特殊体质学生登记表

特异体质学生健康档案
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据县教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。

2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。

如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。

3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。

对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。

4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质健康档案》,并上交校卫生室。

学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。

南庄九年制学校学生特异体质信
息登记表
班级姓名性别
出生年
月户籍
建表
日期
父亲姓
名联系电话1
母亲姓名联系电话2
现住址特异体质
目前状况是否适合参加体
育运动
特异体
质情况
描述
备注
备注：1、特异体质：○1先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、智残以及心里疾病等。

○2不适合参加体育运动。

2、目前状况填写：稳定或发作。

3、是否适合参加体育运动填写：是或否。

4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。

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特异体质学生档案表
说明：特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，无法与正常人一样独立完成学校所有学习、生活的学生。

特异体质学生主要分类: (1)过敏体质: (2)身体重要器官或组织的器质性疾病(如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等):(3)血液病(如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等); (4)弥漫性结缔组织疾病(如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等): (5)器质性精神障碍: 脑器质性精神障碍(如癫病性精神障碍、脑外伤性精神障碍等): (6)严重的神经官能症夜游症、自闭症、抑郁症、病等;(7)传染病(如肺结核、急慢性肝炎等):(8)意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等: (9)其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。

特殊体质学生调查通知家长：为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“特殊体质学生调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

附：学生特殊体质调查表平阴县实验学校年月回执学校：贵校下发的《特殊体质学生调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：。

家长签名：时间：年月日特殊体质学生调查表平阴县实验学校年月日特殊体质学生登记表特殊体质学生安全责任协议书甲方：平阴县实验学校乙方：（学生监护人：父母）为落实学校安全责任，加强安全防范，保证特殊体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：一、甲方责任1、建立特殊体质学生档案。

2、每学期开学初，向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。

涉及学生隐私的，甲方应当保密。

3、必要时，对特殊体质或者特殊疾病学生特殊对待。

对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。

4、特殊体质学生在校期间有异常反应，甲方及时与家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。

二、乙方责任1、特殊体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。

2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。

3、按医院相关要求做好对子女的身体复查，避免发生意外。

4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。

三、其他事项1、本制度所称特殊体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。

2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。

特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。