门静脉高压ppt课件

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门脉高压PPT课件

1
原因
• 1.原发性血流量增加型 • (1)动脉-门静脉瘘(包括肝内、脾内及其他内脏)。 • (2)脾毛细血管瘤。 • (3)门静脉海绵状血管瘤。 • (4)非肝病性脾大(如真性红细胞增多症、白血病、淋巴瘤等)。 • 2.原发性血流阻力增加型 • (1)肝前型：发病率<5%。 • ①血栓形成：门静脉血栓形成;脾静脉血栓形成;门静脉海绵样变。 • ②门静脉或脾静脉受外来肿瘤或假性胰腺囊肿压迫或浸润， 2 或门静脉癌栓。
3
临床表现
• （1）腹水（ascites）：肝功能减退和门静脉高压共同结果，失代偿期突出表现。腹胀、大量腹水可出现蛙腹、脐疝，压迫横膈导致呼吸困难和心悸。
4
腹水形成机制
•1）门静脉压力增高：静水压增高、组织液吸收减少（决定性因素） •2）有效血容量不足、肾血流量减少、肾素-血管紧张素激活、肾小球滤过率降低、排钠排尿减少 •3）：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低（重要因素） •4）肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭能作用减弱 •5）肝淋巴液渗漏（肝淋巴量超过淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多）
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胆石症
• 1 )库普弗细胞减少，易发生胆系感染，胆道黏膜充血水肿、缺血坏死，为结石提供了核心 • 2）脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素生成过多，与胆汁中钙结合形成结石核心
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感染
•肠粘膜屏障功能降低，细菌进入血液循环；作为重要免疫器官的肝脏严重受损使细胞免疫功能破坏；脾功能受损；代谢紊乱使抵抗力降低。 •1、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）：非腹腔内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎，多为革兰阴性杆菌感染（症状、体征、化验）； •2、胆道感染； •3、肺部、肠道及尿路感染：抗生素使用、抵抗力下降

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侧支循环开放
为减轻门静脉高压，侧支循环开放，形成迂曲的血管网，以分流门静脉血流。
门静脉高压对脏器的影响
01
02
03
肝功能受损
门静脉高压导致肝脏淤血，影响肝脏的正常代谢和功能。
胃肠淤血
门静脉高压导致胃肠道淤血，影响消化功能，引起腹胀、食欲不振等症状。
脾脏肿大
门静脉高压导致脾脏淤血，引起脾脏肿大和脾功能亢进。
介入治疗
介入治疗是一种微创的治疗方式，适用于部分门静脉高压症患者，具有恢复快、创伤小的特点。
介入治疗主要包括经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术和经皮经肝门静脉栓塞术等。经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术是在X线引导下，将导管送至肝内门静脉分支，植入支架，建立门静脉与腔静脉之间的分流通道，降低门静脉压力。经皮经肝门静脉栓塞术则是通过栓塞部分门静脉分支，减少门静脉
血流量，降低门静脉压力。
手术治疗
手术治疗是针对门静脉高压症的根治性治疗方法，适用于病情严重或药物治疗无效的患者。
VS
手术治疗包括分流术和断流术等。分流术是通过建立新的通道，将高压力的门静脉血引流至低压力的腔静脉系统，从而降低门静脉压力。断流术则是通过阻断门静脉血流，减少门静脉血流量，降低门静脉压力。手术治疗效果明显，但手术风险较高，需严格掌握手术适应症。
04
门静脉高压症的预防与护理
预防措施
控制慢性疾病
积极控制肝炎、肝硬化等慢性肝病，以降低门静脉高压症的发生风险。
合理饮食
保持均衡饮食，摄入足够的营养物质，有助于维护肝功能正常。
01
定期检查
建议定期进行肝功能和门静脉压力检查，以便早期发现门静脉高压症。

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管收缩剂胃内灌洗，静脉用止血剂、及时清除呕吐物等）
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【护理措施】
3、严密观察生命体征和出血情况 4、三腔管的护理：
（1）插管前准备（解说、检查三腔管、用物准备）（2）插管方法（表麻→涂润滑油→插管→嘱吞咽→ 深60～65cm→充胃囊150～200ml→外拉→牵引500g→ 等渗盐水洗胃→充食道囊100～150ml。（3）置管后护理（头侧偏、观察呼吸、口鼻腔护理、调整牵引、12小时放气30分钟、记录胃液、观察效果、拔管）
B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。
3、经纤维内镜注硬化剂
4、三腔二囊管压迫
5、介入放身治疗（置入支架建立门体分流通道）
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【处理原则】
（二）手术治疗： 1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内，无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好、白蛋白> 30g 胆红质<1７umol/L
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【护理措施】
2、保护肝功能，预防肝性脑病
术后易诱发肝性脑病。若发现病人有神志淡漠、嗜睡、谵妄，应测定血氨浓度，对症使用谷氨酸钾、谷氨酸钠等降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生；忌用肥皂水灌肠，减少血氨的吸收。
3、预防和控制感染
提高病人抵抗力，手术及各项治疗应注意无菌操作，预防性应用抗菌素。
2
【解剖生理】
１、门Ｖ属支：
脾Ｖ（占门V血流20～40％）
肠系膜上Ｖ肠系膜下Ｖ
２、门Ｖ无Ｖ瓣、两端均为毛细血管、与体Ｖ有四个交通支即：
① 胃底食道下段Ｖ（最主要为胃冠状Ｖ与奇
Ｖ吻合）；
② 肛管直肠下端交通支（直肠上Ｖ与直肠下

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肝后性：Budd-chiari Synd、缩窄性心包炎、
重度心力衰竭。
病理生理
门静脉无静脉瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，是常见门脉高压的始动因素。
（1）脾肿大，脾功能亢进。
（2）交通支开放。
（3）腹水形成。
（4）门静脉高压性胃病（20%）性脑病
无
级标准
Ⅱ 20.5~34.2 26~34 4~6 40~80 少量易控制无
Ⅲ ﹥34.2 ﹤26
﹥6 ﹥80 大量难控制有
七、门脉高压症的外科治疗
( 主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血)
（一）食管、胃底曲张静脉破裂出血：肝硬化病人中仅有40%出现食管静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中仅50%~60% 并发大出血。
门静脉高压症
概念
门静脉血流受到阻碍, 淤滞，引起门静脉的压力增高。
脾肿大和脾功能亢进食管胃底静脉曲张和呕血腹水这些症状的疾病称为“门静脉高压症”。
一、门静脉系统的解剖概要
门静脉由肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉汇合而成。
门静脉的左右两干分别进入左右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉分支的血液汇合于肝小叶内的肝窦，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后注入下腔静脉。
五、门静脉高压症的临床表现和诊断
临床表现
脾肿大、脾功能亢进。食管胃底曲张静脉破裂大出血。腹水。门脉高压性胃病。肝性脑病。
辅助检查
血常规肝功能检查腹部超声检查食管吞钡检查和电子胃镜检查,明确
食管静脉曲张的程度和分级。
门脉系统造影
六、门脉高压症肝功能分级法

终稿门静脉高压症.ppt课件

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3．腹水
• 门静脉系统毛细血管床的滤过压增加； • 低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降； • 淋巴液生成增加，促使液体从肝表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水； • 门静脉高压症时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却是降低的，继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠、水潴留而加剧腹水形成。
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4. 门静脉高压性胃病
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2．直肠下端、肛管交通支
• 门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。
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3．前腹壁交通支
• 门静脉(左支)的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。
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4．腹膜后交通支
• 在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。
• 在我国，肝炎后肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞的常见病因。增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞。
• 汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支间的许多动静脉交通支，在肝窦受压和阻塞时即大量开放，压力高8～10倍的肝动脉血流直接反注入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更 14 加增高。
2
• 在我国90％以上的门静脉高压症是由于肝炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞。 • 门静脉高压症的主要外科并发症：上消化道出血、腹水和脾功能亢进。 • 1980年以来，肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效手段，存活率已超过 75％。但对那些不能或不愿接受肝移植的病人，仍需要针对门静脉高压症的并发症进行治疗。
2．交通支扩张
• 在扩张的交通支中最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。 • 它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。 • 距食管、胃交界处5cm长的远端食管，其静脉主要是位于固有层而不是在粘膜下层，这是形成曲张静脉的组织结构基础。

门静脉高压PPT参考幻灯片

病理
门静脉的两端都是毛细血管，是肝脏的功能血管。
正常的门静脉压力为13～24cmH2O，平均18cmH2O。门静脉压力小于 25cmH2O 时，很少发生出血；大于 50cmH2O时，很少不发生出血。
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机理：血管内压力升高的因素
阻力增加血管容量减小流量增大门静脉高压的因素是：血管床减少、血
25%的病人死于第一次出血肝移植可能是解决终末期良性肝脏疾病
的最好方法
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谢谢！
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出血的治疗6：TIPS
良好的降压效果对技术的要求较高易并发肝昏迷
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出血的治疗：手术的作用
解决脾功能亢进治疗或预防出血对原发病无治疗作用
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手术治疗
手术在门静脉高压症治疗中的地位分流、断流之争
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术式介绍
断流术：切断了食管胃底周围静脉，维持了门静脉的压力，理论上可保持肝血供。
肝功：A ，A/G倒置，胆红素升高超声：门静脉增宽，脾肿大，腹水吞钡造影：食管胃底静脉曲张
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治疗
消化道大出血的治疗门静脉高压的治疗
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消化道大出血
肝硬化病人中40%出现静脉曲张，静脉曲张病人约50～60%出现大出血。
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Child分级-评价肝功能储备状况
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Байду номын сангаас 病理：
门静脉压力升高脾功能亢进
充血性脾肿大
腹腔血管静水压增高腹水
交通支开放
上消化道大出血
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临床表现
疲乏、纳差、腹部饱胀上消化道大出血肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲

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冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支胃短静脉：胃后静脉：起始于胃底后壁，伴同名动脉下行，
注入脾静脉左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段
左侧肌层彻底切断上述静脉，包括高位食管支或同时存在的
异位高位食管支同时结扎切断与静脉伴行的同名动脉
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断流手术——胃食管血管离断术
脐旁静脉→腹上深静脉、腹下深静脉→上、下腔静脉
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腹膜后交通支
腹膜后血管→肠系膜上、下静脉→下腔静脉
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病理生理----分型
肝前型：常见病因是肝外门静脉血栓形成(脐炎、腹腔内感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等)、先天性畸形(闭锁、狭窄或海绵样变等)和外在压迫(转移癌、胰腺炎等)
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TIPS
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食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗
手术治疗主要分为两类: 一类是通过各种不同的分流手术，来降低
门静脉压力，达到止血的目的。一类是阻断门奇静脉间的反常血流，达到
止血的目的。
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急诊手术的适应证及手术方式
病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。
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病理生理与解剖
hepatic vein
portal vein
hepatic
artery
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病理生理与解剖
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门静脉高压症的病理
当门脉压升高至2.45-4.9kPa时会引起以下改变：
脾肿大(splenomegaly)、脾功能亢进 (hypersplenism)
交通支的扩张
腹水
16
37
食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗

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3，腹水
4，其他包括蜘蛛痣，肝掌，男性乳腺发育
脾大
• 门静脉血流受阻或血流量增加均可引起脾脏充血性肿大，长期脾窦充血，可引起脾内纤维组织增生和脾髓细胞增生，血细胞的机械破坏增加。另外，脾脏内单核巨噬细胞增生也是引起脾肿大的原因。脾肿大越明显，脾功能亢进越明显，病人表现为全血细胞减少。
交通支扩张
• 急诊适应症（贲门周围血管离断术）： 1 既往有大出血史或本次出血汹涌量大，治疗后
有反复出血 2 内科严格治疗48h无效，或短暂止血又复发出
血 3 手术死亡率高，尽量避免
childC级不适宜急诊手术
贲门周围血管局部解剖
贲门周围血管离断示意图
门体分流手术
• 非选择性门体分流术将门静脉血流转入体循环
门静脉高压症(portal hypertension)
内容提要： • 门静脉系解剖特点
• 概念 • 病理生理 • 临床表现 • 诊断 • 治疗 • 关于肝移植
门静脉
门静脉系统由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成
门静脉特点（结构和机能）
• 1、门静脉是肝的机能血管，占肝血流量 75%
• 2、其起止端均为毛细血管，起始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，终端为肝血窦。且门静脉主干及较大的属支均无瓣膜结构
经内镜食管曲张静脉套扎术 EVL
内镜治疗
• 是控制急性出血的首选方法
• 硬化剂治疗：食管溃疡，狭窄，穿孔 • 套扎术：坏死脱痂有再出血
三腔二囊管压迫止血法
• 是传统的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的压迫止血法
运用三腔二囊管注意事项
• 检查是否漏气，润滑。 • 将三腔管的远端从患者鼻腔插入，达咽部时，嘱患者吞咽唾沫，使三
肝后型占1%。布-加氏综合征缩窄性心包炎

门静脉高压40页PPT

定义
通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，门静脉血循环障碍。临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力超过2.45kPa或25cmH2O时称为门脉高压症。
解剖
(一) 肠系膜上静脉肠系膜下静脉脾静脉
门静脉肝窦
下腔静脉肝静脉中央静脉
分类（根据门脉血流受阻部位）
1．肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于先天性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。
2.肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。
3．肝内型：我国最常见，占85－90%
又可分为窦前性多见于血吸虫性肝硬化窦性多见于肝炎后肝硬化窦后性
Hassab手术
术式：脾切除食管下端胃底外周血管离断
疗效：605例，急诊止血率100%，再出血率12.1%，Surg Gynecol Obstet,1970。
优点：操作简便、手术适应证较宽、急诊止血率高、易于推广。
缺点：再出血率高
原因：胃壁肌层和黏膜下静脉内反常血流占胃脾区反常血流量的 1/8~1/6。
优点：创伤小，适应征宽，疗效确切和可重复进行。
改进：近年来采用超声引导穿刺，提高了穿刺成功率，减少误穿造成内出血的危险性，操作时间也缩短。
Wolff M.Chirurg,2019,70(4):447
疗效：平均PP由29 19mmHg；静脉曲张控制率82％；腹水减轻或消失79％；肝性脑病发生率31％； 1、3、5年生存率82％、68％和 59％。
总胆红素 (mg%,umol/L)
<1.2,<21

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经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉
主要分支间建立通道展开后的支架口径通常为8~12mm。TIPS实际上与门静脉—下腔静脉侧吻合术相似。
2.手术治疗
Child A、B级病人发生大出血应争取即时或经短时间准备后即行手术。急诊手术适应证：(1)以往有大出血史，或本次出血凶猛、量大，或短期积极治疗仍反复出血。（2）严格内科治疗48小时内仍不能控制处血，或短暂止血又复发出血。急诊手术以贲门周围血管离断术为首选。
病理生理
门静脉无静脉瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，是常见门脉高压的始动因素。
（1）脾肿大，脾功能亢进。（2）交通支开放。（3）腹水形成。（4）门静脉高压性胃病（20%）（Portal Hypertensive Gastropathy）门静脉高压→胃壁淤血→黏膜后A-V交通支开放→黏膜循环障碍→胃黏膜屏障破坏→出血。
武汉会议肝功能分级

分
级
标
准 Ⅲ ﹥34.2 ﹤26 ﹥6 ﹥80 大量难控制有

检查项目
Ⅰ 血清胆红质 ﹤20.5 血浆白蛋白 ≧35 凝血酶原时间 1~3 ALT（赖氏法）﹤40 腹水无肝性脑病无
Ⅱ 20.5~34.2 26~34 4~6 40~80 少量易控制无
七、门脉高压症的外科治疗
( 主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血)
（一）食管、胃底曲张静脉破裂
出血：肝硬化病人中仅有40%出现食管静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中仅50%~60% 并发大出血。
1.非手术治疗
（Child C级）发生黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人大出血尽量采用非手术疗法。这类病人若进行外科手术，死亡率可高达 60%~70%。
三腔气囊管的使用
（1）首先将两个气囊充气约150ml。（检查漏气否）（2）将气囊和管涂上液体石蜡油。（3）从病人鼻孔将气囊缓慢送入胃内，长度大约45~50ml （4）将胃气囊充气约150~200ml，将管向外提拉，悬吊0.5kg的物品作牵引。食管气囊充气 10-40mmHg汞柱。（5）放置三腔管后，应抽除胃内容物，观察胃内有无鲜血吸出。

二、门脉高压症门静脉系与腔静脉系之间的交通支
胃底食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支
三、门脉高压症的分型及病理生理

门脉高压症的分型
肝前性：先天性门静脉闭塞；门静脉、脾静脉
血栓形成；肝动脉-静脉瘘。肝性：窦前性：血吸虫病、肝豆状核变性、先天性肝纤维化。窦性：肝炎后肝硬化、特发性门脉高压症、药物性肝病、酒精性肝病窦后性：肝内肝静脉血栓形成，部分性结节形成、肝内小肝静脉栓塞形成。肝后性： Budd-chiari Synd 、缩窄性心包炎、重度心力衰竭。

（5）肝性脑病（Hapatic Encephalopathy）门静脉血流----------------肝细胞解毒

（含有毒性物质） ∣ ↓ ∣ ↓氨、硫醇、γ氨基丁酸 ∣ ↓ ∣ →→→→体外循环 -— — — ↓ 脑功能障碍
四、门静脉高压症血流动力学变化
正常人全肝血流量每分钟为1500ml
三腔气囊管使用后的观察
（1）病人应侧卧位或头部转侧，便于吐出分泌物，防止吸入性肺炎。（2）防止气囊滑脱，压迫气管产生窒息。（3）三腔管一般放置24小时，最长不超过 72小时。（每隔12小时放空10-20分钟）（4）拔管时先抽空食管气囊，再抽空胃气囊。
（5）经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)
辅助检查血常规肝功能检查腹部超声检查食管吞钡检查和电子胃镜检查,明确食管静脉曲张的程度和分级。门脉系统造影
六、门脉高压症肝功能分级法
Child分级法项目

A
B
34.2~51.3 30~35 易控轻良
C
﹥51.3 ﹤30 难控重昏迷差
血清胆红质（µmol/L）34.2 血浆白蛋白（g/L） 35 腹水无脑病无营养状况优
门静脉高压教学
概念

门静脉血流受到阻碍, 淤滞，引起门静脉的压力增高。
脾肿大和脾功能亢进食管胃底静脉曲张和呕血腹水这些症状的疾病称为“门静脉高压症”。
一、门静脉系统的解剖概要
门静脉由肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉汇合而成。门静脉的左右两干分别进入左右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉分支的血液汇合于肝小叶内的肝窦，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后注入下腔静脉。
(1) 分流术：术
门静脉—下腔静脉吻合
脾静脉—肾静脉（下腔静脉）吻合术
门静脉血占60%~80%，平均为75%。
肝动脉血占全肝血流量的20%~30%，
平均为25%。
门脉压力: 正常13~24cmH2O,平为 18cmH20。比肝静脉压高5~9cmH20。门脉高压时，压力大都增至30~50cmH20。肝静脉压力梯度不超过12mmHg （16cmH20）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。

门脉血流动力学的解剖分区
（1）胃脾区：脾静脉、胃冠状静脉、胃短静脉、高位食管静脉，左膈上静脉和胃后静脉。（2）肠区：肠系膜上静脉、肠系膜下静脉。

五、门静脉高压症的临床表现和诊断
临床表现 Nhomakorabea脾肿大、脾功能亢进。食管胃底曲张静脉破裂大出血。腹水。门脉高压性胃病。肝性脑病。
（1）初步处理：输液通道、扩容、监测。（2）药物止血：脑垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、生长抑素（如善宁、施他宁）等药物。出血控制率可达80%。（3）内镜治疗：经电子纤维内镜直接注射硬化剂。经电子纤维内镜将曲张静脉或出血点进行圈套结扎。
（4）三腔管压迫止血一个腔通圆形气囊，冲气后压迫胃底。一个腔通椭圆型气囊，充气后压迫食管下段。一个腔直接通胃管。