病案管理办法
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病历资料管理办法
第一章总则
第一条为规范病历资料管理,维护医患双方合法权益,根据国家关于病历管理有关规定,结合我院实际,制定本办法。
第二条本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录,是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历、住院病历。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第三条医院成立病案管理委员会,负责病历管理工作的监督、检查、指导、咨询。包括审定病历管理工作规章制度;组织、协调科室病历管理;审定和规范全院各种医疗用表册、纸张;审定和统一疾病名称和手术操作名称;检查评比病历书写质量;针对病历管理工作中发现的问题及时研究改进措施并组织实施。
医务部是病历管理的业务主管部门,负责规章制度的制定、行使审批和验证手续以及相关规章制度的检查落实。
病案室是病历管理的具体承办单位,负责
病历资料的保管、供应、回收、整理、归档、借阅、复印以及疾病和手术操作分类(编码)、随访、质量检查等工作;应当建立病历管理制度。病历资料保存的库房应当保持室内整洁,温度适宜,有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等相应措施。
第四条本办法涉及管理的病历资料,是指由我院负责保管的在我院建有门(急)诊病历档案的门(急)诊档案病历(以下称“档案病历”)、住院病历、医学影像检查的存档资料、病理切片和蜡块。
第二章门(急)诊病历资料管理第五条门(急)诊病历为门诊诊疗记录手册,由患者自行保管。
第三章住院病历资料管理
第六条患者办理住院手续时,如果需要既往相关病历资料,由住院处向病案室提供有关信息,病历传送员在20分钟内将需要的病历送至住院处,并办理交接手续。住院处工作人员负责将病历随住院患者一同送至入院科室,并与主班或值班护士办理交接手续。
第七条科室主班或值班护士接收病历后,应当及时将病历移交给经治医师并做好登
记、签字。
临床科室应当配备病历资料柜,分别存放住院病历和既往住院病历、医学影像检查资料,并加锁管理,钥匙由相应班次医护人员保管。
第八条住院期间各种病历资料原则上不得带离所在病区。如患者前往专科会诊或治疗时,由病区安排医护人员携带相关病历资料,护送患者前往;因复印、复制等需要将病历资料带离病区时,科室应当指定专人负责携带和保管。
第九条患者需要转入其他科室继续治疗时,科室应当及时完成病历资料的书写、整理和审签工作,由护理人员陪送患者前往转入科室,同时移交病历资料,并与该科主班或值班护士办理登记、签字手续。不能当时移交的病历内容,转出科室的经治医师应当在患者转出后24小时内完成,并送交转入科室的经治医师。
第十条患者出院后,各级医师应当按要求完成病历资料的书写、整理和审签工作,由经治医师将完整病历资料交主班或值班护士,并做好移交、登记、签字手续。主班或值班护士负责将病历资料依据《医疗护理技术操作常
规》按规定顺序进行整理、排列。
第十一条出院患者病历归档后,科室收到的诊疗结果报告单应当及时送交病案室,归入病历。
第十二条临床科室应当安排专人及时将出院患者病历送到病案室,并与病案室办理交接、登记、签字手续。如病历有缺项或缺陷(打印字迹不清或不全等),病案室有权暂不回收,延误归档时间由相关临床科室承担相应责任。
第十三条回收病历资料应当包括:住院申请单、病案首页、死亡报告单、入院记录、病程记录、出院记录或死亡记录、会诊记录、知情同意书、病危通知书、特殊治疗记录单、病理报告单、检查记录单、检验报告单、医嘱记录单、体温单、护理记录、住院告知书等。
第十四条一般出院患者的病历应当在出院后3个工作日内归档;死亡患者的病历应当在7个工作日内归档。如行死亡患者尸检,病理科应当将尸检报告发往患者生前住院科室,科室阅读后负责转交病案室,并做好签收记录。
第十五条因处理医疗问题影响病历归档,相关科室应当经医务部批准,由医务部通知病案室病历延期归档。
第十六条住院病历保存期限不得少于30年。超过保存期限需要销毁的,由病案室造册登记,经院病案管理委员会审定并报院领导批准。
第四章病历资料的复印和复制
第十八条提出复印、复制病历的患方申请人应当符合以下条件:
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)保险机构。
第十九条提出复印、复制病历资料的患方申请人应当提供以下证明材料:
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属
关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十条复印或复制病历资料应当遵守以下程序:
(一)医务部工作人员根据国家有关规定验明申请人身份,符合条件者予以签字到病案室办理;
(二)复印或复制病历资料经双方核对无误后,由病案室工作人员加盖“与原件相符”章;
(三)按规定收取工本费并出具收据凭证,病案室保存申请者提供的有效证件和委托书的数据图像备查。
第二十一条可以复印或复制的病历资料范围包括:门(急)诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、