乙型肝炎的诊断与报告

乙型肝炎诊断标准( WS 299-2008)解读

《乙型病毒性肝炎诊断标准》( WS 299-2008)（简称《乙肝诊断标准》）是原国家卫生部制定的行业标准。为便于医疗卫生人员对乙型肝炎（简称乙肝）诊断标准的理解，提高乙肝病例诊断和报告的准确性，现对《乙肝诊断标准》进行解读。

一、制定《乙肝诊断标准》的背景

我国是乙肝疾病负担严重的国家，乙肝病毒( HBV)慢性感染者基数巨大。通过实施乙肝疫苗预防接种为主的综合性防控措施，我国的乙肝防控工作取得了显著成就，HBV感染率显著下降。但全国报告的乙肝发病率仍维持在较高水平，其中医务人员对乙肝病例诊断不统一，存在着较多的错报、误报、重报、漏报等是其中的主要原因。

为规范乙肝诊断和报告，根据工作需要，卫生部传染病标准专业委员会提出重新修订乙肝诊断标准，委托北京大学第一医院和中国CDC联合起草制定了《乙肝诊断标准》。2008年12月11日，原国家卫生部批准并发布《乙肝诊断标准》，并于2009年6月15日正式实施。

国家质量监督检验检疫总局、国家标准委员会制定的《乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则》( GB 15990-1995)（简称1995年国家标准）白《乙肝诊断标准》实施之日起废止。

二、《乙肝诊断标准》与1995年国家标准的异同

（一）适用范围和目的

1995年国家标准规定了乙肝的诊断标准和处理原则，适用于各级医疗机构作为对乙肝病例诊断及治疗的依据。制定《乙肝诊断标准》时，根据《中华人民共和国传染病防治法》的相关要求，更注重了乙肝病例诊断和报告的需要。

因此，在《乙肝诊断标准》中规定了乙肝的诊断原则、诊断分类、诊断及鉴别诊断依据，适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员根据传染病疫情报告要求，对乙肝病例做出准确的诊断和报告。

（二）诊断原则

1995年国家标准规定应根据流行病学、临床症状和体征、实验室检查和（或）肝活体组织学检查等手段进行综合分析，并根据动态观察做出诊断，更强调疾病的严重程度和临床特征。而《乙肝诊断标准》则强调疾病感染状态，根据临床症状、体征和实验室检查结果进行诊断。

胃肠病学２００２年第７卷第５期　乙型肝炎的临床表现和实验室诊断　李继强　上海第二医科大学附属仁济医院上海市消化疾病研究所（２００００１）　依据病毒和宿主之间相互作用的结果，乙型肝　炎病毒（ＨＢＶ）感染可有不同的表现形式，包括病毒　携带状态、急性肝炎和慢性肝炎。　一、病毒携带状态　ＨＢＶ在宿主体内感染持续６个月以上，不论发　病与否均称病毒携带状态，一般特指健康携带者和　无症状携带者。前者指宿主体内虽持续存在ＨＢＶ，　但肝内无特异性病理组织学改变以及临床症状和　体征；后者指虽无临床症状和体征，但肝脏有轻微　病理改变。实际上病毒携带者多为后者。这些患者　的血清学检查结果常呈以下特点：第一阶段为免疫　耐受高复制期：乙型肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）维持稳　定的高滴度水平，几乎均可测到ＨＢＶ　ＤＮＡ和／或　乙型肝炎ｅ抗原（ＨＢｅＡｇ），血清转氨酶正常；第二　阶段为免疫应答时的低复制期：血清转氨酶轻度异　常，ＨＢｅＡｇ转阴而乙型肝炎ｅ抗体（抗．ＨＢｅ）转阳，　ＨＢＶ　ＤＮＡ水平明显降低；第三阶段为免疫应答后　的低～非复制期：ＨＢｓＡｇ呈低水平而ＨＢｅＡｇ和　ＨＢＶ　ＤＮＡ阴性。ＨＢＶ携带者虽无明显的肝炎临　床表现，但由于ＨＢＶ　ＤＮＡ可整合进肝细胞内，因　此仍是肝硬化和肝细胞癌的高危患者。这种病毒携　带状态多数系出生时的母婴垂直传播和围产期的　水平传播所致，至青年期可发病。这部分患者在临　床上往往被忽视。　二、普通型急性乙型肝炎　潜伏期为１～６个月。７０％的患者起病隐匿，可　不发热或仅有低热，有乏力、纳差、胃区不适、恶心、　呕吐和右肋区隐痛，３０％的患者可有黄疸、肝肿大　和脾肿大。仅１０％的急性病例有明显的流感样症　状。有些患者在黄疸前期或前驱期可见血清病样反　应，如皮疹、关节痛等，与ＨＢｓＡｇ／乙型肝炎表面抗　体（抗．ＨＢｓ）复合物的形成有关。少数可并发溶血性　贫血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、格林．　巴利综合征、肾小球肾炎和结节性多动脉炎等，但　均较为罕见。病程常为３０－－９０天。成人多可痊愈　（９０％），幼）ＬＮ多会转为慢性（９０％）。　血清丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）和天冬氨酸转氨酶　（ＡＳＴ）升高是急性乙型肝炎的重要特征，其水平可　达１０００～２０００　Ｕ／Ｌ。最近有研究认为，长期习用　的ＡＬＴ和ＡＳＴ正常值包括了一部分无症状病毒携　带者，建议降低正常上限以更客观地反映正常水平　（３０　Ｕ／Ｌ）。血清转氨酶十分敏感，在临床症状出现　前１０－－１５天即可增高，至病极期达峰值后缓慢下　降。ＡＬＴ和ＡＳＴ的峰值往往比胆红素峰值滞后２周　左右出现，随后渐趋下降并复常，ＡＬＴ水平的增高　幅度大于ＡＳＴ。若在胆红素达峰值前即出现血清酶　突然急剧下降，则称为“胆酶分离”，应警惕演变为　重症肝炎。线粒体ＡＳＴ持续升高提示肝炎慢性化趋　向。若乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）异常增高，则应注意可能　发展为重症肝炎。碱性磷酸酶（ＡＬＰ）、１，．谷氨酰转移　酶（ＧＧＴ）异常或持续增高提示胆汁淤积。血清胆固　醇酯急剧下降说明肝损害严重，应警惕重症肝炎。　凝血酶原时间明显延长亦是急性肝炎重症化的指　标之一。黄疸患者血清总胆红素增高，以直接胆红　素增高为主，若胆红素急剧明显增高，应密切注意　重症化的可能。　ＨＢＶ血清学标记的动态监测对诊断急性乙型　肝炎极为重要。　１．ＨＢｓＡｇ和抗．ＨＢｓ：ＨＢｓＡｇ在急性ＨＢＶ感　染后１～１０周内、在肝脏症状出现以前或ＡＬＴ升高　前２～６周出现于血清中。如患者可痊愈，ＮＨＢｓＡｇ　在出现后４～６个月内消失。ＨＢｓＡｇ持续存在６个　月以上提示慢性化。抗．ＨＢｓ随着ＨＢｓＡｇ的消失而　出现。虽然能痊愈的急性肝炎患者的血清抗．ＨＢｓ　产生于急性感染早期，但也往往在几周或几个月的　窗口期（既测不出ＨＢｓＡｇ也测不出抗．ＨＢｓ）后才能　测出。抗．ＨＢｓ的出现标志着乙型肝炎的康复。多数　患者的抗－ＨＢｓ可终身存在，具有长期免疫力。　ＨＢＶ感染时，ＨＢｓＡｇ和抗．ＨＢｓ会有两种特殊　情况：一种是ＨＢｓＡｇ和抗．ＨＢｓ共存，另一种是　ＨＢｓＡｇ阴性。其临床意义应予特别注意。　ＨＢＶ可分为６个基因型和４个亚型。全部　ＨＢＶ亚型共享共同抗原组簇“ａ”，与两对免疫排他　性亚型决定簇ｄ或ｙ和ｒ或ｗ形成４个主要亚型：ａｄｒ、

乙型肝炎病例诊断报告要求

★乙肝诊断《乙型病毒性肝炎（WS 299-2008）》

一、诊断原则

乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV 标志和HBV DNA 检测结果。

二、诊断分类

根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等。

三、诊断

（一）急性乙肝

1 近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。

2 肝脏生化检查异常，主要是血清ALT 和AST 升高，可有血清胆红素升高。

3 HBsAg 阳性。

4 有明确的证据表明6 个月内曾检测血清HBsAg 阴性。

5 抗-HBc IgM 阳性1：1000 以上。

6 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。

7 恢复期血清HBsAg 阴性，抗HBs 阳性。

▲疑似急性乙肝病例

符合下列任何一项可诊断：

◆同时符合1 和3。

◆同时符合2 和3。

▲确诊急性乙肝病例

符合下列任何一项可诊断：

◆疑似病例同时符合4。（1、3、4或2、3、4）

◆疑似病例同时符合5。（1、3、5或2、3、5）

◆疑似病例同时符合6。（1、3、6或2、3、6）

◆疑似病例同时符合7。（1、3、7或2、3、7）

（二） 慢性乙肝

1、急性HBV 感染超过6 个月仍HBsAg 阳性或发现HBsAg 阳性超过6 个月。

2、 HBsAg 阳性持续时间不详，抗HBc IgM 阴性。

3、慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。

4、血清ALT 反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。

5、肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。

6、血清HBeAg 阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT 升高的原因。

▲疑似慢性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断：

◆符合1 和3。

◆符合2 和3。

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慢性乙型肝炎的病理及临床诊断分析

作者：刘清华

来源：《中国当代医药》2013年第34期

[摘要] 目的 探讨慢性乙型肝炎的病理诊断和临床诊断情况。 方法 选取本院经临床诊断为慢性乙型肝炎的患者240例，根据其病变程度进行分型，将其与病理学检验结果进行对比，探讨两种方法的诊断价值。 结果 慢性乙型肝炎病理活检轻度79例，中度106例，重度33例，早期肝硬化22例，与临床诊断结果差异有统计学意义（P

[关键词] 慢性乙型肝炎；病理诊断；临床诊断；分析

[中图分类号] R512.6+2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0052-02

有研究资料显示，我国是慢性乙型肝炎高发国家之一[1]，其具有发病隐秘、典型症状不明显等特点，容易造成诊断不明确，给患者及家庭带来极大的健康和经济损失[2]。近年来随着技术的发展，为满足早期确诊、快速治疗的需求，有学者提出运用血清学、生化临床诊断来代替病理活检[3]，以达到快速诊断、及时治疗、减轻痛苦的目的。本研究通过对临床诊断为慢性乙型肝炎的病例进行病理活检分级，并统计、分析两种方法在慢性乙型肝炎诊断中的优劣，探讨慢性乙型肝炎临床诊断的可行性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2009年7月～2012年6月在本院就诊的慢性乙型肝炎患者240例，其中，男性160例，女性80例；年龄21～68岁，平均（44.7±12.2）岁；病程1～10年，平均（5.6±2.9）年；血清乙型肝炎病毒感染标志物HBsAg、HBcAb、HBeAg/HBeAb阳性（ELISA法或电化学发光法），均未做抗病毒治疗，排除其他肝病及病毒感染，符合2005年12月《慢性乙型肝炎防治指南》诊断标准[3]。病变程度分级标准，轻度：患者临床症状表现不明显，病情较轻，只在实验室检查时才见ALT升高或HBsAg阳性，肝活检炎症活动度为G1～2，纤维化程度为S0～2；中度：患者临床症状、体征以及实验室检查均处于轻度和重度之间，进行肝活检显示为G3，S2～3；重度：肝炎症状明显或呈持续性，实验室检查可见血清ALT反复或呈持续升高，白蛋白≤32 g/L、A/G比例异常等，肝活检为G4，S3～4。按照病变程度分级标准240例患者分为轻度160例，中度60例，重度10例，早期肝硬化10例。