

2. 把管子固定好。

护士要特别细心地固定管子，用质量好的胶带，多检查检查。

就像我们把宝贝东西放好，要用最结实的绳子绑住，不让它掉下来。

3. 给病人和家属多解释。

让他们知道这些管子的重要性。

告诉病人不要乱动管子，就像给小朋友讲规则一样，让他们明白这个事情的严重性。

非计划拔管这事儿虽然麻烦，但只要我们医护人员和家属都用心，多注意这些问题，还是可以减少它发生的概率的。

事件分析鱼骨图 缺乏工作责任心
未与病人充分沟通, 当班护士
了解病人感受
管道滑脱的危害性认识不足
缺乏与家属及护士沟通
对管道的重要性认识不足
巡视不到位
固执
对家属、病员重视程度评估不到位 对患者拔管行为缺乏预见性
人
难以耐受拔岀
病人
护士长
经验不足
管道的健康宣教不到位
未采取有效约束措施
管道的宣教未引起 管道安全管理措施不到位
工作繁忙
夜间病员自制力薄弱
家属打盹，未能
实施有效看护
家属及病员的重视
其他
病
人发生非计划性拔管的原因分析
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络,
供参考。

可复制、编制，期待你的好评与关注）
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护理非计划性拔管不良事件案例一、案例背景。

在咱们医院的内科病房里，住着一位张大伯，他因为肺部感染加上有点呼吸不畅，所以插着气管插管。

张大伯这人啊，平时就有点急性子，像个老小孩似的。

照顾他的护士是小李，小李可是个很细心的护士，但有时候这意外啊，就像个调皮的小怪兽，冷不丁地就冒出来了。

二、事件经过。

那天上午，小李像往常一样去巡视病房。

她刚走进张大伯的房间，就看到张大伯正皱着眉头，眼神里透着一股不耐烦。

小李赶忙上去询问，“张大伯，您感觉哪里不舒服呀？”张大伯哼唧着说：“这管子在喉咙里太难受了，就像有个小虫子一直在爬，痒得很。

”小李耐心地解释说：“大伯，这个管子可重要啦，它能帮您好好呼吸呢，您再忍一忍啊。

”可是呢，张大伯根本听不进去，他的手就开始不自觉地往喉咙那里伸。

小李赶紧按住他的手，又安慰了几句。

谁知道，这时候同病房的另一个病人家属突然在门口大声叫护士，说他们家病人的点滴好像不滴了。

小李犹豫了一下，心想就离开一小会儿应该没事，就赶紧跑去看另一个病人的点滴情况了。

这一离开可就坏事了。

张大伯趁着小李不在，那手就像火箭似的一下子就抓住气管插管，“嗖”的一下就给拔出来了。

等小李解决完点滴的问题，一转身就看到张大伯手里拿着拔出来的管子，当时她的心就“咯噔”一下，整个人都懵了。

三、事件后果。

这一拔可不得了啊。

张大伯立马就开始咳嗽，呼吸也变得急促起来，脸憋得通红通红的，就像个熟透的大苹果。

小李赶紧呼叫医生，整个病房一下子就乱成了一锅粥。

医生和其他护士们急忙跑来，又是给张大伯重新插管，又是做各种检查，忙得不可开交。

好在经过一番抢救，张大伯的呼吸总算是稳定下来了，但这次事件还是让张大伯遭了不少罪，本来快好起来的身体又虚弱了不少。

四、事件反思。

这件事之后啊，大家都进行了深刻的反思。

对于护士小李来说，她意识到就算有突发情况，也不能轻易离开有非计划性拔管风险的病人。

应该先找其他同事帮忙看一下，或者快速评估一下事情的紧急程度。

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PICC非计划性拔管原因分析及持续护理措施改进的心得体会摘要：PICC作为肿瘤患者进行静脉治疗的重要通道，在临床护理工作中承担着重要角色，因为某些原因，偶有PICC非计划性拔管的不良事件发生，对2020年我科3例PICC非计划性拔管发生的原因进行全面分析，总结经验教训，持续改进护理措施，提高患者依从性，为以后的护理工作提供借鉴经验，减少或避免PICC非计划拔管不良事件的发生。

关键字：PICC 非计划性拔管护理PICC非计划性拔管是指为患者治疗需要留置在人体内的静脉通道，未经医护人员同意，患者自行拔出导管，或因其他原因（如医护人员操作不当、敷料松脱、患者意识障碍）造成导管脱出，或病情变化（如导管感染、血栓），被迫拔出导管。

PICC非计划性拔管可能会导致患者需要重新留置导管，加重了患者的痛苦，增加了治疗费用，延迟了住院天数，增加医院感染的发生率，甚至可能为医疗纠纷留下隐患，同时也增加了护理工作量，给临床护士带来一定的工作压力。

现对我科3例PICC非计划性拔管基本情况汇报如下。

1、基本资料1.1案例1患者，男，74岁，诊断为：鼻咽癌放化疗中，于2020年9月1日，因需静脉化疗，于留置左上肢PICC导管，于12月10日经PICC静脉输注营养液时出现寒战、发冷，遵医嘱予立即抽取血培养，结果示：PICC导管革兰氏阳性菌感染（+），经抗炎治疗后，效果不佳，综合考虑，于12月16日拔出PICC导管。

1.2案例2患者，男，45岁，诊断为：鼻咽癌，于2020年11月1日，因需静脉化疗，于留置左上肢PICC导管，患者体型肥胖，BMI:27，患者洗澡时未注意，导致水雾进入敷料，加之出汗较多，于11月5日睡眠过程中，因敷料松脱，导管自动脱出。

1.3案例3患者，女，50岁，诊断为：脑胶质瘤术后，患者于2020年5月1日开始行全脑放疗，患者外周静脉弹性及充盈度较差，考虑需长期行甘露醇静脉输注治疗，于5月2日留置左上肢PICC导管，患者依从性较差，未按时服用德巴金抗癫痫药物，于6月9日夜间23：00癫痫发作，烦躁不安将导管拔出。

胃管意外拔除护理不良事件案例分析胃管是由鼻腔插入，经由咽部，通过食管到达胃部，从而协助临床诊断治疗的管道。

非计划性拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管。

胃管的非计划拔管易导致患者术后并发症的发生，给患者造成损伤，延长疾病恢复时间，增加费用，甚至导致死亡。

总结非计划性拔管的发生原因并提出有效的预防对策，对于提高护理工作质量有着非常重要的意义。

1、举例1.患者一般情况：患者，女性，56岁，因右乳浸润性导管癌晚期，脑转移，双肺转移，为求进一步治疗收入肿瘤科，入科后观察患者病情重，全身消瘦明显。

医嘱：禁食，静脉营养支持治疗，于入院后第三日遵医嘱给予患者放置胃管并留置，引流通畅，妥善固定。

患者病情进行性加重呈嗜睡状态，呼之可应答，可正确回答问题，责任护士向患者及其家属和陪护人员进行健康教育指导，告知留置胃管的重要性以及防止管道滑脱的相关措施，床位悬挂警示标识，做好床旁交接班。

2.事件发生经过：夜班护士于01:23进行护理文书记录时，陪护熟睡，而患者突然将胃管拔出。

护士立即至病房查看患者情况，观察脱出的胃管完好，未残留于体内，立即报告医生并上报护士长。

医生给予患者查体，护士遵医嘱给予患者测量生命体征，体温：36.5°C，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：118/66mmHg，协助患者取舒适卧位。

医嘱：观察，加强巡视，书写护理记录单并做好交接班。

3.本案例原因分析(1)患者因右乳浸润性导管癌晚期脑转移，病情重，生活不能自理，意识模糊，呈嗜睡状态，对留置胃管的重要性缺乏足够的认识。

(2)陪护人员由于疲劳，夜间放松警惕，对妥善保护留置胃管的意识淡薄。

(3)责任护士对患者管道滑脱的风险评估不足，夜间值班人员少，对高危风险的患者措施落实不到位，对患者家属脱管风险教育强调不够。

021.患者一般情况：患者，男性，73岁，主因肝癌为进一步治疗由平车推入肝病科。

ICU非计划性拔管原因分析及护理体会摘要目的：研究非计划性拔管的原因，制定有效的护理措施。

方法：回顾2016年8月—2017年4月本科收治289例插管患者，其中非计划性拔管21例临床资料，对病人进行原因分析。

结果：患者病情改变、治疗、意识改变、是否配合及能否有效沟通、呼吸机模式、精神状态及肌力改变、是否用镇静剂以及约束带的使用方法、管道是否固定妥当、气囊压力是否足够、舒适度、心理的改变、知识缺乏等都有可能发生管道意外脱落。

发生21例管道脱落的主要时间在22：00—08:00时间段。

这段时间治疗少，工作人员也少。

结论：护理人员要细心，加强巡视，提高防范意识，强调健康教育，加强护患沟通，采取有效的防范措施。

关键词：专科ICU；非计划性拔管；护理措施目录1 绪论....................................................................................................... 错误!未定义书签。

1.1 研究背景及意义 (1)1.2 本研究的目的和目标 (1)1.3 关键词及定义 (1)1.4 文献回顾 (2)2 研究设计 (4)2.1 研究类型 (4)2.2 研究对象 (4)2.3 方法 (4)2.4 研究步骤 (4)2.5 统计学分析 (4)3 研究结果 (5)4 体会 (6)4.1 留置胃管 (6)4.1.1 原因 (6)4.1.2 方法 (6)4.2 留置尿管 (6)4.2.1 原因 (7)4.2.2 方法 (7)4.3 气管插管导管脱落 (8)4.3.1 原因 (8)4.3.2 方法 (8)4.4 深静脉穿刺留置导管 (9)4.4.1 原因 (9)4.4.2 方法 (9)4.5 护理人员安排 (9)4.6 非计划性拔管事件的管理 (10)4.7 健康宣教 (10)5 推论及建议........................................................................................... 错误!未定义书签。