建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
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五方责任主体检查表
岗位的管理人员到位。
□是□否
是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行
了审查，是否符合有关要求。
□是□否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任
主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞，
(附表ZC-4:施工总承包单位)
工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
施工总承包单位
北京建工路桥工程建设有限责任公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北
京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中施工总承包单位的施工现场安全管理责任。
计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在
设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设
计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
(附表ZC-3:设计单位)
工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
设计单位
北京易兰城乡规划工程设计有限公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理
条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条 设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设
□是□否
是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行
了审查，是否符合有关要求。
□是□否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任
主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞，
(附表ZC-4:施工总承包单位)
工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
施工总承包单位
北京建工路桥工程建设有限责任公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北
京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中施工总承包单位的施工现场安全管理责任。
计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在
设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设
计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
(附表ZC-3:设计单位)
工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
设计单位
北京易兰城乡规划工程设计有限公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理
条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条 设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
□是 □否
是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按照规定报监理单位签字确认。
□是 □否
是否按照规定在施工现场配备与工程相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。
□是 □否
对施工总承包单位组织的隐患排查和验收，是否进行了审查并签字确认。
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对监理单位的要求。
□是 □否 □不涉及
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位的有关要求。
□是 □否
监理单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十二条勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。
是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按照规定报监理单位签字确认。
□是 □否
是否按照规定在施工现场配备与工程相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。
□是 □否
对施工总承包单位组织的隐患排查和验收，是否进行了审查并签字确认。
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对监理单位的要求。
□是 □否 □不涉及
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位的有关要求。
□是 □否
监理单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十二条勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。
《建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表》
《建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表》优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）（津建安表1）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全生产责任制考核表施工企业：工程名称：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表2）天津市建设工程施工现场安全保证资料责任目标考核表天津市建设安全监督管理站监制（津建安表3）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改及复查结果登记表施工企业：工程名称：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表4）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改通知单天津市建设安全监督管理站监制（津建安表5）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改反馈表天津市建设安全监督管理站监制（津建安表7）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工现场违章违纪登记表天津市建设安全监督管理站监制（津建安表8）天津市建设工程施工现场安全保证资料项目部管理人员教育登记表天津市建设安全监督管理站监制（津建安表9）天津市建设工程施工现场安全保证资料生产作业人员教育登记表天津市建设安全监督管理站监制（津建安表10）天津市建设工程施工现场安全保证资料管理人员上岗复印件天津市建设安全监督管理站监制（津建安表11）天津市建设工程施工现场安全保证资料项目三级教育记录天津市建设安全监督管理站监制（津建安表12）天津市建设工程施工现场安全保证资料各工种安全培训记录No：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表13）天津市建设工程施工现场安全保证资料班前安全活动记录施工企业：工程名称：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表14）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全例会记录施工企业：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表15）天津市建设工程施工现场安全保证资料伤亡事故登记表施工企业：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表16）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全标志登记表施工企业：工程名称：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表17）天津市建设工程施工现场安全保证资料消防安全专项检查表天津市建设安全监督管理站监制（津建安表18）天津市建设工程施工现场安全保证资料动火作业申请表施工企业：工程名称：No：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表19）天津市建设工程施工现场安全保证资料动火监护记录施工企业：工程名称：No：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表20）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工不扰民群众来访登记施工企业：工程名称：No：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表21）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工方案变更表天津市建设安全监督管理站监制（津建安表22）天津市建设工程施工现场安全保证资料电工安全技术交底天津市建设安全监督管理站监制（津建安表23）天津市建设工程施工现场安全保证资料脚手架验收表天津市建设安全监督管理站监制（津建安表24）天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程检查记录No：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表25）天津市建设工程施工现场安全保证资料作业人员登记表No：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表26）天津市建设工程施工现场安全保证资料作业人员操作证复印件No日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表27）天津市建设工程施工现场安全保证资料产品登记表天津市建设安全监督管理站监制（津建安表28）天津市建设工程施工现场安全保证资料基坑支护验收表No：（津建安表29）天津市建设工程施工现场安全保证资料No：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表30）天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程拆模申请表NO：天津市建设安全监督管理站监制（津建安表31）天津市建设工程施工现场安全保证资料No：（津建安表32）天津市建设工程施工现场安全保证资料“三宝、四口”及临边防护验收表（津建安表33）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工用电线路系统验收表天津市建设安全监督管理站监制（津建安表34）天津市建设工程施工现场安全保证资料电气设备安装验收表天津市建设安全监督管理站监制（津建安表35）天津市建设工程施工现场安全保证资料接地电阻测试记录天津市建设安全监督管理站监制（津建安表36）天津市建设工程施工现场安全保证资料漏电保护器测试记录天津市建设安全监督管理站监制（津建安表37）天津市建设工程施工现场安全保证资料电工日巡查维修记录天津市建设安全监督管理站监制（津建安表38）天津市建设工程施工现场安全保证资料进场验收记录机械编号:天津市建设安全监督管理站监制（津建安表39）天津市建设工程施工现场安全保证资料物料提升机安装验收记录No：（津建安表40）天津市建设工程施工现场安全保证资料外用电梯安装验收表（津建安表41）天津市建设工程施工现场安全保证资料塔式起重机安装调试记录No：。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
□是 □否
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）
表AQ-A-3-1
编号
工程名称
C06号配套公建、C07号地下车库、门卫（望京K7区(C3-C7)
工程地点
朝阳区南湖北一街
施工许可证号
〖2015〗施｛朝｝建字0106号
建设单位
北京城市开发集团有限责任公司
勘察单位
北京中机勘岩土工程技术有限公司
设计单位
□是 □否
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的违法发包行为。
□是 □否
是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。确需调整的，是否组织了专门论证和审定。
□是 □否
是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报朝阳区住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：
填表日期： 年 月 日
（单位公章）
说明： 1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）
表AQ-A-3-1
编号
工程名称
C06号配套公建、C07号地下车库、门卫（望京K7区(C3-C7)
工程地点
朝阳区南湖北一街
施工许可证号
〖2015〗施｛朝｝建字0106号
建设单位
北京城市开发集团有限责任公司
勘察单位
北京中机勘岩土工程技术有限公司
设计单位
□是 □否
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的违法发包行为。
□是 □否
是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。确需调整的，是否组织了专门论证和审定。
□是 □否
是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报朝阳区住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：
填表日期： 年 月 日
（单位公章）
说明： 1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为
五方责任主体检查表
□是 □否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
□是 □否
建设单位意见：
项目负责人签字：单位法定代表人签字：（单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-2:勘察单位)
工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
□是 □否
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中建设单位的施工现场安全管理责任。
□是 □否
本单位所有岗位的管理人员是否已经到位。是否已经督促施工总承包单位、监理单位所有岗位的管理人员到位。
□是 □否
是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了审查，是否符合有关要求。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是 □否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是 □否
设计单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
□是 □否
建设单位意见：
项目负责人签字：单位法定代表人签字：（单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-2:勘察单位)
工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
□是 □否
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中建设单位的施工现场安全管理责任。
□是 □否
本单位所有岗位的管理人员是否已经到位。是否已经督促施工总承包单位、监理单位所有岗位的管理人员到位。
□是 □否
是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了审查，是否符合有关要求。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是 □否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是 □否
设计单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
五方自查表
□是 □否
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-2:勘察单位)
工程名称
1号集体宿舍楼等3项（天语3G手机总装厂（一期）项目）（科泰乐讯）（二次）
勘察单位
中基发展建设工程有限责任公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位的有关要求。
□是 □否
监理单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对建设单位的要求。
□是 □否 □不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
□是 □否
建设单位意见：
□是 □否
对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按照规定报监理单位签字确认，确保在施工前达到了安全状态。
□是 □否
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是 □否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-2:勘察单位)
工程名称
1号集体宿舍楼等3项（天语3G手机总装厂（一期）项目）（科泰乐讯）（二次）
勘察单位
中基发展建设工程有限责任公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位的有关要求。
□是 □否
监理单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
□是 □否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对建设单位的要求。
□是 □否 □不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
□是 □否
建设单位意见：
□是 □否
对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按照规定报监理单位签字确认，确保在施工前达到了安全状态。
□是 □否
五方责任主体自查表(1)教学内容
勘察单位在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对勘察单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关要求。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
设计单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
五方责任主体自查表(1)
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）
工程名称
公交北苑保修一厂改造项目
工程地点
朝阳区洼里乡仰山北路17号
施工许可证号
/
建设单位
北京公共交通控股（集团）有限公司
勘察单位
/
设计单位
北京建工建筑设计研究院
施工总承包单位
北京万兴建筑集团有限公司
监理单位
北京四方工程建筑监理有限责任公司
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对勘察单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关要求。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
设计单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
五方责任主体自查表(1)
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）
工程名称
公交北苑保修一厂改造项目
工程地点
朝阳区洼里乡仰山北路17号
施工许可证号
/
建设单位
北京公共交通控股（集团）有限公司
勘察单位
/
设计单位
北京建工建筑设计研究院
施工总承包单位
北京万兴建筑集团有限公司
监理单位
北京四方工程建筑监理有限责任公司
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
(完整word版)京建法〔2015〕3号-附件-附件
京建法〔2015〕3号附件
关于调整有关企业和人员违法违规行为记分标准的通知信息来源：市住房城乡建设委印发时间：2015年11月18日发布时间：2015年11
月18日浏览次数：3590
京建发〔2015〕368号
各区、县住房城乡建设委，东城、西城区住房城市建设委，经济技术开发区建设局，各房地产开发企业、建筑施工企业、工程监理企业，各有关单位：
市住房城乡建设委2015年分别印发了规范性文件《关于实施建设工程施工现场恢复施工前自查报告制度和假期施工前自查报告制度的通知》（京建法〔2015〕3号）和《关于
印发< 北京市建筑起重机械租赁企业备案和信用评价管理办法（试行）> 的通知》（京建法〔2015〕13号），对参建单位的违法违规行为，要依法予以记分处理。
为强化文件的贯彻落实，加大监督执法力度，现决定将《北京市建筑业企业违法违规行为记分标准》、《北京市房地产开发企业违法违规行为记分标准》和《北京市工程监理企业及人员违法违规行为记分标准》进行调整，新增部分违法违规行为记分项目，请各单位遵照执行。
执行。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况
建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况建设工程施工现场五方责任主体履责情况。
五方责任自查表(总包单位)
□是□否
是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按规定报监理单位签字确认。
□是□否
对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按规定报监理单位签字确认，确保在施工前达到了安全状态。
□是□否
塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮等投入使用前，是否督促产权单位进行检查和维护保养，是否组织产权单位等单位进行验收，并按规定报监理单位签字确认。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对施工单位的要求。
□是□否□不涉及
是否制定了生产安全事故应急救援预案，建立了应急救援组织或者配备应急救援人员，配备了必要的应急救援器材、设备。
□是□否
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工单位的有关要求。
□是□否
施工总承包单位意见：
项目负责人签字：单位法人签字：（单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-4:施工总承包单位)
工程名称
北京九州通物流有限公司厂房及附属设施项目（3#厂房等4项）
施工总承包单位
中铁建设集团有限公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中，关于对施工总承包单位施工现场的安全管理责任。
是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按规定报监理单位签字确认。
□是□否
对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按规定报监理单位签字确认，确保在施工前达到了安全状态。
□是□否
塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮等投入使用前，是否督促产权单位进行检查和维护保养，是否组织产权单位等单位进行验收，并按规定报监理单位签字确认。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否履行了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对施工单位的要求。
□是□否□不涉及
是否制定了生产安全事故应急救援预案，建立了应急救援组织或者配备应急救援人员，配备了必要的应急救援器材、设备。
□是□否
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工单位的有关要求。
□是□否
施工总承包单位意见：
项目负责人签字：单位法人签字：（单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-4:施工总承包单位)
工程名称
北京九州通物流有限公司厂房及附属设施项目（3#厂房等4项）
施工总承包单位
中铁建设集团有限公司
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中，关于对施工总承包单位施工现场的安全管理责任。
五方责任主体自查表(1)教学内容
□是□否
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是□否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
□是□否
勘察单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-3:设计单位)
工程名称
设计单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-5:监理单位)
工程名称
监理单位
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对施工总承包单位的要求。
□是□否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工总承包单位的有关要求。
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
□是□否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
□是□否
勘察单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-3:设计单位)
工程名称
设计单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-5:监理单位)
工程名称
监理单位
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对施工总承包单位的要求。
□是□否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工总承包单位的有关要求。
五方责任主体检查表
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）
工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
工程地点
朝阳区高碑店乡北花园村
施工许可证号
（2014）施（朝）建自0035号
建ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
北京国隆置业有限公司
勘察单位
中兵勘察设计研究院
设计单位
北京易兰城乡规划工程设计有限公司
施工总承包单位
北京建工路桥工程建设有限责任公司
□是□否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞，是否及时进行了整改。
□是□否
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是□否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的违法发包行为。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是□否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
设计单位意见：
项目负责人签字：单位法定代表人签字：（单位公章）
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：北京国隆置业有限公司
填表日期：年月日
（单位公章）
说明：1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。
工程名称
北花园小区“B-1S配套公建等12项”工程
工程地点
朝阳区高碑店乡北花园村
施工许可证号
（2014）施（朝）建自0035号
建ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
北京国隆置业有限公司
勘察单位
中兵勘察设计研究院
设计单位
北京易兰城乡规划工程设计有限公司
施工总承包单位
北京建工路桥工程建设有限责任公司
□是□否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞，是否及时进行了整改。
□是□否
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是□否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的违法发包行为。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是□否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
设计单位意见：
项目负责人签字：单位法定代表人签字：（单位公章）
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：北京国隆置业有限公司
填表日期：年月日
（单位公章）
说明：1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。
建筑施工企业主体责任落实情况检查表
持证上岗
主要负责人、分管负责人及安全员是否经培训取证上岗
特种作业人员
3、活动开展情况
安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动
公司制定方案，并按方案严格执行，包含整改通知书、隐患整改台账、阶段性总结等
隐患排查治理
2016年度安全隐患排查治理台账
4、培训教育
对从业人员进行了安全、职业卫生教育培训
人员培训记录、影像资料、具体教育内容、点名册等
5、机械设备
在安全设计、生产工艺、设备设施等方面有无技术性的不足或企业有无使用淘汰产品
施工方案、机械设备台账
6、应急管准备上半年现场演练方案
存在问题及处理意见：
检查组成员签字
年月日
施工企业签字
年月日
建筑施工企业主体责任落实情况
检查表
企业名称
检查项目
重点检查内容
执行情况
1、基本制度建设及责任体系落实
安全生产责任制、职业病防治责任制和规章制度、操作规程等
查看公司规章制度（红头文件）
2016年度责任书
层层签订责任书
2、人员配备及持证上岗
设置安全管理机构并配齐专职安全管理人人员
安全科成立文件及成员名单
主要负责人、分管负责人及安全员是否经培训取证上岗
特种作业人员
3、活动开展情况
安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动
公司制定方案，并按方案严格执行，包含整改通知书、隐患整改台账、阶段性总结等
隐患排查治理
2016年度安全隐患排查治理台账
4、培训教育
对从业人员进行了安全、职业卫生教育培训
人员培训记录、影像资料、具体教育内容、点名册等
5、机械设备
在安全设计、生产工艺、设备设施等方面有无技术性的不足或企业有无使用淘汰产品
施工方案、机械设备台账
6、应急管准备上半年现场演练方案
存在问题及处理意见：
检查组成员签字
年月日
施工企业签字
年月日
建筑施工企业主体责任落实情况
检查表
企业名称
检查项目
重点检查内容
执行情况
1、基本制度建设及责任体系落实
安全生产责任制、职业病防治责任制和规章制度、操作规程等
查看公司规章制度（红头文件）
2016年度责任书
层层签订责任书
2、人员配备及持证上岗
设置安全管理机构并配齐专职安全管理人人员
安全科成立文件及成员名单
五方责任主体自查自纠排查表
符合要求
8
特种工编制花名册并持有效作业资格证件上岗
符合要求
9
其他安全行为及现场检查情况：
自查自纠复工意见：
建设单位安全责任人：
（公章）
年月日
勘察单位安全责任人：
（公章）
年月日
设计单位安全责任人：
（公章）
年月日
施工单位安全责任人：
（公章）
年月日
监理单位安全责任人：
（公章）
年月日
五方责任主体自查自纠排查表
工程名称
PPP项目
建设单位
建设单位
勘察单位
勘察设计单位
施工单位
施工单位
设计单位
勘察设计单位
监理单位
建设单位
序号
责任主体自查自纠内容
自查自纠情况
1
企业在安全管理制度建设方面存在的问题，并改进完善；签定安全生产承诺书情况
制度齐全，签订安全承诺书
2
项目经理、总监理工程师到岗履职情况
到岗履职
3
专职安全生产管理人员按规定配备并到岗履职情况
人员配置齐全，并到岗履职
4
排查重大危险源、建立台账，并检查防范措施是否落实到位情况
已建立台账，整改完成
5
深基坑、高支模、起重设备等重大危险源的现场管理情况
/
6
建筑起重机械设备租赁、安装、使用、维保等过程中存在的安全隐患整改情况
/
7
排查文明施工及标化建设情况
8
特种工编制花名册并持有效作业资格证件上岗
符合要求
9
其他安全行为及现场检查情况：
自查自纠复工意见：
建设单位安全责任人：
（公章）
年月日
勘察单位安全责任人：
（公章）
年月日
设计单位安全责任人：
（公章）
年月日
施工单位安全责任人：
（公章）
年月日
监理单位安全责任人：
（公章）
年月日
五方责任主体自查自纠排查表
工程名称
PPP项目
建设单位
建设单位
勘察单位
勘察设计单位
施工单位
施工单位
设计单位
勘察设计单位
监理单位
建设单位
序号
责任主体自查自纠内容
自查自纠情况
1
企业在安全管理制度建设方面存在的问题，并改进完善；签定安全生产承诺书情况
制度齐全，签订安全承诺书
2
项目经理、总监理工程师到岗履职情况
到岗履职
3
专职安全生产管理人员按规定配备并到岗履职情况
人员配置齐全，并到岗履职
4
排查重大危险源、建立台账，并检查防范措施是否落实到位情况
已建立台账，整改完成
5
深基坑、高支模、起重设备等重大危险源的现场管理情况
/
6
建筑起重机械设备租赁、安装、使用、维保等过程中存在的安全隐患整改情况
/
7
排查文明施工及标化建设情况
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□是□否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
□是□否
是否已与专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位签订安全生产管理协议，对其进行安全技术交底。
□是□否
是否已经按照要求对工人（尤其是新入场农民工）进行安全教育，保证受教育时间，保证培训内容符合施工现场实际情况。上岗作业的工人是否全部经过考试合格。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-5:监理单位)
工程名称
监理单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中监理单位的施工现场安全管理责任。
□是□否
是否按照规定在施工现场配备与工程相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。
□是□否
本单位所有岗位的管理人员是否已经到位。是否已经督促施工总承包单位、监理单位所有岗位的管理人员到位。
□是□否
是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了审查，是否符合有关要求。
□是□否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞，是否及时进行了整改。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-2:勘察单位)
工程名称
勘察单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十二条勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。
□是□否
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是□否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的违法发包行为。
□是□否
是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。确需调整的，是否组织了专门论证和审定。
□是□否
是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对建设单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
□是□否
建设单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
□是□否
勘察单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-3:设计单位)
工程名称
设计单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
□是□否
对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按照规定报监理单位签字确认，确保在施工前达到了安全状态。
□是□否
塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮等投入使用前，是否督促产权单位进行检查和维护保养，是否组织产权单位等单位进行验收，并按照规定报监理单位签字确认。
□是□否
是否制定了生产安全事故应急救援预案，建立了应急救援组织或者配备应急救援人员，配备了必要的应急救援器材、设备。
2.此汇总表及各附表□处应当勾选。
3.建设单位应当于按照要求及时报告安全监督机构并留存此汇总表及各附表原件。
4.各附表单位法定代表人签字处，可加盖单位法定代表人签名章。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(附表Biblioteka C-1:建设单位)工程名称
建设单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中建设单位的施工现场安全管理责任。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对施工总承包单位的要求。
□是□否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工总承包单位的有关要求。
□是□否
施工总承包单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
勘察单位在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对勘察单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关要求。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
设计单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：（单位公章）
填表日期： 年 月 日
说明： 1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。
□是□否
新入场农民工的安全教育，是否采用亲身实践的体验式教育模式，或是展示事故案例，以达到使农民工切身感受到施工现场到所在施工环境的危险，认识到安全防护措施的重要性。
□是□否
是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按照规定报监理单位签字确认。
监理单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
□是□否
对施工总承包单位组织的隐患排查和验收，是否进行了审查并签字确认。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对监理单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位的有关要求。
□是□否
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-4:施工总承包单位)
工程名称
施工总承包单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中施工总承包单位的施工现场安全管理责任。
□是□否
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）
工程名称
工程地点
施工许可证号
建设单位
勘察单位
设计单位
施工总承包单位
监理单位
□恢复施工前自查连续暂停施工的起止日期：年月日时至年月日时
□假期施工前自查假期施工的起止日期：年 月 日 时至 年 月 日 时
我单位已牵头，组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任情况进行了认真自查，对发现的安全隐患或管理漏洞，及时进行了整改。目前本工程已经自查整改合格，施工现场达到了（□恢复施工 □假期施工）所必需的安全生产条件。
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的转包、违法分包和挂靠行为。
□是□否
是否已与专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位签订安全生产管理协议，对其进行安全技术交底。
□是□否
是否已经按照要求对工人（尤其是新入场农民工）进行安全教育，保证受教育时间，保证培训内容符合施工现场实际情况。上岗作业的工人是否全部经过考试合格。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-5:监理单位)
工程名称
监理单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中监理单位的施工现场安全管理责任。
□是□否
是否按照规定在施工现场配备与工程相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。
□是□否
本单位所有岗位的管理人员是否已经到位。是否已经督促施工总承包单位、监理单位所有岗位的管理人员到位。
□是□否
是否对勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位的企业资质及管理人员资格进行了审查，是否符合有关要求。
□是□否
是否已经牵头组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任进行认真自查。针对自查中发现的安全隐患或管理漏洞，是否及时进行了整改。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-2:勘察单位)
工程名称
勘察单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中勘察单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
第十二条勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。
□是□否
是否及时支付了安全防护、文明施工措施费。
□是□否
是否存在《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》（建市〔2014〕118号）中的违法发包行为。
□是□否
是否严格执行本市现行的工期定额及有关规定，不得任意压缩定额工期。确需调整的，是否组织了专门论证和审定。
□是□否
是否向施工总承包单位提供了相关的地下管线、相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。
第十三条设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发生。
设计单位应当考虑施工安全操作和防护的需要，对涉及施工安全的重点部位和环节在设计文件中注明，并对防范生产安全事故提出指导意见。
采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对建设单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对建设单位的有关要求。是否督促其他参建单位落实有关标准、规定及文件的要求。
□是□否
建设单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
□是□否
勘察单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-3:设计单位)
工程名称
设计单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》等法律法规中设计单位的施工现场安全管理责任。
提示：《建设工程安全生产管理条例》
□是□否
对危险性较大的分部分项工程，是否重新组织了验收，并按照规定报监理单位签字确认，确保在施工前达到了安全状态。
□是□否
塔式起重机、施工升降机、物料提升机和高处作业吊篮等投入使用前，是否督促产权单位进行检查和维护保养，是否组织产权单位等单位进行验收，并按照规定报监理单位签字确认。
□是□否
是否制定了生产安全事故应急救援预案，建立了应急救援组织或者配备应急救援人员，配备了必要的应急救援器材、设备。
2.此汇总表及各附表□处应当勾选。
3.建设单位应当于按照要求及时报告安全监督机构并留存此汇总表及各附表原件。
4.各附表单位法定代表人签字处，可加盖单位法定代表人签名章。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表(附表Biblioteka C-1:建设单位)工程名称
建设单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中建设单位的施工现场安全管理责任。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对施工总承包单位的要求。
□是□否
□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对施工总承包单位的有关要求。
□是□否
施工总承包单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
勘察单位在勘察作业时，应当严格执行操作规程，采取措施保证各类管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对勘察单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对勘察单位的有关要求。
设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对设计单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对设计单位的有关要求。
□是□否
设计单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
此汇总表及附表ZC-1、附表ZC-2、附表ZC-3、附表ZC-4、附表ZC-5已填写完整，按照要求将六张表报住房城乡（市）建设委安全监督机构留存。
建设单位：（单位公章）
填表日期： 年 月 日
说明： 1.此汇总表及各附表，五方责任主体必须保证填表内容和签字盖章的真实有效。该表作为事故调查处理中追究相关方责任的重要依据。
□是□否
新入场农民工的安全教育，是否采用亲身实践的体验式教育模式，或是展示事故案例，以达到使农民工切身感受到施工现场到所在施工环境的危险，认识到安全防护措施的重要性。
□是□否
是否按照《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》及《建设工程施工现场生活区设置和管理规范》、《建设工程施工现场安全资料管理规程》、《绿色施工管理规程》等国家、行业、地方标准及规范要求，对施工现场的施工安全、消防保卫、绿色施工、食品卫生管理等进行了全面的隐患排查，对发现的安全隐患进行整改，并按照规定报监理单位签字确认。
监理单位意见：
项目负责人签字： 单位法定代表人签字： （单位公章）
□是□否
对施工总承包单位组织的隐患排查和验收，是否进行了审查并签字确认。
□是□否
涉及轨道交通建设工程，是否落实了《城市轨道交通工程安全质量管理暂行办法》（建质[2010]5号）等文件对监理单位的要求。
□是□否□不涉及
是否自觉遵守建设工程施工现场安全生产有关标准、规定及文件中对监理单位的有关要求。
□是□否
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
(附表ZC-4:施工总承包单位)
工程名称
施工总承包单位
自查项目
自查结果
是否已经履行了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建设工程质量管理条例》、《北京市建设工程施工现场管理办法》等法律法规中施工总承包单位的施工现场安全管理责任。
□是□否
安全生产管理机构设立及专职安全生产管理人员配备是否符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质[2008]91号)的要求。是否已督促专业承包单位、专业分包单位和劳务分包单位按照要求配备专职安全生产管理人员。
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表
建设工程施工现场五方责任主体履责情况自查表（汇总表）
工程名称
工程地点
施工许可证号
建设单位
勘察单位
设计单位
施工总承包单位
监理单位
□恢复施工前自查连续暂停施工的起止日期：年月日时至年月日时
□假期施工前自查假期施工的起止日期：年 月 日 时至 年 月 日 时
我单位已牵头，组织建设单位、勘察单位、设计单位、施工总承包单位、监理单位五方责任主体对履行施工现场安全生产管理责任情况进行了认真自查，对发现的安全隐患或管理漏洞，及时进行了整改。目前本工程已经自查整改合格，施工现场达到了（□恢复施工 □假期施工）所必需的安全生产条件。