医院感染质量考核标准

ICU医院感染管理质量考核标准

得分：

考核内容 考核标准(以下每不符合一项扣0.2分) 标准分 扣分

科室管理

2分 根据《医院感染管理办法》等法律法规，建立健全各项规章制度，成立临床科室医院感染管理质控小组，按要求履行相关职责 2

人员管理

10分 工作人员可穿着普通工作服进入室内，但应保证服装的清洁，要换鞋或穿鞋套，戴口罩、帽子，患感冒、腹泻等可能会造成传播的感染性疾病时，应避免接触病人。 2

工作人员严格执行手卫生规范 2

工作人员掌握相关医院感染管理、消毒隔离及防护知识 2

患者安置原则：感染患者与非感染患者应分开安置，同类感染患者相对集中，特殊感染患者单独安置，避免交叉感染，特殊感染患者除规定位置外有隔离标识外还应在门口张贴隔离标记。 2

尽量减少不必要的访客探视，探视者进入ICU需更衣换鞋、戴帽子口罩。 2

环境管理

18分 病房环境清洁无污染，空气清新无异味 2

治疗室清洁整齐，每日进行空气消毒并有记录。 2

每月有空气培养记录 2

医疗仪器等物体表面每日用清水擦拭一次，有污染时用500mg/L的含氯消毒剂或75%的酒精擦拭。 2

地面和门窗所有物体表面保持清洁、无尘、无霉斑 2

冰箱保持整洁，定期除霜，无私人物品和与治疗无关的物品 2

病床湿式清扫，一桌一巾，用后消毒。 2

地面湿式清扫，拖把分区使用，有标记，用后清洗、消毒、悬挂晾干 2

患者出院后应对床单元进行终末消毒处理。 2

消毒灭菌

管理

30分

无菌物品和非无菌物品存放合理，标识清楚，严禁混放；无菌包干燥、包布清洁，依灭菌时间先后、分类放置；无菌物品效期明确，按灭菌日期依次放入专柜，过期物品重新灭菌 5

静脉用药现配现用，无过期、失效、各种配制好的注射、雾化等用药应有明确标识，需保留的无菌溶液应注明开启时间、日期并在有效期使用。 5

医院手术室医院感染质量考核标准（讨论稿）

序号 考核内容及标准 分值 考核细则 扣分 得分

1 科内有医院感染管理制度和消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，医院感染管理工作手册项目填写规范、齐全。

5 无制度扣5分，手册未填写齐全扣2分

2 院感监测资料齐全，有登记，监测结果超标有原因分析，有整改措施。

5 一处不合要求扣2分

3 布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分污染区、清洁区、无菌区、区域间标志明确，无菌区内设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间靠近入口处，每一手术间限置一张手术台。 5 一处不合要求扣2分

4 天花板、墙壁、地面表面光滑，无裂隙，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。刷手间安置感应式或非接触式水龙头。 5 一处不合要求扣2分

5 手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。 10 一处不合要求扣3分

6 严格限制手术室内人员数量、手术间每日消毒，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，医务人员严格遵守隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换，进入无菌区戴口罩。 10 一处不合要求扣3分

7 检查择期手术者术前做传染病筛选情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病者严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，急诊手术按隔离病人处理。 10 一处不合要求扣5分

8 接送病人的平车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。 5 一处不合要求扣5分

9 凡重复使用的物品手术器械统一运送到供应室集中处理。 5 一处不合要求扣2分 10 无菌持物钳及容器（干燥保存4小时内有效）、器械消毒液、碘伏/酒精瓶等每周更换2次，器械浸泡消毒符合规范，无菌敷料盅器械槽，使用有效期不超过24小时。无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡） 10 一处不合要求扣3分

2024年病区医院感染管理质量考核标准

一、组织管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.建立完善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、手卫生

1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。

2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。

3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。

三、职业防护

1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。

2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。

3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。

4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。

四、消毒隔离管理

1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。

2.消毒液的浓度、配制方法正确。

3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。

4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。

5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。

6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。

时间： 科室： 总

项目检 查 标 准分

值考 核 细

则扣分原因

1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理

小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室

医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人

数＞2/35分查看资料组织

、制度、职责

不健全每项扣

1分，少一人

次扣1分，

2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医

院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2

消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行

院感管理质量分析，有持续质量改进措施，

有记录5分未建文档本不

得分，文件、

报告等资料不

全扣3分，缺

一项次扣一分

医疗

废物

10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使

用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾

袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、

封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规

范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，

按时上交5.每月与暂存处重量误差≤±5Kg

（如每月总重量＜100Kg时，其误差率应≤

5%）6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒7.

生活垃圾不得混入医疗废物10

分查看记录，实

地查看1~6一

项不合要求扣

1.3分7不合要

求扣2分

无菌

原则

20分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、

换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非

无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥

、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小

时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液

现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每

4小时更换一次，注明开启时间4.药物现用

现配，注射器中的无菌药液不得超过2小

时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启

时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注

明开启时间，瓶盖严密6.进入治疗室必须穿

白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌

物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无

菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭

菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗

灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗

器械采购部门统一购入，科室不得自行购入