复杂性尿路感染专家共识2015(行业特制)

主堡塑星丛壁苤查！！！ｉ生！旦箜堑鲞笙兰塑垦！也』望塑！：垒Ｐ至！！！！ｉ！！！！：！！！盟！：！·专家共识－尿路感染诊断与治疗中国专家共识（２０１５版）——复杂性尿路感染尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组尿路感染是临床常见的感染性疾病，尤其伴有复杂因素的患者，其尿路感染的发生率较正常者高１２倍［１］，而近年国内大量抗菌药物的应用也使得尿路感染病原体的分布发生改变，并诱导耐药性的产生。

本共识制定的目的是对“泌尿系感染诊断治疗指南”未尽事宜的补充和细化。

随着循证医学证据的不断积累，对尿路感染领域研究的不断深入，本共识的内容也将进行相应的更新。

一、定义和流行病学复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病［２］，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。

诊断复杂性尿路感染有２条标准，尿培养阳性以及包括以下至少１条合并因素［２。

］：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿＞１００ｍｌ；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。

临床上对复杂性尿路感染患者在获得药敏试验结果之前经常采用经验性治疗或不规范的抗菌药物治疗．导致耐药的出现。

国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱Ｂ内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高［４］。

二、临床评估下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。

泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样。

ＯＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—６７０２．２０１５．０４．００１通信作者：陈山，Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｎｃｈｅｎｔｒ００１＠１６３．ｃｏｍ；郑军华，Ｅｍａｉｌｚｈｅｎｇｊｈ０４７１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ尿培养：对于复杂性尿路感染，清洁中段尿培养菌落计数女性＞１０５ｃｆｕ／ｍｌ、男性＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数＞１０４ｃｆｕ／ｍｌ具有诊断价值［２Ｊ。

复杂性尿路感染诊断治疗指南一、定义和分级复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。

诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及下表所列1条或1条以上的因素。

表1：复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷二、临床表现临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。

常伴随糖尿病和肾功能衰竭。

三、诊断通过病史询问、体格检查和实验室检查及必要的影像学检查获得诊断。

四、治疗1、抗菌药物治疗推荐根据治疗前尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。

只有患者病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗。

抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正。

不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。

一般推荐治疗7－14天，有时需延长至21天。

对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。

复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择氨基青霉素加BLI、2代或3a 代头孢菌素、或者氨基糖苷类（胃肠外治疗）。

如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未出现，或者作为临床严重感染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物表2：经验治疗的抗菌药物选择推荐用于初始经验治疗的抗菌药物•氟喹诺酮•氨基青霉素加BLI•头孢菌素（2代或3a代）•氨基糖苷类推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物•氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）•脲基青霉素（哌拉西林）加BLI•头孢菌素（3b代）•碳青霉烯类抗菌药物•联合治疗：－氨基糖苷类+ BLI－氨基糖苷类+氟喹诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物•氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林•甲氧苄啶－磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）•磷霉素氨丁三醇BLI =β-内酰胺抑制剂2、尿路结石相关的复杂性尿路感染需要彻底清除结石，同时给于足够的抗菌药物治疗。

临床药师病例讨论——1例宫颈癌术后摩氏摩根菌致尿路感染尿路感染是国内外最常见的医院感染之一，近年来妇科肿瘤尤其是宫颈癌发病率提高，妇科肿瘤手术后由于长期留置导尿管，使尿路感染率增加，现就1例宫颈癌术后摩氏摩根菌致尿路感染病例，通过学习讨论，培养临床药师的临床药学思维能力，提高对药物合理使用知识的认识和运用。

1.病例介绍患者情况：患者女性，35岁，因宫颈癌行腹腔镜下广泛全子宫+双侧输卵管切除术+双侧卵巢悬吊术+盆腔淋巴结清扫+膀胱检查+双侧输尿管支架置入术，术后阴道流液20天，增多2天，色透明，似尿液，无腰痛、腹痛、发热。

入院诊断为（1）宫颈磷状细胞癌Ⅰb1期术后；（2）膀胱阴道瘘可能，输尿管阴道瘘可能。

入院后完善相关检查。

入院体温38.4℃；尿沉渣检查：白细胞酯酶2+，尿隐血3+，白细胞397.8U/L，提示尿路感染？引流液肌酐（ECr）1241umol/L；C反应蛋白54.5mg/L；降钙素原0.33ng/ml；血常规：红细胞3.49×109/L；血红蛋白102g/L；中性粒细胞74%；淋巴细胞18%；淋巴细胞数0.95；肝肾功能：总胆红素23umol/L；直接胆红素9umol/L；球蛋白33g/L；尿素氮1.5mmol/L；前白蛋白：194mg/L；天门冬氨酸氨基转移酶55u/L；碱性磷酸酶130u/L。

治疗经过：患者入院时体温38.4℃，当天尿沉渣检查：白细胞酯酶2+，尿隐血3+，白细胞397.8U/L，引流液肌酐（ECr）1241umol/L，提示尿路感染可能。

第2天患者体温最高升至38.6℃，仍有阴道流液，血象检查偏高，医生考虑不排除尿路感染，给予经验治疗硫酸阿米卡星氯化钠注射液联合乳酸左氧氟沙星注射液各0.4g ivgtt qd抗感染治疗，另给予苯扎氯铵溶液和强力碘溶液阴道冲洗。

第3天患者体温未下降仍有38.0℃，请求临床药学室会诊，当天细菌培养结果提示摩氏摩根菌摩氏亚种阳性，临床药师根据药敏结果及其患者病情，结合患者药物过敏史即对头孢类过敏，建议临床改用亚胺培南西司他丁治疗，医生采纳建议，改用注射用亚胺培南西司他丁钠1g ivgtt q8h抗感染治疗连用5天，并予膀胱冲洗，缓解阴道流液现象。

中医药治疗复杂性尿路感染研究进展复杂性尿路感染（CUI）是泌尿系感染的一种特殊病理类型，表现为反复发作或难以治愈，通常发生在有尿路解剖和生理异常的个体中，如传输道畸形、前列腺疾病、结石、泌尿系肿瘤、神经源性膀胱和膀胱输尿管返流等。

CUI严重影响患者的生活质量，需采取全方位、多学科协作的治疗方案。

中医药在治疗CUI中具有独特优势，积累了丰富的临床经验，本文将对中医药治疗CUI的研究进展进行综述。

一、中医药理论认识中医认为，人体内部功能紊乱及病因入侵使得体内正常代谢过程受到影响，导致气滞、湿阻、瘀滞、虚弱等病理生理过程的出现，最终引起身体组织器官的功能失调。

传统中医药治疗法则是以调整人体生理、代谢、营养代谢平衡为主，从而改善人体的抵抗力、自愈能力以达到治疗效果。

中医药在治疗CUI时也采用此类思想。

二、中医药治疗CUI方法（一）汤药治疗采用汤药治疗是中医药治疗CUI的首选方法之一。

在经确诊之后，医生根据不同患者的病情，分析具体诱因，搭配中药进行治疗，采取个体化治疗方案。

经典的有效方剂有“温肾汤”、“杞菊地黄汤”、“七路驱湿汤”等。

（二）贴敷治疗中药膏剂可以通过贴敷患者皮肤，渗透进入人体，达到活血化瘀、消炎止痛等效果，是常用的治疗方法之一。

治疗时，医生可根据患者的具体病情，选用不同的药膏方法，如“金银花消炎骨质贴”、“桑叶贴敷疗法”等。

（三）针灸治疗针灸是中医治疗的重要方法之一。

它采用穴位刺激的方法，调节人体经络与脏腑功能，增强全身的免疫力，达到治疗疾病的效果。

在中医治疗CUI时，精选针刺穴位，调节人体阴阳平衡，最终达到改善患者的症状。

（一）个体化治疗提高治疗效果不同的病理条件需要采用不同的治疗方法，在CUI的治疗中，个体化治疗方案能够充分考虑患者自身不同的身体状况，寻求不同治疗方法之间的结合，提高治疗效果。

（二）协同治疗减少反复发作尿路感染长期治疗，容易导致患者在疾病恢复后反复发作。

中药与西药结合，既能够发挥抗炎、通便、止血、生长等多种作用，又能够减少口服药物对人体的不良影响，减少治疗的反复发作。

复杂性尿路感染专家共识背景尿路感染（UTI）是常见的感染之一，它通常被认为是一种轻微疾病，但在一些特定情况下，尿路感染会变得非常严重，甚至危及生命。

而复杂性尿路感染就是一类这种情况下的尿路感染，复杂性尿路感染的严重程度和处理难度相比典型的尿路感染有很大的差别。

复杂性尿路感染包括肾盂肾炎、肾周脓肿、肾间质性肾炎、膀胱炎和尖锐湿疣等多种类型。

尿路感染对许多人而言是一个棘手的问题，其中许多患者常常使用错误的治疗方法，这使得他们的感染情况更加恶化。

随着医学科技的发展，越来越多的专家、学者和医生参与到对复杂性尿路感染的研究中来，不断探索和创新治疗方法，提高临床治疗的成功率和患者的生命质量，同时促进医生和患者对复杂性尿路感染的认识和理解。

常见的治疗方法包括抗生素、手术治疗、免疫治疗等，这些方法的选择和效果受到患者的年龄、性别、身体状况、症状和病程等多种因素的影响。

定义复杂性尿路感染是指发生在有免疫抑制状态、病理性尿路解剖或生理变化，或者由于感染病原体表面细胞糖蛋白、纤毛等特征的变异或耐药性，导致治疗结果不佳或复发性相对常见的尿路感染。

复杂性尿路感染的病原体种类、数量、感受性和影响因素复杂多样，因此需要更加细致、全面和系统的治疗方案。

专家共识针对复杂性尿路感染的处理，国内外多名专家和学者形成了一些共识和建议，包括以下几个方面：1. 临床诊断复杂性尿路感染的确诊需要充分的临床评估和实验室检查。

常用的评估指标包括判断感染部位、性质、严重程度、感染病原体鉴定和药敏试验等。

可以通过尿培养、血液培养、尿路造影、CT、核磁共振和超声等器械检查和图像学评估来确认感染部位和范围。

2. 必要治疗在严重情况下，复杂性尿路感染的治疗可能需要住院治疗。

治疗期间需要给予支持治疗，维持水电解质平衡和心血管功能的稳定，根据病情给予纠正贫血、防止肾功能不全和神经病变等辅助治疗。

当然，抗生素是治疗复杂性尿路感染的重要手段，根据感染病原体的种类和药敏结果选择合适的抗生素，尽可能避免抗生素的过度使用和滥用。

复杂性尿路感染是指尿路系统存在解剖或功能异常（如梗阻、结石等）或有肾外伴发病（如糖尿病、滥用含有非那西汀止痛药、镰形细胞病等）时，反复或持续发作的尿路感染而致肾功能严重损害者。

发病原因尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。

其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人复杂性尿路感染(15张)，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感;变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者;白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。

多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。

发病机制尿路感染是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染有关，病原菌入侵感染的途径和方式大致分以下几种。

上行性感染大约95%的尿路感染，其病原菌是由尿道经膀胱，输尿管而上行到肾脏的。

正常情况下，尿道口上端1～2cm处有少量细菌存在，只有当机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。

尿液的冲洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有机酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。

近年来电镜证实，大肠埃希杆菌表面有许多P菌毛，它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体，从而使菌体紧密黏附在尿路上皮细胞上，避免被尿液冲洗掉。

大肠埃希杆菌有菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、荚膜(K)抗原，多糖类的K抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性，与其致病力直接有关。

变形杆菌无P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。

留置导尿管、尿路结石、刨伤、肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。