上海市互联网上网服务营业场所变更(筹建)初审申请表

互联网上网服务营业场所经营单位变更登记表
后附提交材料：（A4纸规格，复印件须加盖相应单位公章并注明复印件与原件一致）
1．变更企业名称须提交：名称预先核准通知书、股东会决议；
2．变更地址须提交：新址的使用权证明、平面图、周边200米方位图；
3．变更法定代表人须提交：股东会决议、股权转让协议、法人身份证明；
4．对场所进行改建、扩建，变更计算机数量须提交：场所平面图、机器设备清单，扩建还应提交场所使用权证明。

注：均应提交《网络文化经营许可证》、《营业执照》、《消防安全审核证明》复印件，除对场所进行改建、扩建，变更计算机数量外，其它变更申请还应同时提交《网络文化经营许可证》（正、副本）原件。

互联网上网服务营业场所变更事项申报表区深圳市公安局网监分局制网吧变更申请材料清单：1、填写《互联网上网服务营业场所变更事项申报表》，并需注明“变更事由”；2、网监分局《深圳市公安局网络安全检查意见书》复印件（验原件）；3、市文化局《互联网上网服务营业场所变更立项批复》复印件（验原件）；4、消防部门出具的《消防安全检查意见书》复印件（验原件）；5、原公司《工商营业执照》及变更后的公司或网吧《工商营业执照》、《工商变更通知书》或工商物价信息中心的《变更查询单》复印件（验原件）；6、原法人代表或网吧负责人及变更后的法人代表或网吧负责人的身份证复印件（验原件）；7、《互联网上网服务营业场所接入中国公众计算机互联网接入证明》（原件）；8、已采取信息网络安全审计管理系统安全技术措施的证明文件复印件（验原件）；9、《深圳市计算机信息网络安全员培训证书》复印件（验原件）。

10、①《网吧室内平面布置图》（需标注清楚室内空间及过道间距尺寸、上网电脑编号）②《网吧地理位置图》（需标注清楚网吧地址和网吧周边的实际状况）③《网络拓扑图》④《内部网络IP对照表》（需分别标注清楚接入互联网、服务器和上网电脑等设备的IP）以上四份图、表需标注清楚制作单位和日期，提交一式二份；★特别提示一：网吧上网电脑的命名、电脑标识贴号及IP对照表“计算机名称”栏目中的电脑编号数字必须保持一致。

★特别提示二：《网吧室内平面布置图》和《网吧地理位置图》的电子版（要求另行采用*.jpg格式制作图片；两个图片放在同一个版面上，形成一张图片；图片应小于2M）用光盘或磁盘拷贝和其他材料一起提交。

提交材料要求：所有提交的材料均采用A4纸，《网吧室内平面布置图》必须清楚显示脑编号，要求每页必需加盖网吧经营主管单位公章。

1、变更经营地址的，需先由市文化部门审核，经立项后，提交上述1、2、3、4、7、8、9、10项材料；2、原址扩大营业面积、变更上网电脑数量的，需先由市文化部门审核，经立项后，提交上述1、2、3、4、9、10项材料；3、变更网吧名称的，需先由市文化部门审核，经立项后，提交上述1、2、3项材料；4、变更法人代表或网吧负责人的，需先在市工商部门办理有关变更手续后，提交上述1、2、5、6项材料；5、变更公司名称的，需先在市工商部门办理有关变更手续后，提交上述1、2、5项材料；6、变更接入互联网网络地址（IP）的，提交上述1、7项材料；7、变更网吧上网计算机布局的，提交上述1、10项材料；★变更经营地址（搬迁）的，按营业场所使用面积不小于每3m2设置1台上网电脑的标准布局网吧上网电脑数量。

互联网上网服务营业场所登记表
1. 登记信息
互联网上网服务营业场所登记表用于记录互联网上网服务场所的基本信息和经营者的相关资料。

该表格包括以下内容：
•经营者基本信息
•营业场所信息
•互联网上网服务经营许可证信息
2. 经营者基本信息
经营者姓名经营者性别经营者年龄经营者身份证号码经营者联系电话
3. 营业场所信息
3.1 场所基本信息
场所名称场所地址场所面积（平方米）场所类型
3.2 场所经营设备
设备类型设备数量
3.3 员工数量
员工类型员工数量
4. 互联网上网服务经营许可证信息
许可证号码许可证有效期
5. 审批意见
审批部门审批结论审批日期
该互联网上网服务营业场所登记表用于记录互联网上网服务场所的基本信息和经营者的相关资料，并在需要时作为法定证明文件。

请务必提供真实准确的信息，如有虚假，将承担相应的法律责任。

请将该表格填写完整，并提交到相关审批部门进行审批。

审批完成后，经批准的互联网上网服务场所方可正式开始营业。

如需了解更多相关信息，请联系相关部门或参考互联网上网服务场所管理规定和相关法律法规。

互联网上网服务营业场所筹建申请登记表基本情况申请人（单位）申请设立申请事项互联网上网服务营业场所设立和变更的审批设立地址经济类型从业人数注册资本 万元计划投资万元使用面积 平方米计算机台数台距中小学直线距离： □大于200米 □小于200米房屋性质场所电话接入服务商：□电信 □联通 □移动 □其他：法定代表人或投资人姓 名性别身份证号码联系电话受姓 名性别托人身份证号码联系电话行政许可申请人意见我(单位)依法申请设立互联网上网服务营业场所，遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》等相关法规规定。

所提供的申报材料全部真实有效，并承担相关责任。

附：互联网上网服务营业场所筹建申请材料清单。

申请人（单位）： 法定代表人（或委托代理人）：年月 日本文书一式一份，行政机关存档互联网上网服务营业场所筹建申请材料清单序号材料名称提交的打“√”1互联网上网服务营业场所筹建申请登记表2企业名称预先核准通知书或营业执照3组织机构和章程4法定代表人（投资人）和主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人的书面声明6房地产权属证书。

租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或租赁意向书7能反映周围200米范围的经营场所地理位置图8委托书9选址承诺书1011行政许可申 请人承诺：以上提交材料合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。

申请人（单位）：法定代表人（或委托代理人）：年 月 日（签章）行政机关意见上述材料收悉。

受理人：执法证号：年 月 日（行政机关章）本文书一式二份，一份行政机关存档、一份交申请者作收件凭证申请设立互联网上网服务营业场所法定代表人/投资人/主要负责人的书面声明申请设立场所名称： ，本人拟担任上述场所的：□法定代表人 □主要负责人 □投资人一、本人基本情况：姓名： ，性别： ，身份证号： ，联系方式：固定电话 、 手机号码 ，现住： 。

二、根据《互联网上网服务营业场所管理条例》第五条、第三十五条规定，特声明如下：本人不是文化、公安、工商等互联网上网服务营业场所管理部门的国家机关工作人员。

互联网上网服务营业场所变更事项申报表
变
更前情
况
申请单位名称
网吧名称地址
法定代表人联系电话
网吧实际
营业面积
网吧负责人联系电话
上网服务
电脑数量
申请
变更事项
□单位名称□法定代表人或网吧负责人□网络（IP）地址
□地址或面积□上网电脑数量□其他
变
更事由法定代表人签名：
年月日（单位盖章）
变
更
后实
际情况
单位名称
网吧地址
法定代表人身份证号
网吧负责人身份证号
法定代表人
联系电话
网吧实际
营业面积
网吧负责人
联系电话
上网服务
电脑数量
网吧电话
网络地址（IP）
（光纤或ADSL）
网
络
安
全
管
理
部
门
意
见
主管辖区意见经办单位意见发证单位意见
签名：（盖章）年月日签名：（盖章）
年月日
签名：（盖章）
年月日。