社会适应能力评定量表（样表）测试编号：被测试人姓名：1、生活自理能力0分生活自理能力很好，还能帮助老幼、弱者的生活事务。
1分自理个人生活全部事务，但有的事情做得欠好。
2分自理个人主要生活事务，进一步的事务需要别人指导，如随季节换衣服、洗衣服，但质量不好。
3分饮食、大小便自理不好，督促下方可洗漱，无人照顾难以独立生活。
4分个人基本生活事务（饮食、大小便）要全护、半护。
2、学习能力0分正常学习，可以考上初中以上的学校。
1分只能读完小学，成绩一般或不好，考不上初中。
2分只能上到小学2—3年级，算术不好，生活中常用的心算有困难。
3分只会简单词语，可辨自己的姓和名，完全无心算能力。
4分知或不知自己的姓名、不辨姓和名。
3、时空定向0分年、月、日等时间观念清楚，可单独出远门，很快掌握新环境的方位。
1分月、日清楚（有时差几天），上、下午有时分不清，可单独来往于近村、近街，到了暂住地，找不到回家的路。
2分只知上半年、下半年，只能在熟悉的环境里行动，对暂居地，只知名称，不知方位，或不知方位的关系。
3分只知上午或下午，只能在左邻右舍串门，不知暂住地的方位，或不知方位的关系。
4分无时间观念，不能单独出门。
4、人事定向0分知道爷爷、姥爷、叔、伯、姑、姨、表、侄等的意义，可以分辨陌生人的身份。
1分只知道家中人的关系，不会分辨陌生人的身份和年龄，也不会称呼陌生人。
2分只能称呼家里人，或只能照样称呼，不知其关系，不分辨长辈，同辈或晚辈。
3分只认识同住的亲人，只会叫父母，对生人熟人有不同反应。
4分只认识保护人，不辨熟人和生人（有不同反应）5、社会交往0分待人接物应付自如。
1分初见面时难发现智力上的缺欠，交谈中语无伦次，不理解隐喻语。
2分接触被动，谈话中很多词不适当，表情不当，容易受骗。
3分勉强可交往，说话内容/口齿不清，仪表不端正，表情不适当。
4分难接触。
目的：筛查出智力落后者、智力分等。
对象：学龄期儿童。
内容：从五个方面对社会适应能力进行评定，每个方面从最好到最差划分成五个等级。
