生活饮用水卫生被监督单位信息卡

食品卫生被监督单位信息卡行政区划代码：□□□□□□ 被监督单位（个人）：注册地址： 地址：被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□ 从业人员数□□□□□ 建筑总面积□□□□□□□m 2二、单位类别（大类单选）1、生产加工：（可多选）粮食及制品□ 肉及肉制品□ 乳及乳制品□ 蛋及蛋制品□ 糖及糖果制品□ 冷冻饮品□ 软饮料□ 酒类□ 焙烤食品□ 水产品□ 豆制品□ 调味品□果蔬制品□ 罐头□ 茶叶□ 食用油脂□ 酱腌菜□ 方便食品□ 保健食品□ 新资源食品□ 食品添加剂□ 其他□2、经营（销售）：（可多选）商场（店）□ 超市□ 专营批发□ 现场制售□ 仓储□ 食品摊贩□ 其他□3、餐饮业和集体用餐配送单位：（可多选）（1）餐饮业：餐馆□ 小吃店□ 快餐店□ 食堂□（学校□ 工地□ 其他□）（2）集体用餐配送单位□4、其他□三、检验能力1、检验室：有□ 无□2、检验员数□□3、检验内容：感官指标□ 理化指标□ 微生物指标□4、可检项目□□项四、本年度生产经营状况1、营业□2、关闭□五、卫生许可情况1、卫生许可证号：2、新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日六、食品卫生监督量化分级管理等级评定情况A 级□B 级□C 级□D 级□ 未评级□报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 表 号：卫统7表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局填报说明：1、制卡目的：根据食品卫生法律法规的有关规定，为了解各地食品生产经营单位的基本信息及卫生管理状况，特制定本信息卡。

2、报告范围：全国范围内，凡发放食品卫生许可证的单位，应填写本信息卡。

3、报告单位：本信息卡由各级卫生行政部门委托同级卫生监督机构负责填报。

4、报告方式：本信息卡应在完成食品卫生许可证发证、变更、延续后5日内填报。

生活饮用水双随机监督信息卡
被监督单位（个人）: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
注册地址:地址: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
行政区划代码：□□□□□□
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
法定代表人（负责人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
身份证件名称: ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□
双随机监督任务要求
抽查对象：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
采样地点和数量：每个县（区）10个二次供水设施，不足10个的全部检查
检查/检验项目：
1.二次供水设施保护及周围环境情况。

2.二次供水储水设备定期清洗消毒情况。

3.水质自检情况。

4.供管水人员健康体检和培训情况。

5.纳入卫生监督协管情况。

6.现场开展二次供水设施出水水质色度、浑浊度、臭和味、肉眼可见物、pH和消毒剂余量检测。

监督信息
1．持有效卫生许可证是□否□未检查□合理缺项□2．持有效体检合格证明是□否□未检查□3．供管水人员经卫生知识培训是□否□未检查□4．集中式饮用水水源卫生防护符合卫生要求
是□否□未检查□
5．供水水质消毒符合要求是□否□未检查□6．开展水质自检是□否□未检查□7．使用的涉水产品持有效卫生许可批件
是□否□未检查□
8．二次供水设施防护及周围环境符合要求
是□否□未检查□
9．二次供水储水设备定期清洗消毒是□否□未检查□监督员1：＿＿＿＿＿监督员2：＿＿＿＿＿＿＿＿监督日期：□□□□年□□月□□日
任务类型：双随机抽查
报告人：＿＿＿＿＿填报审批人＿＿＿＿＿
报告日期：□□□□年□□月□□日。

卫生监督机构信息卡(卫生监督所/局/总队/支队/中心)年机构名称(签章)：组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 行政区划代码□□□□□□1.1.2 经济类型代码□□1.1.3 卫生机构（组织）类别代码□□□□1.1.4 机构分类管理代码□机构所在地街道/乡镇名称，区划代码□□□1.2.1 机构所在地是否民族自治地方(Y-是，N-否) □通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3.1 值班电话□□□□-□□□□□□□□1.3.3.2 举报电话□□□□-□□□□□□□□1.3.4 传真□□□□-□□□□□□□□1.3.5 电子邮箱(E-mail)1.3.6 自办网站域名无□1.4.1 机构成立时间□□□□年1.4.2 机构性质□1公务员管理的行政执法机构 2参照(依照、比照)公务员管理的事业单位 3全额拨款事业单位4差额拨款事业单位 5其他1.4.3 机构隶属关系代码□1中央属 2省(自治区、直辖市)属 3市、地区(自治州、盟、省辖市、直辖市辖区（县）)属4县（地（州、盟）辖市、省辖市区、自治县（旗）、旗、县级市）属 5其他1.4.4 机构行政级别□1 厅局级 2副厅局级 3处级 4副处级 5科级 6副科级 7副科级以下 8未定级1.4.5 法定代表人 (单位负责人)1.4.6 机构第二名称无□1.4.7 执法模式（可多选）：综合执法□专业执法□成立独立的学校卫生科室(Y-是，N-否) □成立独立的职业卫生科室(Y-是，N-否) □下设直属分所(局)等派出(分支)机构数□□目前机构承担的食品安全与职业卫生职能情况承担食品安全综合协调工作(Y-是，N-否) □承担食品企业标准备案工作(Y-是，N-否) □承担食品安全地方标准制定工作(Y-是，N-否) □承担食品安全事故调查处理工作(Y-是，N-否) □承担餐饮服务监管工作(Y-是，N-否) □承担职业卫生作业场所监管工作(Y-是，N-否) □二、人员数(人)编制人数□□□□行政(公务员)编制□□□□事业编制参照公务员管理的事业编制□□□□.2.2 一般事业编制□□□□工勤技能及其他编制□□□□职工总数□□□□卫生监督员□□□□实际从事卫生监督工作的卫生监督员□□□□从事行政、后勤等管理工作的卫生监督员□□□□. 有卫生专业技术职称的卫生监督员□□□□有其他专业技术职称的卫生监督员□□□□离退休人员总数□□□□年内离退休人员□□□□助理卫生监督员（协管员、检查员）数量□□□□三、房屋及基本建设房屋总面积(平方米) □□□□□□3.1.1 自有房屋3.1.1.1 业务用房面积□□□□□□3.1.1.2 后勤保障及其他用房面积□□□□□□3.1.1.3 危房面积□□□□□□3.1.2 租借房屋面积□□□□□□本年批准基建项目(个) □□3.2.1 本年批准基建项目建筑面积(平方米) □□□□□□3.2.2 本年实际完成投资额(万元)3.2.2.1 财政性投资□□□□□□3.2.2.2 单位自有资金□□□□□□3.2.2.3 银行贷款及其他借款□□□□□□3.2.3 本年房屋竣工面积(平方米) □□□□□□3.2.4 本年新增固定资产(万元) □□□□□□四、设备及业务应用系统万元以上设备总价值(万元) □□□□□□万元以上设备台数(台) □□□千元以上监测仪器设备台数(台)4.3.1 ＜1万元□□□□4.3.2 1万元～10万元□□□4.3.3 ≥10万元□□□小型机及服务器台数□□接入互联网方式(1宽带 2专线 3拨号) □4.4.3.1 台式计算机(台) □□□4.4.3.2 便携式计算机□□□4.4.3.3 手持执法终端设备□□□4.4.4 业务软件应用系统使用情况（根据卫生部信息化建设指导意见）4.4.4.1 自主开发行政许可系统□日常监督检查系统□行政处罚系统□投诉举报系统□办公系统□4.4.4.2 上级下发□执法取证设备(台)4.5.1 摄像机□□□4.5.2 照相机□□□4.5.3 录音机(笔) □□□交通工具4.6.1 汽车(辆) □□□4.6.1.1 其中：现场快速检测车□□□4.6.2 摩托车(辆) □□□4.6.3 船(艘) □□□4.6.4 其它交通工具□□□快速检测设备台数（台）□□□□五、收入与支出(千元)、负债总收入□□□□□□□5.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□5.1.2 事业收入□□□□□□总支出□□□□□□□5.2.1 其中：人员支出□□□□□□离退休费□□□□□□5.2.2 培训经费支出□□□□□□负债□□□□□□六、卫生监督信息化建设机构和人员情况6.1.1 是否有独立信息科室(Y-是，N-否) □6.1.2 信息工作专职人数□□人 ,兼职人数□□人经费情况6.2.1 信息化建设历年投入（截止2010年底）□□□□万元6.2.2 本年度预算投入□□□□万元本年度日常信息工作经费□□□□万元本年度中央及上级财政信息化建设补助经费□□□□万元网络平台和应用业务系统建设情况6.3.1 是否有独立机房(Y-是，N-否) □6.3.2 是否建立局域网(内网) (Y-是，N-否) □是否制定卫生监督信息化建设发展规划(Y-是，N-否) □是否开展卫生监督信息报告系统使用人员培训 (Y-是，N-否) □七、卫生监督机构和人员管理卫生监督员准入7.1.1 本年参与卫生监督员资格考试的人数□□□7.1.2 卫生监督员资格考试合格人数□□□7.1.3 新聘任卫生监督员人数□□□卫生监督机构和人员的考核管理7.2.1 卫生监督机构考核情况是否参加卫生监督机构绩效考核：是□否□绩效考核结果：优秀□合格□不合格□7.2.2 卫生监督员考核情况是否开展卫生监督人员绩效考核：是□否□绩效考核结果：优秀□□□人称职□□□人基本称职□□□人不称职□□□人卫生监督机构和人员的考核管理7.3.1 卫生监督人员绩效考核情况7.3.1.1 是否开展卫生监督人员绩效考核(Y-是，N-否) □7.3.1.2 绩效考核结果（人数）：优秀□□□称职□□□基本称职□□□不称职□□□卫生监督机构绩效考核情况是否开展卫生监督机构绩效考核(Y-是，N-否) □绩效考核结果：优秀□合格□不合格□稽查工作开展情况稽查机构是否专设(Y-是，N-否) □专职稽查人员数□□兼职稽查人员数□□受理涉及卫生监督执法行为的投诉举报数□□□查处涉及卫生监督执法行为的投诉举报数□□□开展对本级的稽查次数□□开展对下级的稽查次数(仅要求地市级以上填写) □□发出稽查意见书数量（份）□□针对稽查意见已落实整改措施的数量（个）□□稽查后移送相关部门的案件数□□稽查后移送相关部门的人员数□□行政执法责任制落实情况是否开展执法考核评议 (Y-是，N-否) □发生执法过错的下级责任单位数(仅要求地市级以上填写) □□本机构发生执法过错的责任人次数□□本机构被行政处分的人次数□□本机构被追究刑事责任的人员数□□奖励情况国家级（党中央、国务院及各部门）(Y-是，N-否) □奖励情况：省级(Y-是，N-否) □奖励情况：市（厅）级(Y-是，N-否) □奖励情况：单位负责人：填报人：报出日期：年月日填报说明：一、制卡目的调查掌握各地卫生监督机构的基本情况、人员、房屋及基本建设、设备及业务应用系统、收入与支出、负债、卫生监督信息化建设、卫生监督机构和人员管理等情况，为制定卫生监督政策、方针和加强卫生监督体系建设提供依据，制定本卡。

生活饮用水卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
经营地址：电话：
行政区划代码：430623
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□从业人员数□□□□持健康合格证明人数□□□□
日供水能力□□□□□□□□吨供水人口数□□□□．□□万人
二、单位类别
1．集中式供水：市政□乡镇□自建□ 2．二次供水□
3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□
输配水设备品种□□防护材料品种□□水处理材料品种□□
化学处理剂品种□□水质处理器品种□□
三、水源水类型
1．地面水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□
2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□
四、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□
五、消毒
1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□
2．加药方式：机械加药□人工加药□
六、检验能力
1．检验室：有□无□ 2．检验员数□□ 3．可检项目□□项
4．检验内容：感官性状和一般化学指标□细菌学指标□放射性指标□毒理学指标□
5、水质检测报告：有□无□
七、本年度生产经营状况1．营业□ 2．关闭□
八、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发□变更□延续□注销□日期□□□□年□□月□□日有效日期：
报告单位：华容县卫生局卫生监督中心报告单位负责人：闵建军
报告人：报告日期：。

生活饮用水卫生监督巡查记录表
被监督人法定代表人/负责人
地址水源类型：□地表水□地下水
联系电话供水人口（万人）：
巡查中发现如下问题：
□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□未发现以上问题。

被监督人：监督人员：
年月日年月日。

卫生监督协管项目被监督单位登记表乡、镇监督类别：生活饮用水卫生监督序号档案编号单位名称详细地址从业人数法人或负责人联系电话备注腹有诗书气自华填写说明：1.监督类别填写公共场所、职业卫生、医疗机构、学校卫生、生活饮用水等行业类别。

2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

腹有诗书气自华市镇档案编号：水卫生监督协管个户档案生活饮用水类供水单位名称：地址：联系电话：建档时间：填写说明：1、乡镇街道填写卫生院所在乡镇区划名称，撤并的乡填写原乡镇名，后写街道。

2、建档时间填写监督检查员开展调查摸底时间。

3、类别按被监督单位所属行业填写。

公共场所分为宾馆、饭馆、旅店、招待所、咖啡馆、酒吧、茶座、公共浴室、理发店、美容店、影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、体育场（馆）、游泳场（馆）、展览馆、博物馆、美术馆、图书馆、商场（店）、书店、候车（机、船）室、公共交通工具。

生活饮用水分为集中式供水、二次供水和涉及饮用水卫生安全产品生产企业。

职业卫生分为用人单位、职业卫生技术服务机构、职业健康检查机构、职业病诊断机构。

放射卫生分为医用辐射单位和非医用辐射单位。

学校卫生分为初等教育、中等教育、高等教育和其他教育。

医疗卫生分为医院、妇幼保健院、社区卫生服务机构、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、村卫生室、急救中心（站）、临床检验机构、专科疾病防治机构、护理院（站）、健康体检机构和其他医疗机构。

传染病防治分为消毒产品生产单位、消毒产品经营单位、疾病预防控制机构和其他相关单位。

采供血卫生分为一般血站、特殊血站、单采血浆站和其他采供血机构。

生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：地址：被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水□：城市□乡镇□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□:（可多选）输配水设备品种□：防护材料品种□：水处理材料品种□：化学处理剂品种□：水质处理器品种□：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□部分机械加药□人工加药□四、水源水类型1．地表水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□5．特殊处理□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标□毒理学指标□感官性状和一般化学指标□放射性指标□消毒剂指标□4．可检项目项七、生产经营状况 1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：相关说明1．从业人员数：填报被监督单位中与本信息卡报告内容（即单位类别）相关的，直接从事供、管水的人员数或涉水产品生产的人员数。

学校卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：电话：
行政区划代码：430623
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数□□□□□□其中：男生□□□□女生□□□□
教职员工数□□□□□学生宿舍：有□无□住宿学生数□□□□□□
二、学校类别
1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□
2、学校总面积 m2建筑用地面积 m2运动场地面积 m2
三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□
四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂□□ 2．学生厕所（蹲位）□□ 3．学生宿舍（间）□□□
4．洗浴场所□□5．游泳场所□□ 6．体育馆□□ 7．校医院（校医室）□□8．图书馆（阅览室）□□ 9．其他□□
五、饮用水
1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数□□ 2．卫生专业技术人员数□□
3．学生体检数□□□□□□ 4．学生健康档案：有□无□
5．开展学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□
6．开设健康教育课：是□否□ 7．突发公共卫生事件应急预案：有□无□
报告单位：华容县卫生局卫生监督中心报告单位负责人：闵建军
报告人：报告日期：。