组织教学：复习旧课：导入新课：讲授新课：第十章饮食与营养第五节特殊饮食护理对于病情危重、消化道吸收功能障碍、不能经口或不愿正常摄食的病人，为保证其营养素的摄取与消化吸收，以维持并改善病人的营养状态，促进康复，根据病人的病情不同，临床多采用经肠营养饮食。
根据组成可分为要素饮食、非要素饮食、组件饮食等。
一、管饲饮食管喂饮食是一种进食方法，是将营养丰富的流质饮食或营养液、水和药物经管道输入人体消化道内，保证其获得维持生命所需的营养素。
根据插管的途径分为：鼻胃管法，即鼻饲法，导管经鼻腔插入胃内；口胃管法，胃管由口插入胃内；鼻肠管法，将胃管由鼻腔插入小肠；胃造瘘管法，在腹壁上开一口，胃管经造瘘口插入胃内；空肠造瘘法，胃管以空肠造瘘管插入空肠内。
（一）鼻饲法1、鼻饲法的定义：鼻饲法（nasogastric gavage）是将导管经鼻腔插入胃内，从管内注入营养丰富的流质食物、营养液、水分和药物的方法。
2、鼻饲法的目的：①意识障碍不能进食的病人，如昏迷病人；②消化道疾病或消化道手术后病人，如口腔疾患、食道狭窄、食道肿瘤、消化道手术后病人；③不能张口的病人，如破伤风病人；④早产儿、病情危重病人及其他不能正常进食者，如持续性厌食症病人。
3、鼻饲的禁忌症：上消化道出血、食道、胃底静脉曲张或梗阻病人、食道和胃贲门手术病人禁用；有食道憩室，食道癌，昏迷病人应慎用；鼻腔、食道手术后的病人凡有鼻部疾患如鼻前庭炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等应选健侧鼻孔插管。
4、用物准备：无菌鼻饲包（内置治疗巾、胃管、镊子、止血钳、压舌板、纱布、弯盘、10ml 空针、治疗碗）、50ml空针、手电筒、石蜡油、听诊器、棉签、胶布、别针、水及水杯、鼻饲液、橡皮圈。
5、操作步骤（示教）插管：（1）核对、解释：核对医嘱，携用物至病人床旁，核对床号、姓名。
对清醒病人解释鼻饲的目的、简要的插管步骤，会出现的不适及如何配合等。
护士洗手、戴口罩。
（2）摆体位：帮助病人取坐位或半坐位或平卧位，头偏向一侧。
取下假牙、眼镜。
（坐位或半坐卧位，能减少胃管通过鼻咽部时引起的呕吐反射，并使胃管易入胃内；右侧卧位可借助解剖位置使胃管易插入）（3）保护床单位：颌下铺治疗巾，并将弯盘放旁边。
（4）鼻腔准备：检查鼻腔有无阻塞，选择、清洁鼻孔。
备胶布2条。
（5）标记胃管：测量插管深度，左手用纱布裹着胃管，右手持止血钳夹住导管前端测量长度并作一标记，一般约45～55cm，相当于鼻尖到耳垂再到剑突的距离，或前额发际至胸骨剑突处。
（6）润滑胃管：倒液体石蜡油少许于纱布上，镊子夹取润滑胃管前端，以减少插管时的摩擦阻力。
（7）插入胃管：左手用纱布裹着胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿选定侧鼻孔轻轻插入（先稍向上平行，再向后下；动作缓慢轻柔避免鼻腔出血或鼻粘膜损伤）。
当导管插入10－15cm处（咽喉部），嘱病人作吞咽动作，使环咽肌开放，此时顺势将胃管向前推进，直至预定长度。
若管子插入至口咽部时，病人有作呕感，休息片刻，嘱病人深呼吸再插；若持续作呕，用手电筒、压舌板检查是否团在口腔后部；病人出现呛咳、紫绀、呼吸困难时，表明胃管插入气管，立即拔出，休息片刻再插。
对昏迷病人，因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，在插管前应将病人的头后仰，当胃管插至15cm时，用左手将病人头部托起，使其下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于管端沿后壁缓缓下行至预定长度。
（8）确认：①将末端接注射器，可抽出胃液，证实胃管在胃内：②置听诊器于病人胃区，快速经胃管向胃内注入10ml空气，有气过水声；③将胃管末端置于盛水的治疗碗内，无气泡逸出。
（9）固定：确定在胃内后，夹闭胃管，用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊部。
（10）灌注食物：先用注射器进行抽吸，见有胃液抽出，先注入少量温开水，然后缓缓注入鼻饲饮食或药物。
每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时；鼻饲液温度保持在38-40℃左右；每次抽吸鼻饲液时，应将胃管末端反折，避免空气进入胃内造成胃胀；注完后再注入少许温开水，以清洁胃管，避免食物残留变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。
（11）处理胃管末端：将胃管末端反折，用纱布包裹管口，用橡皮圈系紧，别针固定于大单、枕旁或病人衣领处。
（12）整理用物：协助病人擦净口、鼻。
（13）记录：鼻饲时间、量、病人反应等。
拔管：当停止鼻饲或长期鼻饲需要更换胃管时，末次管喂后1小时拔管。
①核对解释：携带用物到病人床前，核对解释。
②拔管前准备：将弯盘置于病人颌下，胃管末端用夹子夹紧以防拔管时液体返流（避免拔管时，由于大气压强的正压和存液本身重力向下的作用，使液体流入呼吸道），放入弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。
③拔出胃管：用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱病人深呼吸，在病人呼气时拔管，边拔管边用纱布擦试胃管，到咽喉处迅速拔出以防残留液滴入气管。
④整理用物：将胃管放入弯盘内，移至车子下层。
清洁病人口鼻面部，必要时用松节油擦拭胶布痕迹，协助病人取舒适卧位。
整理床单位、整理用物。
⑤记录：洗手、记录拔管时间及病人反应。
6、鼻饲的注意事项①插管时动作应轻柔，避免损伤食管粘膜。
遇到阻塞，应停止插管，检查原因，不能强插，以免组织损伤。
②插入胃管至10-15cm时，若为清醒患者，嘱其作吞咽动作；若为昏迷患者，则用左手将其头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。
③插管过程中如果患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明胃管误入气管，立即拔出胃管。
④鼻饲前后应证实胃管在胃内且通畅，并用少量温水冲管。
⑤鼻饲饮食的温度为38-40℃左右，温度过高烫伤粘膜，温度过低引起胃部不适；滴注时不能加入粉状物，以防堵管。
不能加入酸性较强的食物（如西红柿）或药物（维生素C），以防凝块。
⑥长期鼻饲的病人，普通胃管每周更换一次，硅胶管每月更换一次。
每天雾化吸入，减少胃管对粘膜的刺激。
每日口腔护理。
⑦食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法。
（二）肠内营养泵肠内营养泵是一种肠内营养输注系统，是通过鼻胃管或鼻肠管连接泵管及其附件，以微电脑精确控制输注的速度、剂量、温度、输注总量等的一套完整、封闭、安全、方便的系统。
①可根据要求设定输入营养液的总量、流速、温度等参数，并且在运行中可任意修改②根据指令，自动检测、控制营养液的流量、流速、温度③报警④动态显示已经输入营养液的参数，便于随时查看问题：二、要素饮食（elemental diets）定义：要素饮食又称元素饮食，是一种化学组成明确的精制食品，含有人体所必需的易于消化吸收的营养成分，与水混合后可以形成溶液或较为稳定的悬浮液。
（一）目的用于临床营养治疗，促进伤口愈合，改善营养状况，纠正负氮平衡。
适应于不能经口进食、急性胰腺炎、严重肠道感染、严重烧伤、外科手术前补充营养者、严重感染、肿瘤、重度营养不良者。
（二）分类营养治疗用要素饮食特殊治疗用要素饮食（三）用法1、口服法：剂量为50ml/次，渐增至100ml/次，依病情可6-10次/日，可添加菜汁、果汁等。
2、鼻饲、经胃或空肠造瘘口处滴注法：（1）分次注入：将配置好的要素饮食或现成制品用注射器通过鼻饲管注入胃内，每日4-6次，每次250-400ml。
适用：非危重病人，经鼻饲或造瘘管行胃内喂养者。
优点：操作方便、费用低。
缺点：易引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等肠道反应。
（2）间歇滴注：将配置好的要素或现成制品放入有盖吊瓶，经输注管缓慢注入，每日4-6次，每次400-500ml，每次输入时间约为30-60min。
（3）连续滴注：在12-24h内持续滴入，浓度以5%开始逐渐调至20-25%，速度由40-60gtt/min 开始增至120ml/h，最高可达150ml/h，温度应保持在38-42℃。
（四）并发症1、机械性并发症：鼻咽部和食管粘膜损伤、管道阻塞。
2、感染性并发症：吸入性肺炎，急性腹膜炎3、胃肠道并发症4、代谢性并发症：高血糖或水电解质代谢紊乱（五）注意事项1、每一种要素饮食的具体营养成分、浓度、用量、滴入速度，应根据患者的具体病情，由临床医师、责任护士和营养师共同商议而定。
2、应用原则一般是由低、少、慢开始，逐渐增加，待患者耐受后，再稳定配餐标准、用量和速度。
3、配制要素饮食时，应严格执行无菌操作原则，所有配制用具均需消毒灭菌后使用。
4、已配制好的溶液应放在4℃以下的冰箱内保存，防止被细菌污染。
配制好的要素饮食应保证于24小时内用完，防止放置时间过长而变质。
5、要素饮食不能用高温蒸煮，但可适当加温，其口服温度一般为37℃左右，鼻饲及经造瘘口注入时的温度宜为41～42℃。
可置一热水袋于输液管远端，保持温度，防止发生腹泻、腹痛、腹胀。
6、要素饮食滴注前后都需用温开水或生理盐水冲净管腔，以防食物积滞管腔而腐败变质。
7、滴注过程中经常巡视患者，如出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，应及时查明原因，按需要调整速度、温度；反应严重者可暂停滴入。
8、应用要素饮食期间需定期记录体重，并观察尿量、大便次数及性状，检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，做好营养评估。
9、停用要素饮食时需逐渐减量，骤停易引起低血糖反应。
10、临床护士要加强与医师和营养师的联系，及时调整饮食，处理不良反应或并发症。
11、要素饮食不能用于幼小婴儿和消化道出血者；消化道瘘和短肠综合症患者宜先采用几天全胃肠外营养后逐渐过渡到要素饮食；糖尿病和胰腺疾病患者应慎用。
三、胃肠外营养定义：胃肠外营养（parenteral nutrition, PN）是按照患者的需要，通过周围静脉或中心静脉输入患者所需的全部能量及营养素，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素的一种营养支持方法。
（一）目的不能从胃肠道摄入营养、胃肠道需要充分休息、消化吸收障碍、以及存在超高代谢等的患者，保证热量及营养素的摄入，从而维持机体新陈代谢，促进患者康复。
（二）分类1、根据补充营养的量，胃肠外营养可分为：（1）部分胃肠外营养（PPN）（2）全胃肠外营养（TPN）2、根据应用途径不同：（1）周围静脉营养（2）中心静脉营养。
（三）用法1、全营养混合液（1）热氮比例平衡、增加节氮效果（2）简化输液过程，节省时间（3）减少污染并降低代谢性并发症的发生2、单瓶输注（四）禁忌证1、胃肠道功能正常，能获得足量的营养2、估计应用时间不超过5天3、患者伴有严重水电解质紊乱、酸碱失衡、出凝血功能紊乱或休克时应暂缓使用，待内环境稳定后再考虑胃肠外营养4、已进入临终期、不可逆昏迷等患者不宜应用胃肠外营养（五）并发症1、机械性并发症：气胸、皮下气肿、血肿甚至神经损伤、血胸或液胸、空气栓塞、甚至死亡2、感染性并发症：穿刺部位感染、导管性脓毒症等感染性并发症。
长期肠外营养也可发生肠源性感染。
3、代谢性并发症：糖代谢紊乱、肝功能损害、肠粘膜萎缩、胆汁淤积等（六）注意事项1、加强配制营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作。
