变更诊疗科目告知书

病情变化告知书范文尊敬的患者先生/女士：您好！经过我们医院的医学检查和诊断，我们非常重视您的病情变化，并深感您对此关注。

在此，我代表医院医生团队向您提供一份病情变化告知书范文，以便您更全面地了解您的疾病情况。

标题：病情变化告知书尊敬的患者先生/女士：经过最近一次的检查和评估，我们发现您的病情出现了一些变化。

在以下内容中，我们将详细说明您目前的健康状况和相应的治疗计划。

一、目前状况根据最新的医疗报告和检查结果，我们发现您的身体状况出现了以下变化：1. 病情诊断和复查结果：- 根据最新的检查结果，我们发现您的疾病在治疗过程中出现了一定程度的反复或进展。

- 请注意，以下是具体病情描述范例，实际情况请医生根据患者的实际情况进行描述。

比如：“您被诊断为患有冠心病，最新一次心电图显示了心肌缺血的现象。

”2. 症状：- 您可能会出现以下症状：（根据实际情况进行描述）- 症状表现为：（根据实际情况进行描述）3. 化验结果：- 目前的化验结果显示：（根据实际情况进行描述）二、治疗建议和计划基于您当前的状况，我们的医生团队共同商讨并制定了下列治疗建议和计划：1. 药物治疗：- 根据您的症状和化验结果，我们将调整您的药物治疗方案，以更好地控制您的病情。

- 建议您按时服用医嘱的药物，并且定期进行复诊，以便我们评估治疗效果并进行调整。

2. 生活方式调整：- 我们强烈建议您根据医生的指导进行生活方式的调整，如饮食、运动、作息等，以提高治疗效果和改善病情。

- 请避免诱发或加重病情的因素，并尽可能减少压力和焦虑。

3. 随访和复查：- 为了更好地了解您的病情变化，我们将安排您定期随访和复查。

- 请您积极配合医生的安排，并关注治疗期间的任何症状或不适，及时向医生汇报。

请注意，以上仅为一份病情变化告知书的范文，实际上您的病情与治疗计划会根据具体情况有所不同。

请您与负责您治疗的医生进行具体细节的讨论和沟通，以获得最准确和全面的信息。

最后，我们深知病情变化对您和家人的影响，我们会尽最大努力提供最好的医疗服务和关怀，帮助您渡过困难时期。

门诊部就诊患者特别治疗告知书与承诺书
尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们的门诊部就诊。

在您接受门诊部特别治
疗之前，我们需要对特殊治疗过程及可能出现的风险进行告知，以
确保您对治疗情况有充分的了解并能做出知情同意。

1. 特别治疗内容：
[在此处描述特殊治疗的详细内容，例如手术、特殊药物治疗、放射治疗等]
2. 潜在风险和副作用：
[在此处列举可能出现的治疗风险和副作用，并说明其可能带
来的影响]
3. 治疗效果和预期结果：
[在此处描述特殊治疗的预期效果和可能达到的治疗结果]
4. 必要的准备和注意事项：
[在此处提醒患者在治疗前需要做哪些准备工作，并告知他们需要注意的事项]
5. 承诺：
为了确保治疗过程的顺利进行和治疗效果的达到，我们希望您能作出如下承诺：
- 严格遵守医生的治疗方案和指导；
- 主动告知医生您的身体状况和用药情况，包括正在使用的药物和过敏情况；
- 按时和定期前来门诊部进行治疗和复查；
- 如有任何不适或疑问，及时向医生或护士咨询。

请您仔细阅读以上内容，并决定是否同意接受特别治疗。

如果您同意，请签署下方的确认即表示您已完全了解治疗相关内容，并自愿接受特殊治疗。

患者签名：________________ 日期：________________
医生签名：________________ 日期：________________
请您在签署之前与医生进一步沟通，解答您可能有的疑问和关注。

感谢您对我们的信任和支持。

此致
门诊部。

整形美容科告知书
尊敬的患者：
感谢您选择我们整形美容科进行治疗和手术。

在您接受任何整形美
容治疗前，我们希望通过此告知书向您全面介绍相关情况，以便您能
够充分了解并做出明智的决定。

1.治疗目的：整形美容手术旨在改善身体外貌，提高自信心和幸福感。

我们将根据您的需求和医生的建议，选择最适合您的治疗方案。

2.治疗风险：任何手术都存在一定的风险，包括感染、出血、肿胀、疤痕等。

在手术前，医生会详细评估您的身体情况，并向您解释可能
的风险和并发症。

3.术前准备：在接受整形美容手术前，您需要进行全面的身体检查、血液检查等，确保手术安全进行。

同时，遵循医生的术前指导，如戒烟、避免饮酒等。

4.术后护理：手术后，您需要严格遵守医生的术后护理要求，如定
期复诊、避免剧烈运动等。

在恢复期间，避免暴晒阳光、按摩手术部
位等。

5.效果评估：整形美容手术的效果因人而异，部分患者可能需要多
次手术才能达到理想效果。

请保持耐心，并与医生保持密切联系，随
时汇报手术后的效果。

6.权利保障：在整形美容手术过程中，您享有知情权、自主选择权
和隐私权。

如对治疗方案有异议或疑虑，请及时向医生反映，并提出
自己的意见。

谢谢您耐心阅读此告知书。

整形美容手术虽然可以改善外貌，提高
自信心，但也需要您自己的理性思考和慎重考虑。

如果您对手术过程
或后果有任何问题或疑虑，请随时与我们联系，我们将竭诚为您服务。

祝您手术成功，恢复顺利！
整形美容科敬上。

增加诊疗科目变更提交材料1、医疗机构申请变更登记注册书（附表6）。

2、单位变更申请，后附可行性报告。

3、人员资质证件。

（执业证、职称证、麻醉药品处方权证、进修证明、妇产科还要有母婴保健技术服务合格证原件及复印件，复印件盖医疗机构公章）4、平面图。

（变更前和变更后）5、规章制度。

6、《医疗机构执业许可证》副本。

（原件及复印件）备注：增加妇产科还需提供母婴保健技术服务执业许可证,核磁需经省级部门颁发大型设备配置许可证、放射诊疗许可证、人员上岗证等，重症医学科请按《重症医学科建设与管理指南》准备相关材料。

附表6 空白表格批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：（盖章）登记号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人（章）（主要负责人）申请日期：年月日中华人民共和国卫生部制附表6—1（一）申请变更登记事项附表6—2（二）提交文件、证件及上级主管部门意见附表6—3—1（三）受理、审查、核准医疗构变更登记附表6—3—2（核准变更登记事项）附表6—4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况附表6 样表批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：长安xxx诊所或xxxxxxxx公司长安诊所（盖章）登记号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）法定代表人xxx （章）（主要负责人）申请日期：xxxx 年xx月xx日中华人民共和国卫生部制附表6—1（五）申请变更登记事项（注：原核准登记事项填写变更前的事项内容申请变更登记事项填写所需要变更的事项内容）附表6—2（六）提交文件、证件及上级主管部门意见附表6—3—1（七）受理、审查、核准医疗机构变更登记附表6—3—2（核准变更登记事项）附表6—4（八）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。

转诊告知书尊敬的患者：您好！感谢您对我们医院的信任和关注。

在您就诊期间，若医生认为需要转诊您至其他医疗机构进行进一步的诊疗或治疗，本告知书旨在向您说明转诊的相关事宜，以确保您的权益和安全。

一、转诊的目的与必要性转诊是指根据医生的判断和专业意见，将您从本医院转至其他医疗机构接受更专业或更适宜的医疗服务。

转诊的目的是为了提供您更科学、更有效的治疗方案，在确保您的健康和安全的前提下获取更全面的诊疗服务。

二、转诊的程序和步骤1. 医生意见：您的主治医生将根据您的病情和需要，结合专业知识和经验，判断是否适宜转诊您至其他医疗机构。

医生会向您详细解释转诊的原因和意义，并提供转诊的参考医疗机构和相关的医生信息。

2. 您的决策权：转诊是属于医生的专业判断，但是您有权决定是否接受转诊。

如果您接受转诊，我们将协助您完成转诊的相关手续，并帮助您预约并联系目标医疗机构，确保顺利进行。

3. 转诊的安排：一旦您决定接受转诊，我们将与目标医疗机构联系，将您的病历、诊断及转诊原因等重要信息同步转达，并协助您预约和安排出诊时间。

我们将尽力确保您的诊断及治疗信息的准确传递，以便目标医疗机构可以及时有效地对您进行诊疗和治疗。

三、转诊的费用和医疗保险1. 转诊费用：一般情况下，转诊时原医疗机构会向您收取一定的转诊费用。

该费用包括病历复印、传递、协调预约等相关工作所涉及的费用。

具体的转诊费用会根据不同医疗机构的政策有所差异，请您在转诊前与原医疗机构进行确认。

2. 医疗保险：如果您有医疗保险，转诊费用可能会得到一定程度的报销。

具体报销比例和范围请您咨询您的医疗保险公司。

四、转诊后的注意事项1. 就诊准备：在前往目标医疗机构之前，请您预约，并将转诊通知函、病历、影像资料等相关资料带齐。

您也可以将这些资料提前传真或邮寄至目标医疗机构，以节省您的等待时间。

2. 诊疗过程：在转诊后，目标医疗机构的医生会根据您的病情，并结合先前医生的建议和诊断，制定适合您的诊疗方案，并与您共同探讨治疗方案。

《转诊制度》转诊包括转院和转科两种情况。

一、转科制度1、凡诊断明确不属于本科范围的病人，经转入科会诊，由本科主治医师与转入科医师联系同意后，方可转科。

确认患者主要疾病属于转入科诊治范围的患者，转入科室不得以任何理由推诿。

2、决定转科后，转出科住院医师应谈话告知病人和家属，并对转入科基本情况及治疗组相关情况做简要介绍。

3、转出科医师要写好“转科记录”，并开转科医嘱，病区护士要停止一切治疗，结清账目并与住院处和转入科病房联系妥当后，由住院医生和护士携带全份病史及相关检查资料护送病人到转入科病房，并当面与转入科管床医师或值班医师做好交接工作。

4、转入科管床医师或值班医师应在病人转入后详细询问病史、检查病人作出诊断和治疗计划并及时写好“转入记录”。

5、如转科病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚。

转出科主治医师须进行必要的随访。

6、感染科病员转他科时，应尽量在病员传染期过后，方可转出。

其他科发现病员有传染病需立即隔离诊治，并请感染科会诊确定后转感染科。

二、转院制度1、因限于本院技术和设备条件，对不能诊治的病员，经由科内讨论、科主任同意并填写《转院申请单》，报送医务科审批后可签发转院证明，必要时报请业务院长批准。

2、决定转院后，转出科主治医师应做好与患者或家属谈话，并告知相关注意事项。

3、转出科住院医师要在患者转出前写好“出院小结”交于患者，以便随同带入转入医院。

4、转院患者应先办妥出院手续后，方可转出。

5、患者转院如估计途中可能加重病情或死亡者，应暂留本院处理，待病情稳定或危险期过后再行转院。

若病员家属要求转院，医师应明确告知患者家属可能在途中发生的情况并需承担一切后果，家属同意签字后，再行转院。

第二篇：转科、转诊制度转院、转科制度1.限于医院技术、收治范围、设备条件或患特殊疾病、诊治困难或不宜在医院继续治疗的患者，经科内讨论，征得部队伤病员（地方患者）及家属（单位）同意，由科主任提出，经医务处批准，方可转院。

病情变化告知书范文尊敬的XXX先生/女士：经过我们医疗团队的仔细观察和评估，我们对您的病情有一些新的发现和变化，特此向您告知。

请您详细阅读以下内容，并及时联系我们，以便我们能够进一步为您提供专业的医疗建议和治疗。

一、病情回顾您最初来院就诊时，我们注意到您出现了一系列不适症状，包括XX、XX等。

针对这些症状，我们进行了一系列的检查和观察，最终我们对您的病情作出了初步的诊断。

二、病情变化经过一段时间的治疗和观察，我们对您的病情进行了再次评估，并与您进行了详细的沟通。

根据我们的检查结果和观察，我们发现以下变化：1. 病情恶化：在治疗过程中，您的症状并未如我们预期的那样得到改善，反而有所恶化。

这可能是由于身体对治疗方法的不适应或其他因素所致。

2. 诊断修正：考虑到您的病情变化，我们对原初步诊断进行了修正。

新的诊断结果显示……三、治疗建议针对您的新的病情变化，我们的医疗团队提出了以下治疗建议：1. 治疗方法调整：根据新的诊断结果，我们将重新评估您的治疗方案，并可能会对其进行相应的调整。

我们将采用更加适合您病情的方法和药物进行治疗。

2. 饮食与生活方式：除药物治疗外，我们还建议您在日常生活中注意饮食，保持良好的生活习惯。

这将有助于您的康复和病情的控制。

3. 随访检查：为了更好地掌握您的病情变化，我们将安排定期的随访检查。

这将帮助我们及时发现和解决任何新的问题或并发症。

四、注意事项在接下来的治疗过程中，请您注意以下事项：1. 请按时服药：请您按照医嘱准时服用药物，并遵守医生的建议和注意事项。

如果您有任何关于药物的问题，请随时与我们联系。

2. 注意病情变化：请您密切关注自身的症状变化，并及时告知医生。

同时，请在出现紧急情况时及时就医或与我们联系。

3. 营养均衡：请您合理搭配饮食，保证充足的营养摄入。

如有需要，您可以咨询我们的营养师，得到专业的饮食指导。

4. 心理护理：疾病对于身体和心理都会产生一定的影响，我们建议您积极参与心理护理活动，以保持良好的心态和情绪稳定。

药品、耗材、诊疗等服务项目知情同意告知书
科室住院号床号姓名性别年龄
付费类型：（城乡居民医保、职工医保、离休、生育、工伤及其它）单位：元
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！感谢您对我院的信任和支持！
为了让您在住院期间看明白病、花明白钱，对下列基本医疗保险政策规定全部不予支付(自费药品、耗材、诊疗项目等)或限比例支付（单价≥500元的高值耗材、单次剂量药品费用超100元的贵重药品）的医疗服务项目，实行本院知情同意告知制度。

根据您的病情需要，医生拟给您使用下列医疗项目施行诊疗活动，若您同意医生诊疗方案并承担其相关医疗费用，请您签字！
医生签名签名日期年月日
我已知晓上述告知的全部内容。

患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意告知书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。

中医院患者检查、治疗前后告知书一、检查前告知内容（一）需要患者空腹（禁食水）的检查项目1．检验科：肝功能、乙肝五项、血脂、空腹血糖、血流变、各种血生化检查。

糖耐量实验，空腹一次，服糖后30分钟、60分钟、120分钟、180分钟各一次。

2．功能科：B（彩）超声肝、胆。

3．胃镜室：胃镜检查（有肝功、乙肝化验结果）、C13呼气实验、检测5-15项微量元素、胃肠电图（空腹6小时）。

4．放射科：上消化道CT、肝胆CT、强化CT（需空腹12小时）5．选择性手术者术前10小时禁食，6小时禁水。

（二）需要患者憋尿和记录尿量的检查项目1、B（彩）超：前列腺检查、妇科子宫附件检查、泌尿系统检查要憋尿。

2、泌尿系统CT（肾脏）要憋尿。

3、24小时尿蛋白测定、肌酐清除率，尿钾、尿钠需准确记录尿量。

在夏季需加防腐剂（可向化验室索要）。

（三）需要特殊准备的检查治疗1、结肠镜检查（每周一、四下午做）：（1）检查前三天内进少渣饮食（2）检查当日早晨/中午禁止饮食（3）上午9点口服20%甘露醇250毫升；上午9点30分口服0.9%葡萄糖盐水500毫升；术前肌注654-210mg；下午2点10分到结肠镜门口等候2、结肠造影检查：检查前一天的食谱及注意事项：中午：面包1-2片，馒头一两，面条一两，稀饭一两，果汁一杯，冲藕粉一碗，红绿茶一杯。

（以上可选1-2种总量不超过2两）；下午2点：喝满一杯水（100毫升以上）；下午4点：喝满一杯水（100毫升以上）；下午6点：冲藕粉一碗，茶水（可放糖）一杯；晚7点：口服50%硫酸镁40毫升；晚8点：喝满一杯水（100毫升以上）；晚9点：睡前服用蕃茄叶9克，当茶水喝，至少喝2-3杯。

注意：（1）每餐主食要少量：无渣、无油、勿吃蔬菜及牛奶、不要吃药。

（2）蕃茄叶9克可凭处方去中药房领取。

3、心脏增强CT扫描检查（1）按照全身增强CT扫描前常规要求对病人进行准备，检查前禁食一餐，可少量饮水，口服药正常服用。