2018规培-中国生物医学文献数据库(上)

循证医学-规培大纲知识点1. 循证医学:慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。

2. 遵循证据是EBM的核心思想。

循证医学的核心是患者。

3. 狭义EBM：循证临床实践；广义EBM：包括一切医疗卫生服务的循证实践。

4. 循证临床实践（EBCP）三要素：患者意愿、临床医生地专业知识和研究证据。

5. 临床研究作为医学证据（按研究内容分类）：a关于病因的临床研究；b关于诊断或筛查的临床研究；c关于治疗或干预的临床研究；d关于预后的临床研究。

6. 证据的分类：原始研究证据(观察性研究：队列研究、病例对照研究、横断面调查、描述性研究、病例分析、个案报道，实验性研究：随机对照实验、非随机同期对照实验、交叉实验、前后对照实验)、二次研究证据(系统评价，临床实践指南，临床决策分析，卫生技术评估，卫生经济学研究)8. 证据分级（干预的临床研究）一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析二级：单个的样本量足够的RCT结果三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：临床经验，专家意见新9级：系统评价或Meta分析、随机双盲对照实验、队列研究、病例对照研究、病例系列报告、个案报告、专家的观点评述及意见、动物实验、体外/试管内实验9.治疗性研究的设计类型: 系统评价、随机对照试验、非随机的对照试验、队列研究（观察）、无对照的病例系列、个案报告。

诊断性研究的设计类型：系统评价、队列研究。

病因研究的设计类型：系统评价、随机对照试验、队列研究、病例-对照研究。

预后研究的设计类型系统评价: 系统评价、队列研究、病例-对照研究。

系统评价是最高级别的证据。

10. 需要治疗的病人数（Number Needed to Treat, NNT）：指获得（或避免）1个事件需要治疗的病人数。

NNT越大，效应值越小11.循证临床实践的步骤方法:A.发现和提出临床问题；B.检索相关研究证据；C.对证据的真实性和重要性进行评价；D.应用当前最佳证据指导具体患者的临床决策;E.决策效果评估。

1、中国生物医学文献数据库（CBM）的检索有关某个课题“Meta分析”方面的文章可以从以下哪类限定里选择？（C） *∙ C.文献类型∙2、可以区分“第一作者机构分布”的是以下哪种检索途径？（C） *∙ C.作者检索∙3、以下说法正确的是（A）。

*∙ A.检索中国生物医学文献数据库（CBM）有关研究对象是65岁以上老年人的文章可以利用限定检索功能。

4、中国生物医学文献数据库（CBM）中，以下哪项检索式是不正确的？（A） *∙ A.国家*基金∙5、在中国生物医学文献数据库（CBM）中检索“高血压的并发症”方面的核心期刊文献,下列哪个选项是正确的？（D） *∙ D.主题检索，选择主题词“高血压”，选择副主题词“并发症”，检索结果界面，限定条件设置文献类型为核心期刊6、在中国生物医学文献数据库（CBM）中检索“肥厚性胃炎的预防”方面的综述文献,最优的检索策略是（C）。

*∙ C.主题检索，选择主题词“胃炎, 肥厚性”，选择副主题词“预防和控制”，检索结果界面，限定条件设置文献类型为综述∙7、中国生物医学文献数据库（CBM）中快速检索中集成的智能检索包括（B）。

*∙ B.在快速检索中自动实现检索词、检索词对应主题词及该主题词所含下位词的同步检索∙8、以下说法正确的是（C）。

*∙ C.中国生物医学文献数据库（CBM）的检索历史支持从中选择一个或多个检索表达式并用AND 、OR进行逻辑组配检索。

∙9、中国生物医学文献数据库（CBM）的检索有关某个课题“综述”类的文章可以从以下哪类限定里选择？（C） *∙ C.文献类型∙10、以下说法不正确的是（A）。

∙ A.中国生物医学文献数据库（CBM）可以用near、with等位置算符进行检索。

∙11、中国生物医学文献数据库（CBM）中，最多可以保存多少条检索式？（B） *∙ B.两百∙12、以下说法正确的是（D）。

∙ D.在中国生物医学文献数据库（CBM）高级检索的检索入口中，常用字段是中文标题、摘要、关键词、主题词的组合项。

三大主流中文全文数据库是指维普中文期刊全文数据库、万方医药全文数据库和中国期刊全文数据库。

特种文献又称为非书非刊资料，主要有：科技报告、会议论文（会议文献）、学位论文、专利文献、标准文献、WHO 出版物（政府出版物）、产品资料、技术档案等。

GenBank、EMBL、DDBJ是三大国际核酸序列数据库，这3个组织每天都交换数据pubMed收录医学文献的范围除MEDLINE记录、还包括PreMEDLINE记录（未完成MeSH标引的最新记录）以及出版商直接提供的其他记录；其中用于规范主题词用法的词表是MeSH。

《web of SCI》是SCI(科学引文索引)、SSCI(社会科学引文索引)、A&HCI(艺术与人文科学引文索引) 的网络版，是ISI公司基于Internet环境下的新产品。

目前认为图片检索功能最强的两个搜索引擎是google和DOGPILE在Google检索中，利用“”可实现词组的精确匹配检索。

（∨）检索式“A*B”表示在同一条记录中出现条件A或条件B。

（×）Web of Science不支持逻辑组配检索（×）PubMed是专供检索学位论文的数据库。

（×）“*”是网络数据库中通用的截词符，代表0-多个字符。

（×）查全率是检出相关文献与检出文献总量之比。

（×）PubMed中的MeSH Browser途径可实现自动扩展检索。

（×）网络数据库较之对应的光盘数据库而言查全性能好但查准率相对较低。

（×）漏检是影响检索质量的最主要因素。

中国国家科技图书文献中心只可检索中文文献，注册用户可请求文献原文。

（×）“？”是数据库中通用的通配符，代表0-1个字符。

（×）在各种标准检索工具中，标准号的构成是没有差别的。

（×）带有ISO7529、ANSI码、GB代码等标识，此文献应属于：DA、科技图书B、科技期刊C、专利文献D、标准文献包含ISBN号、出版地、出版商、总页码等标识，此文献应属于A：A、科技图书B、科技期刊C、专利文献D、标准文献下列哪个数据库具有溯源检索功能（B）A、EMBASEB、web of scienceC、BPD、pubmedPubMed对逻辑运算符的大小写规定为：BA、小写B、大写C、词首大写D、无所谓以下哪组为元搜索引擎 CA.Google、Y ahoo、Excite、Infoseek；B.Google、Dogpile、Profusion、Mamma；C.Dogpile、Metacrawler、Mamma、ProfusionD. Dogpile、Y ahoo、Mamma、Infoseek下列哪个不属于全文数据库 BA、PQDDB、SCIC、EBSCO数据库 D ARLPubMed中的布尔逻辑算符，主要包括：BA、and, with, near, notB 、and, or, notC 、and , or, not, inD 、with, near, and, orUSPTO数据库中收录的文献源为：DA、会议录B、期刊C、科技报告D专利当检索结果较多时，应运用查准策略进行控制，下列不宜采用的是：CA、采用主题词有主要主题词检索B、采用副主题词限制检索C、利用Index进行同类词检索D、采用双引号和等号实施精确匹配检索ISTP光盘数据库中收录的文献源为AA、会议录B、期刊C、科技报告D、专利下列选项中哪项可作为学术产出的评价依据：DA、SCIB、EIC、ISTPD、以上均是NCBI中的Entrez包括的数据库有（D ）A、PopSet数据库B、PubMed数据库C、大分子结构数据库D、以上均是欲了解一篇论文的被引用情况，可检索下列哪个数据库（B）A、EMBASE、B、Web of ScienceC、BPD、PubMed下述文献数据库中的（D）可以检索文献被别人引用的情况A.Ei CompendexB.INSPECC.ISTPD.Web of Science下列网络数据库中，数据库（B）可用以检索某期刊近年的影响因子。

课程名称:《医学文献信息的获取与利用》、《其她信息资源检索》,找不到的选D4、中国生物医学文献数服务系统(SinoMed)采用下列哪种词表对文献进行分类标引?(a )A、《中国图书馆分类法'医学专业分类表》B、《杜威十进分类法》C、《医学主题词表》D、《中医药学主题词表》6、以下哪个数据库属于中文参考数据库？(a ) *A、中国生物医学文献数服务系统(SinoMed)B、维普期刊数据库C、万方数据库D、ScienceDirect7、如要检索的关键词并不确定其拼写中的几个字母时可以使用哪种检索技术( a) *A、截词检索B、邻近检索C、精确检索D、模糊检索8、维普中文科技期刊数据库的检索途径不包括(a ) *A、引文检索B、快速检索C、高级检索D、分类检索2、下列不属于检索途径的就是( d) *A、关键词B、主题词C、索引号D、浏览10、查找“胰岛素治疗糖尿病”的文献,其检索式应为( a) *A、胰岛素AND 糖尿病B、胰岛素OR 糖尿病C、胰岛素NOT 糖尿病D、胰岛素13、利用CNKI检索题名中出现帕金森病的学位论文应该选择(a ) *A、博硕士学位论文单库检索B、会议论文单库检索C、跨库检索D、期刊单库检索14、美国国立医学图书馆《医学主题词表(MeSH)》、《中国中医药学主题词表》就是中国生物医学文献数服务系统(SinoMed)进行主题标引与( a)的依据*A、主题检索17、在PubMed数据库中对检索结果不能进行哪个方面的过滤？(a ) *A、FundB、AgeC、Publication datesD、Article types19、下面哪个数据库可以实现原貌打印封面、目录页？( a) *A、CNKIB、维普科技期刊全文数据库C、万方全文数据库D、SinoMed20、布尔逻辑算符包含AND、OR、(a ) *A、NOTB、NEARC、WITHD、*28、按截断位置的不同,截词分为3种:右截词、左截词与(a ) *A、中间截词B、无限截词C、有限截词D、邻近截词、当一个检索表达式含有多个布尔算符时,执行的顺序为NOT优先运算,AND其次,OR最后。

㊃荟萃分析㊃基金项目:浙江省医药卫生科技项目(2017K Y 144)通信作者:陆滢,E m a i l :y u h a n y a n g _01@a l i yu n .c o m 比较脐血与非血缘不全相合供者移植对恶性血液病疗效的M e t a 分析苏文思1,袁娇娇1,陆 滢2(1.宁波大学医学院,浙江宁波315000;2.宁波大学医学院附属鄞州人民医院血液科,浙江宁波315000) 摘 要:目的 分析和比较非血缘脐血干细胞移植(u n r e l a t e dc o r db l o o d t r a n s pl a n t a t i o n ,U C B T )和人类白细胞抗原不全相合非血缘供者移植(h u m a nl e u k o c y t ea n t i g e n -m i s m a t c h e d u n r e l a t e d d o n o rt r a n s p l a n t a t i o n ,H L A -MMU D T )对成人恶性血液病的疗效及预后㊂方法 计算机检索P u b M e d ㊁E M B A S E ㊁C o c h r a n e 图书馆的临床对照试验数据库(C E N T R A L )㊁中国生物医学文献数据库(C B M )㊁中国期刊全文数据库(C N K I)㊁万方数据库㊁维普数据库(V I P ),并对纳入文献的参考文献进行扩大检索㊂采用R e v M a n 5.3软件进行统计分析㊂结果 共纳入7篇文献,包含1275例接受U C B T 治疗患者及751例接受MMU D T 治疗患者㊂M e t a 分析结果显示,U C B T 组的急㊁慢性移植物抗宿主病的发生率均低于MMU D T 组(R R =0.89,95%C I =0.80~0.99,P =0.03;R R =0.63,95%C I =0.50~0.79,P <0.01),感染相关病死率高于MMU D T 组(R R =1.23,95%C I =1.05~1.46,P =0.01),但是两组的复发率㊁移植相关病死率㊁总体生存率㊁无病生存率差异无统计学意义(R R =0.85,95%C I =0.65~1.11,P =0.23;R R =0.95,95%C I =0.78~1.17,P =0.51;H R =1.01,95%C I =0.90~1.13,P =0.87;H R =1.04,95%C I =0.91~1.20,P =0.56)㊂结论 对于成人高度恶性血液疾病,未找到全相合血缘和非血缘关系供者而言,脐血移植及不全相合非血缘供者移植可作为一种有效的治疗方法㊂MMU D T 对于感染风险较大㊁缺乏全相合供者的患者较U C B T 有一定的优势㊂关键词:脐血干细胞移植;不全相合非血缘供者移植;血液肿瘤;M e t a 分析中图分类号:R 617 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)03-0244-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.03.014A m e t a -a n a l y s i s o f u n r e l a t e d c o r db l o o d t r a n s pl a n t a t i o nv e r s u sH L A -m i s m a t c h e d u n r e l a t e dd o n o r t r a n s p l a n t a t i o n i nh e m a t o l o g i c a lm a l i gn a n c i e s S u W e n s i 1,Y u a n J i a o j i a o 1,L uY i n g21.M e d i c a lS c h o o l o f N i n g b oU n i v e r s i t y ,N i n g b o 315000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f H e m a t o l o g y ,Y i n z h o u H o s p i t a lA f f i l i a t e d t oM e d i c a lS c h o o l o f N i n g b oU n i v e r s i t y ,N i n gb o 315040,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L uY i n g ,E m a i l :y u h a n y a n g _01@a l i yu n .c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T oc o m p a r et h eef f i c a c y o fu n r e l a t e dc o r db l o o dt r a n s p l a n t a t i o n (U C B T )a n dh u m a n l e u k o c y t e a n t ig e n m i s m a t ch e du n r e l a t e dd o n o rt r a n s p l a n t a ti o n (H L A -MMU D T )i nt r e a t m e n to fa d u l th e m a t o l o gi c a l m a l i g n a n c i e s .M e t h o d s P u b l i s h e ds t u d i e so fU C B Ta n d MMU D T w e r ec o l l e c t e df r o m P u b M e d ,E M B A S E ,C o c h r a n e C e n t r a lR e g i s t e ro fC o n t r o l l e d T r i a l s (C E N T R A L )o ft h eC o c h r a n eL i b r a r y ,C h i n aB i o l o g y Me d i c i n e (C B M ),C h i n a N a t i o n a lK n o w l e d g e I nf r a s t r u c t u r e (C N K I ),WA N F A N Gd a t a b a s e a n dV I P i n f o r m a t i o n .R e f e r e n c e s o f r e t r i e v e d a r t i c l e s w e r e a l s oi d e n t i f i e d .D a t aa n a l ys i s w a s p e r f o r m e d w i t h R e v M a n5.3.R e s u l t s S e v e ns t u d i e s w e r es e l e c t e d ,w h i c h i n c l u d e d1275p a t i e n t s t r e a t e dw i t hU C B Ta n d751p a t i e n t s t r e a t e dw i t h MMU D T.M e t a -a n a l y s i s r e s u l t s s h o w e d t h a t t h e i n c i d e n c e o f a c u t e g r a f t -v e r s u s -h o s t d i s e a s e a n dc h r o n i c g r a f t -v e r s u s -h o s t d i s e a s e i nU C B T g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n MMU D T g r o u p (R R =0.89,95%C I =0.80-0.99,P =0.03;R R =0.63,95%C I =0.50-0.79,P <0.01).H o w e v e r ,i n f e c t i o n -r e l a t e d m o r t a l i t y i n U C B T g r o u p w a ss i g n i f i c a n t l y h i g h e rt h a n MMU D T g r o u p (R R =1.23,95%C I =1.05-1.46,P =0.01).T h e r e w a s n o s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c ei n r e l a p s e ,t r a n s p l a n t a t i o n -r e l a t e d m o r t a l i t y ,o v e r a l l s u r v i v a la n dd i s e a s ef r e es u r v i v a lb e t w e e nt w o g r o u p s ,r e s p e c t i v e l y (R R =0.85,95%C I =0.65-1.11,P =0.23;R R =0.95,95%C I =0.78-1.17,P =0.51;H R =1.01,95%C I =0.90-1.13,P =0.87;H R =1.04,95%C I =0.91-1.20,P =0.56).C o n c l u s i o n U C B Ta n dMMU D Th a d e m e r ge d a s a n ef f e c t i v e s t e mc e l l s o u r c e t o t r e a t m e n t h e m a t o l og i c a lm a l i g n a n c i e s f o r p a t i e n t s l a c k e d o fH L A -m a t ch e d r e l a t e d o r u n r e l a t e dd o n o r .MMU D Th a d a c e r t ai na d v a n t a g e f o r t h e p a t i e n t sw h oh a d t h e g r e a t e r r i s ko f i n f e c t i o na n d l a c k e do fH L A -m a t c h e dd o n o r c o m p a r e d w i t hU C B T.㊃442㊃‘临床荟萃“ 2018年3月5日第33卷第3期 C l i n i c a l F o c u s ,M a r c h5,2018,V o l 33,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.K E Y W O R D S:c o r db l o o ds t e m c e l l t r a n s p l a n t a t i o n;m i s m a t c h e du n r e l a t e dd o n o rt r a n s p l a n t a t i o n;h e m a t o l o g i c n e o p l a s m s;m e t a-a n a l y s i s异基因造血干细胞移植(a l l o g e n e i c h e m a t o p o i e t i c s t e m c e l l t r a n s p l a n t a t i o n,a l l o-H S C T)是当今恶性血液病治疗主要手段,也是治愈的有效手段之一㊂目前,人类白细胞抗原(h u m a n l e u k o c y t e a n t i g e n,H L A)全相合的供者是最佳的造血干细胞来源,但是仍然有约50%的患者缺乏血缘或非血缘关系的全相合供者[1]㊂在中国,仅有47.3%的患者有亲缘同胞相合供者,12.1%的患者有非亲缘全合供者[2]㊂随着脐血库和骨髓库的建立,非血缘关系的移植逐渐增多,脐血移植和H L A 不全相合非血缘供者移植成为解决这一问题的手段之一㊂非血缘脐血干细胞移植(U C B T)是指利用新生婴儿脐带在被结扎后存留在脐带和胎盘中的脐带血干细胞来进行的移植㊂抗原不全相合非血缘供者移植(MMU D T)则是指供体与受者有1~2个H L A I类位点(A/B/C)和Ⅱ类位点(D R,D Q)不合的造血干细胞移植㊂目前U C B T和MMU D T治疗恶性血液病的临床研究已在国内外大量相关文献中报道,但是对于缺乏全相合供者的患者而言,这两者的疗效对比目前仍无定论,因此我们对已发表的关于U C B T和MMU D T治疗恶性血液病疗效的临床研究进行M e t a分析,旨在对两者的疗效及预后进行评价㊂1资料与方法1.1检索策略计算机检索P u b M e d㊁E M B A S E㊁C o c h r a n e图书馆的临床对照试验数据库C E N T R A L㊁中国生物医学文献数据库(C B M)㊁中国期刊全文数据库(C N K I)㊁万方数据库㊁维普数据库(V I P)1995年~2016年的相关文献㊂检索关键词:①英文检索词:#1: C o r d B l o o d O R P l a c e n t a lB l o o d O R Um b i l i c a lC o r d B l o o d ;#2: M i s m a t c h e du n r e l a t e dd o n o r O R MMUD O R M i s MU D ;#3: H e m a t o p o i e t i cs t e m c e l l O R H S C T ;#4: t r a n s p l a n t O R t r a n s p l a n t a t i o n O R t r a n s p l a n t s ,检索式:#1a n d#2a n d#3a n d #4㊂②中文检索词包括: 脐血 ㊁ 胎血 ㊁ 移植 ㊁ 不全相合非血缘供者 ㊂无对语言的限定,并对纳入文献的参考文献进行扩大检索㊂1.2文献筛选1.2.1文献纳入标准①研究对象为罹患恶性血液病并行U C B T或MMU D T的患者;②研究类型为临床对照试验;③不全相合供者造血干细胞来源包含骨髓和外周血;④结果观察应至少包括以下一项指标,即移植物抗宿主病(g r a f t-v e r s u-h o s td i s e a s e, G V H D)的发生率㊁复发率㊁移植相关病死率(t r a n s p l a n t a t i o n-r e l a t e dm o r t a l i t y,T R M)㊁感染相关病死率(i n f e c t i o n-r e l a t e dm o r t a l i t y,I R M)㊁总体生存率(o v e r a l l s u r v i v a l,O S)㊁无病生存率(d i s e a s e-f r e e s u r v i v a l,D F S)㊂1.2.2文献排除标准 ①原始文献无对照组;②研究内容过少㊁数据描述不详细㊁质量较差的文献;③综述或个案报道㊂1.3文献的质量评价㊁提取和统计学处理采用非随机对照试验方法学评价指标(m e t h o d o l o g i c a l i n d e x f o r n o n-r a n d o m i z e d s t u d i e s,M I N O R S)对文献进行质量评价,该过程由2名评审员进行,当意见不同时由第3名研究人员判定㊂对纳入的文献进行数据提取,采用C o c h r a n e提供的R e v M a n5.3软件进行分析㊂计数资料采用M-H法的危险比(r e l a t i v e r i s k s,R R)和95%可信区间(c o n f i d e n c e i n t e r c a l,C I )表示;时间事件数据(t i m e-t o-e v e n td a t a)的提取参照文献[3]中的方法,O S用风险比(h a z a r dr a t i o, H R)表示;通过χ2检验判断文献间是否存在异质性㊂若纳入的文献存在异质性,即Pɤ0.10㊁I2ȡ50%时,用随机效应模型进行数据分析,反之则用固定效应模型㊂异质性检验I2>50%时进行敏感性分析㊂发表偏倚采用漏斗图检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1检索结果初检文献782篇,按照文献纳入与排除标准,最终纳入7篇文献[1,4-9](图1)㊂合计2026例恶性血液病患者,其中1275例接受U C B T, 751例接受MMU D T㊂表1为纳入的文献特征㊂漏斗图检验无明显发表偏倚㊂图1纳入文献的流程㊃542㊃‘临床荟萃“2018年3月5日第33卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2018,V o l33,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.表1 纳入文献的基本信息纳入研究发表年份研究疾病组别例数中位年龄(岁)G u t m a ne t a l[4]2009AM L +A L LU C B T3122MMU D T 3125M a r k s e t a l[5]2013A L L U C B T 11625MMU D T 14035W e i s d o r f e t a l [6]2014AM L U C B T 20559MMU D T 9458W a r l i c ke t a l [7]2015AM LU C B T 15148MMU D T 2128M i l a n o e t a l [1]2016AM L +A L L +M D SU C B T 14029MMU D T 9845B a l l e ne t a l[8]2016AM L +A L L U C B T 56843MMU D T 28347G r a n i e r e t a l[9]2015A L +M D S +L P D +M P DU C B T 6422MMU D T 8431注:AM L :急性髓系白血病;A L L :急性淋巴细胞白血病;M D S :骨髓增生异常综合症;L P D :淋巴细胞增殖性疾病;M P D :骨髓增殖性疾病;U C B T :非血缘脐血移植;MMU D T :不全相合非血缘供者移植2.2 统计学分析结果2.2.1 G V H D 发生率 5篇文献[4-6,8-9]共报道1606例患者发生急性移植物抗宿主病(a c u t e g r a f t -v e r s u s -h o s td i s e a s e ,a G V H D )754例(46.9%),4篇文献[5-6,8-9]共报道1541例患者发生慢性移植物抗宿主病(c h r o n i c g r a f t -v e r s u s -h o s t d i s e a s e ,c G V H D )613例(39.8%)㊂使用固定效应模型分析a G V H D ,使用随机效应模型分析c G V H D ,结果表明U C B T 组a G V H D 和c G V H D 的发生率均低于MMU D 组(R R =0.89,95%C I =0.80~0.99,P =0.03;R R =0.63,95%C I =0.50~0.79,P <0.01;图2,3)㊂采用固定和随机效应模型分别对c G VH D 进行敏感性分析,两者结果非常相似,说明该m e t a 分析结果比较可靠㊂图2 U C B T 及MM U D T 的a G V H D的发生率比较图3 U C B T 及MM U D T 的c G V H D 的发生率比较2.2.2 复发率 7篇文献[1,4-9]报道2023例移植后病人527例复发㊂各文献间存在统计学异质性(I 2=52%,P =0.05),采用随机效应模型分析复发率,结果表明U C B T 组及MMU D T 组复发率差异无统计学意义(R R =0.85,95%C I =0.65~1.11,P =0.23;图4)㊂采用固定效应模型对复发率进行敏感性分析,与随机效应模型的结果非常相似㊂㊃642㊃‘临床荟萃“ 2018年3月5日第33卷第3期 C l i n i c a l F o c u s ,M a r c h5,2018,V o l 33,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.图4 U C B T 及MM U D T 复发情况比较2.2.3 T R M 4篇文献[4-7]共报道786例移植后病人T R M 的情况㊂M e t a 分析结果表明U C B T 组及MMU D T 组T R M 差异无统计学意义(R R =0.95,95%C I =0.78~1.17,P =0.51;图5)㊂图5 U C B T 及MM U D T 移植相关病死率(T R M )比较2.2.4 I R M 2篇文献[8-9]报道了907例移植后病人397例死于感染㊂M e t a 分析结果表明U C B T 组I R M 高于MMU D T 组(R R =1.23,95%C I =1.05~1.46,P =0.01;图6)㊂图6 U C B T 及MM U D T 感染相关病死率(I R M )比较2.2.5 O S 7篇文献[1,4-9]均报道了U C B T 及MMU D T 的O S ,采用固定效应模型进行M e t a 分析,结果表明U C B T 组及MMU D T 组O S 异无统计学意义(H R =1.01,95%C I =0.90~1.13,P =0.87;图7)㊂图7 U C B T 及MM U D T 的总生存率(O S)比较㊃742㊃‘临床荟萃“ 2018年3月5日第33卷第3期 C l i n i c a l F o c u s ,M a r c h5,2018,V o l 33,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.2.2.6 D F S 2篇文献[6,8]均报道了U C B T与MMU D T的D F S,采用固定效应模型进行M e t a分析,结果表明U C B T组及MMU D T组D F S差异无统计学意义(H R=1.04,95%C I=0.91~1.20,P =0.56;图8)㊂图8U C B T及MM U D T无病生存率(D F S)比较3讨论脐血中含有丰富的造血干/祖细胞,自1988年G l u c k m a n等[10]首次用脐血干细胞移植成功治愈1例范可尼贫血以来,脐血干细胞移植技术在血液系统疾病中应用越来越广泛,其中绝大多数为非血缘性脐血移植[11]㊂由于脐血具有较低的免疫原性[12-14]和T细胞免疫活性[15-16],因此存在4-6/6位点相合即可进行脐血造血干细胞移植[17-18]㊂对于缺乏全相合供者的患者而言,另一种选择可进行不全相合非血缘供者移植治疗㊂H L A不全相合异基因造血干细胞移植虽然解决了造血干细胞来源,但急㊁慢性G V H D仍是MMU D T的主要障碍㊂本研究中U C B T组移植后I I-I Va G V H D和c G V H D发病率分别为44.8%和32.4%,MMU D T组移植后I I-I V a G V H D和c G V H D发病率分别为50.4%和51.5%,说明U C B T组较MMU D T组的G V H D发生风险低,本研究也与国内王婧等[19]研究结果相符㊂B e a t t y等[20]研究认为H L A不合的位点数与a G V H D的发生风险有关,H L A存在1位点不合的骨髓移植其严重a G V H D发生率为20%~30%,2~ 3位点不合的为40%~50%㊂国外有学者发现H L A-A㊁C位点错配比例越高,a G V H D发生风险越高[21-23],所以临床上选择供受者的H L A-A㊁C不允许等位基因错配更应慎重㊂本研究发现MMU D T 组及U C B T组移植后复发率相似,分别为27.2%和25.4%㊂U C B T组具有较低的急㊁慢性G V H D发生率,但移植后复发率并未明显增加,即未影响脐血T 细胞产生的移植物抗肿瘤(g r a f tv e r s u st u m o r, G V T)效应[24-25]㊂利用脐血T细胞的这种特性,可保留U C B T的G V T效应,同时降低G V H D发生率㊂MMU D T组G V H D发生率较高,复发率较低,考虑与大多数患者均回输未去除T淋巴细胞的造血干细胞,能产生足够强的G V T效应有关㊂G V H D 同G V T效应密切相关,减轻G V H D的同时最大限度地保留G V T效应是提高H S C T疗效的关键[26]㊂因此,近年来有研究者试图通过H L A不相合骨髓联合脐血移植来降低G V H D[27-28]㊂在脐血移植与T R M风险相关性研究中,E a p e n 等[18]研究发现脐血单个核细胞(m o n o n u c l e a rc e l l, MN C)的输入量与T R M风险呈负相关,MN C的输入量越少T R M越高㊂H o u g h等[29]认为C D34+细胞输入量与T R M㊁植入率及生存率等临床疗效指标关系更为密切,罹患恶性血液病的患者行脐血移植时,C D34+细胞最少输入量为(1.0~1.7)ˑ105/k g,总有核细胞(t o t a l n u c l e a t e dc e l l,T N C)最少输入量为3.0ˑ107/k g(低于3.0ˑ107/k g定义为低有核细胞数)㊂W a r l i c k等[7]研究中脐血的T N C输入量明显小于上述值,因此尚不能认为U C B T组及MMU D T组的T R M无明显差异,仍需相关试验深入探索㊂值得注意的是,感染是移植期间常见的并发症,常常影响疗效及预后㊂接受U C B T的患者感染发生率高,特别是巨细胞病毒(c y t o m e g a l o v i r u s,C MV)㊁人类疱疹病毒(e p s t e i n-b a r r v i r u s,E B V)和腺病毒I R M更高㊂本研究M e t a分析结果表明,脐血移植后I R M并不低㊂L a u g h l i n等[30]认为I R M越高,移植后早期死亡风险越高,这主要是由于脐血细胞数量较少,使其植入率低㊁植入慢㊁免疫重建慢等风险加大,因此与儿童相比成人更易发生感染㊁出血而导致死亡风险㊂因此,如何降低U C B T治疗后I R M,成为亟待解决的问题㊂最近,使用脐血体外扩增的针对C MV㊁E B V和腺病毒等多种病毒的特异性细胞毒性T淋巴细胞,回输给经U C B T治疗的恶性血液病患者,可有望预防感染和减少严重感染发生[31-32]㊂本研究M e t a分析结果表明MMU D T组I R M较低,分析原因可能与大多数患者回输造血干细胞时未行去除T细胞处理,使其免疫重建慢㊁植入慢等风险降低,因此相比U C B T,MMU D T减少了合并各种致命㊃842㊃‘临床荟萃“2018年3月5日第33卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h5,2018,V o l33,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.感染的机会㊂此外,本研究结果表明U C B T O S与MMU D T 无明显差异,这可能是脐血移植后的I R M较高,中和了其G V H D发生率低㊁复发率不高的优势㊂本研究中MMU D T组绝大多数患者采用H L A1位点不合,且M e t a分析结果与A t s u t a等[33]研究相符,他们认为1个位点不合的MMU D T与0~2个位点不合的U C B T O S相似㊂脐血具有来源广泛㊁G V H D发生率低的优势,同时存在I R M增加㊁免疫重建慢等不足,但是现已有一些辅助方法例如联合输注间充质干细胞[34]㊁骨髓腔内注射脐血干细胞[35]㊁增强预处理方案[36]等促进脐血细胞的植入㊂MMU D T则提供了更多可选择的造血干细胞来源,并且复发率与U C B T相似,对于被认为会引起较高的G V H D发生率,本研究结果表明在急㊁慢性G V H D方面只是稍高于U C B T,对O S㊁D F S并没有造成明显影响,但其还具有I R M较低的优点㊂综上所述,对于未找到全相合血缘和非血缘关系供者的成人高度恶性血液病患者而言,脐血移植及不全相合非血缘供者移植可作为一种有效的治疗方法㊂MMU D T对于感染风险较大㊁缺乏全相合供者的患者较U C B T有一定的优势㊂如果能克服U C B T较高的I R M,减少MMU D T的G V H D发生率,U C B T与MMU D T可能展现出更加振奋人心的疗效,这也是今后研究值得探讨的问题㊂本研究结果存在样本量小㊁随访时间短等局限性,还有待更多前瞻性㊁多中心㊁大样本的临床随机试验进一步验证㊂参考文献:[1] M i l a n o F,G o o l e y T,W o o d B,e t a l.C o r d-b l o o dt r a n s p l a n t a t i o n i n p a t i e n t sw i t hm i n i m a l r e s i d u a l d i s e a s e[J].NE n g l JM e d,2016,375(10):944-953.[2] L v M,H u a n g X J.A l l o g e n e i c h e m a t o p o i e t i c s t e m c e l lt 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e u k e m i a i n f i r s ta n d s e c o n dc o m p l e t er e m i s s i o n:ac o m p a r i s o n w i t ha l l o g r a f t sf r o ma d u l t u n r e l a t e dd o n o r s[J].H a e m a t o l og i c a,2014,99(2):322-328.[6] W e i s d o r fD,E a p e n M,R u g g e r iA,e ta l.A l t e r n a t i v ed o n o rt r a n s p l a n t a t i o n f o r o l d e r p a t i e n t sw i t ha c u t em y e l o i d l e u k e m i ai n f i r s t c o m p l e t e r e m i s s i o n:a c e n t e r f o r i n t e r n a t i o n a l b l o o d a n dm a r r o wt r a n s p l a n tr e s e a r c h-e u r o c o r da n a l y s i s[J].B i o lB l o o dM a r r o w T r a n s p l a n t,2014,20(6):816-822.[7] W a r l i c k E D,d e L a t o u r R P,S h a n l e y R,e ta l.A l l o g e n e i ch e m a t o p o i e t i c c e l l t r a n s p l a n t a t i o no u t c o m e s i na c u t e m y e l o i dl e u k e m i a:s i m i l a r o u t c o m e sr e g a r d l e s so fd o n o r t y p e[J].B i o lB l o o d M a r r o w T r a n s p l a n 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