病历(案)启封流程

病历封存制度根据我国《医疗事故处理条例》中规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

”特制订本制度。

一、当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科进行投诉流程，或者由医务人员通知医务科工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。

二、在院病历由科室提供，出院病历由病案室提供。

复印地点：病案室。

三、病案室负责审核封存病历申请人提供的合法证件。

（按照我院《病历复印管理规定》执行）四、患者本人及其代理人、医务科工作人员、病案室工作人员三方在场，开始病历封存程序。

五、根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。

对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案室封存。

六、封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。

七、封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。

八、封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。

然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。

同时做好封存笔录。

九、封存的病历由病案室统一保管。

封存病历的启封也需要医患双方在场。

任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。

十、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公证机关启封病历。

申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。

西安市结核病医院之阿布丰王创作紧急封存病历及反应标本的应急预案及法式一、封存患者病历前的预案1、当呈现医疗纠纷和医疗争议,患者及家属要求封存病历时,病房要保管好病历以免丧失.2、及时准确将患者病情变动、治疗、护理情况进行记录.3、备齐所有有关患者的病历资料.4、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系.二、封存患者病历的预案1、发生医疗事故争议时,患者自己及其代办署理人,提出封存病历申请.2、科室向医务科（夜间节假日向总值班）陈说.同时由护士长陈说护理部.3、医务科（晚间及节假日院总值班）、患者自己或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部份的复印件.4、主观病历为:死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录,会诊意见、病程记录等.5、封存的病历由医务科保管,晚间及节假日由总值班保管,第二天或节假日后移交医务科.6、如为抢救患者,病历应在抢救结束后6小时内据实补齐.三、封存输液、输血、注射、药物等反应标本的法式根据《医疗事故处置条例》第十七条规定,凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时,法式如下:1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物治疗时,发生不良后果时,要就地将标本保管,注明使用日期、时间、药物名称、给药途径.2、疑似输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时,科室应向医务科陈说,同时由护士长陈说护理部.3、科室医务人员、患者自己或其代办署理人,需共同在场的情况下,对现场实物进行封存.4、封存标本须在封口处加盖科室图章,同时注明封存日期和时间.5、封存标本由医务科保管,晚间及节假日由总值班保管,第二天或节假日后移交医务科.6、需要进行检验的标本,应当由医患双方共同指定的,依法具有检验资格的检验机构进行检验.7、双方无法共同指定检验机构时,由上一级卫生行政部份指定.8、对封存标本进行启封时,应有双方当事人共同在场.9、疑似输血引起不良后果,科室要对血液立即进行封存保管,并向医务科汇报,同时通知医院血库,由院方与提供血液的采供血机构联系.。

如何封存病历医患发生纠纷，患方首先要做的就是封存病历和领取客观病历复印件。

这既是为今后正确处理医疗纠纷做证据准备，也是《医疗事故处理条例》（下称条例）赋予患方的权利。

封存病历的步骤一、提出封存要求：到医院医务处（科）提出封存病历的要求，如果遭拒，可向该院所在地区的卫生局医政处（科）举报，要求卫生行政机关督促医院履行义务。

二、点清病历页数：病历调来后，由于医院一般会依据条例拒绝患方阅读的要求，而且病历内容多，专业性强，患方也很难在短时间内看明白，所以患方需要注意的是清点病历页数，然后在医患双方在场的情况下将全部病历复印并封存。

三、封存复印件：为了不致影响医院对病历的管理，现在一般都是封存病历的复印件。

患方应在封存件的边缘处签字并注明封存日期。

主观病历：病历分为主观病历和客观病历。

主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。

根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。

客观病历：客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。

根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。

复印领取客观病历主观病历也可封存根据条例规定，患方在医院只能复印并领取客观病历。

但是患方却可以主动要求将主观性病历资料一并进行封存。

因为条例规定主观性病历资料“应当在医患双方在场情况下封存和启封”，但并没明确封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权利，患者要充分利用这一权利。

如果患方想得到全部病历，只能在诉讼阶段，依照民事诉讼法律规定在法庭交换证据时实现。

怀疑病历作假律师给您支招近几年在医疗纠纷的诉讼中，医患双方对病历的真伪、涂改争议时有发生，对此张晓菊律师提出以下建议：一、一定要请有多年临床工作经验的医师协助核查病历；二、对有疑点的部分，在诉讼阶段，一定要拿病历的原件仔细核查。

病历封存和启封管理制度
为了保护患者的合法权利，倡导合法维权，增强患方的安全感，提高医疗机构信誉。

依据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合本院实际，制定本制度。

1.发生医疗纠纷时，患方有权按照规定封存病历。

当患方提出封存病历申请，主管医师应及时汇报科主任，并通知医患沟通中心、医务科。

由科室指定人员携带病历资料和患者或代理人到院病案室，在医患沟通中心或医务科工作人员共同在场的情况下进行复印和封存，医院工作人员不得以任何理由拒绝或故意拖延时间。

2.复印封存办法：按《病历复印管理规定》要求，患方提供有效证件后方可进行复印和封存。

3.封存的病历可以是复印件，如果患方要求封存原件时，医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。

4.封存病历应当在患者或代理人和医患沟通中心或医务科人员
在场的情况下进行，在医院内进行封存，封存的病历由病案室保存。

5.封存时，封套口用白纸密封，患方人员骑缝签名和填写封存日期和时间，医院盖章。

信封空白处填写科室、病人姓名、住院号及封存内容。

6.病历封存后，严禁单方启封。

如须启封必须在医、患双方在场或取得双方封存人员书面同意的情况下进行。

启封时，应注意审核患方身份。

启封后的未归档病历交回临床科室，经管医师整理后归档。

病历封存、启封程序(总2页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除病历启封笔录启封病历名称：××医院××（患者姓名）的住院病历（住院号×××）启封时间：××××年×月×日启封地点：××医院病案室启封参加人医方：××，男，××岁，××医院医务处干部。

患方：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××，系患者丈夫。

见证人：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××启封过程：1.医方代表×××从××医院病案室××处取出封存好的装有病历的信封，交由患方代表×××（如果患方不到场，交由见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。

无锡渤海医院
病历的封存与启封
1、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

2、医疗机构负责封存病历复制件的保管。

3、封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

1.目的
确保医疗争议事件发生时病历封存内容的准确性和完整性。

2.适用范围
全院各临床科室及相关管理部门。

3.内容
3.1 患方要求封存病历时，应当在医务处、患者或代理人在场的情况下，对病历共同确认封存。

运行病历由临床科室提供，归档病案则由病案统计科提供。

3.2 封存前，院方先复印一份病历，患方需要时按病案复制制度执行。

3.3 原则上封存的病历为复印件（若需要也可封存原件）。

医务处工作人员负责填写病历封存清单，参与封存的医师与患方在封存件包装档案袋上签字确认封存内容，并加盖医务处公章。

3.4 封存的病历由医务处负责保管，任何人不得私自拆封。

3.5 医务处无法到场的情况下，封存病历需行政总值班人员到场并签字，封存的病历由行政总值班人员暂时保管，事后交医务处保管，并做好交接手续。

3.6 病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

3.7 医调委或法院需要调用封存病历时，应经医务处领导签字同意并出示调阅者相关证件及单位调阅介绍信方可提供，病案统计科留存调阅者相关证件复印件及单位调阅介绍信。

3.8 病历一旦封存，医务处应立即通知信息处封存电子病历，任何人不得再进行任何操作。

3.9 开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

3.10 病历封存的时限为三年，封存时限到期，封存病历自动解封，按病历管理有关制度执行。

若患方要求延长封存时间，需重新办理病历封存手续。

病历封存医患双方因诊疗护理问题出现纠纷后,为了防止医疗机构伪造、涂改、隐匿或销毁病史资料，患方应到医疗机构将可以复制的病历资料予以复制，由医疗机构加盖病史复印专用章；然后再要求予以封存病历；封存后在封条骑缝处签名或盖章并写明封存日期。

根据《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗纠纷后，以下部分病历(主观病历)应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

1、病程记录，是指继住院病历（又称为入院病历、入院记录、入院志或住院志）之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，包括首次病程记录、转科或手术之后的病程记录、交班、接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录以及没有单页会诊单的会诊意见等，什么叫非法行医。

往往是管床的住院医师书写；2、上级医师查房记录，也记录在病程记录中，包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录，甚至还有医院领导的查房记录；3、会诊记录，往往有专页单独记录，即治疗科室邀请本院或外院有关科室医师进行会诊的记录，记载名称不一，有的称为会诊记录，有的称为会诊单，没有专页单独记录的会诊意见即记录在病程记录中；4、疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，可以记载在病程记录中，也可是专页；5、死亡病例讨论记录，是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，有专页单独记录。

封存病历程序（一）封存患者病历前的应急预案及程序【应急预案】1.当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

2.及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。

3.备齐所有有关患者的病历资料。

4.迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与院总值班）联系。

【程序】患者及家属要求封存病历→保管好病历→及时准确记录→备齐病历资料→迅速与医务处或总值班联系（二）关于封存患者病历的应急预案及程序【应急预案】1.发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。

【实用】紧急封存病历应急预案及程序-应急预案一、背景。

在医院日常运营中，病历是非常重要的医疗文件，记录着患者的病情、诊断和治疗过程。

然而，有时候由于各种原因，病历可能会需要紧急封存，这就需要有一套应急预案和程序来应对这种情况。

二、目的。

本预案的目的是为了规范医院在紧急封存病历时的操作程序，确保病历的安全和保密性，防止病历丢失或泄露。

三、应急预案及程序。

1. 紧急封存病历的原因包括但不限于，患者提出要求、法律诉讼、医疗事故等。

2. 当需要紧急封存病历时，医院应当立即启动应急预案，由医务部门负责人指定专人负责封存工作。

3. 负责封存工作的人员应当在封存前做好准备工作，包括准备封存所需的材料和工具，并对封存的病历进行清点和确认。

4. 在封存病历时，应当采取严格的措施，包括加盖封存章、填写封存记录、并由相关人员签字确认。

5. 封存完毕后，应当将封存的病历交由专人保管，并做好详细的记录和备份。

6. 封存后的病历应当严格限制查阅权限，只有经过授权的人员才能查阅，未经授权的人员不得擅自查阅或复制。

7. 在病历封存期间，应当定期进行检查和审计，确保病历的完整性和安全性。

8. 当封存病历需要解封时，应当按照程序进行，由指定的人员进行解封操作，并做好解封记录和备份。

四、应急预案的执行。

1. 应急预案的执行由医务部门负责人统一指挥，各相关部门负责人配合执行。

2. 在应急预案执行过程中，应当及时向上级领导汇报情况，并根据实际情况调整应急措施。

3. 应急预案执行完毕后，应当进行总结和评估，及时修订和完善预案。

以上就是紧急封存病历应急预案及程序的内容，希望能够对医院在处理紧急封存病历时提供一定的参考和指导。

病历封存、启封程序(总2页) -FENGHAI.-( YICAI)-Company Onel■本贡仅作为文档封面’使用请直接删除病历启封笔录启封病历名称：XX医院XX （患者姓名）的住院病历（住院号XXX ）启封时间：XXXX年X月X日启封地点：XX医院病案室启封参加人医方：XX,男，XX岁，XX医院医务处干部。

患方：XX,男，XX 岁，XX厂职工，家住XX市XX街XX号，联系电话：XXXXXXX,系患者丈夫。

见证人：XX,男，XX岁，XX厂职工，家住XX市XX街XX 号，联系电话：XXXXXXXXX,男，XX岁，XX厂职工，家住XX市XX街XX号，联系电话：XXXXXXX启封过程：1.医方代表XXX从XX医院病案室X X 处取出封存好的装有病历的信封，交山患方代表X XX（如果患方不到场，交山见证人）查验，参加启封人员确认：封存信封完好无损，信封接缝处签名完整无损，无移位、错位，签名、盖章均为封存时医患双方所留。

2•医方代表XX用剪刀（或直接手撕）剪开该信封，取出病历并查验。

之后交由患方代表XX查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，共XX页，另有化验单XX页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；与封存时的病历完全一致，系封存件。

3•将启封病历交XX医学会鉴定专家组（或XX 人民法院XX法官）。

本启封记录一式三份，医患双方各保留一份，医学会（法院）一份。

医方代表签字患方代表签字见证人签字XXXXXXXXX, XXX医学会（法院）接收病历签字XXX （接收人）时间：XXXX年XX 月XXS,地点：XXXX封存病历名称：XX医院XX （患者姓名）的住院病历（住院号XXX）封存时间：XXXX年X月X日封存地点：XX医院病案室封存参加人医方：XX,男，XX岁，XX医院医务处干部。

患方：XX,男，XX岁，XX厂职工，家住XX市XX街XX号，联系电话：XXXXXXX,系患者丈夫。

病历封存流程与要求下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!一、病历封存的定义和目的。

病历封存是指在医疗纠纷或法律程序中，为了保护病历的真实性和完整性，将病历进行密封保存的过程。

病历封存的程序病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院直接要求封存病历。

如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。

如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。

如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。

复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。

封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。

然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。

并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。

如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。

通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士执行医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。

病人出院时，医院还要给病人一份住院收费的明细单。

所有这些内容组成了一个逻辑体系。

如果医院篡改病历，很难做圆，有经验的律师总会找出破绽.封存病历的注意事项病历封存前必须复印备份《医疗事故处理条例》规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

”但在实践中，有时因患方坚持封存病历原件，医方坚持封存复印件而产生矛盾。

实际上，医疗机构封存病历原件还是复印件，各有利弊。

封存原件可以打消患方的疑虑，不会有遗漏复印的情况。

复印、封存病历的流程及注意事项复印、封存病历的流程及注意事项发⽣医疗纠纷后，复印、封存病历原则上由患⽅提出，医院有告知如何复印和封存病历的义务，如果不告知或不按规定告知，不提供完整病历⽤于复印、封存的，医院依法应当受到卫⽣主管部门的处罚。

为便于当事⼈更好的掌握复印、封存病历的流程、注意事项，现将相关事宜告知如下，请知悉。

⾸先，医院复印、封存病历前，请带好相关的⼿续，孩⼦出⽣证、户⼝册、结婚证、⾝份证等能证明⾝份关系的证件。

注：要带原件。

其次，去到医院后，直接去向医院负责处理医疗纠纷的部门，即医务处（科）要求复印、封存产妇及新⽣⼉的所有病封存，有⼏次病历就复印、封存⼏次的全部病历。

第三，医务处（科）接到患者提出请求后，会通知病案管理科及临床科室，准备好所有的病历，供复印、封存。

医⽅可能会问，患者需要复印哪些病历，此时⼀定记住要复印全部病历。

第四，病历复印完之后，进⾏清点与原件核对，与原件核对⽆误后，要求医院在每⼀页上⾯盖章，并将该病历交回患⽅带⾛。

第五，复印完成与原件核对⽆误后将原件封存、交由医院保管。

但患者应将封存好双⽅签字盖章后的档案袋两⾯拍照留存，以备查。

第六，封存过程中，医院可能提出封存复印件，那么只要是与原件核对完全⼀⾄的复印件⽤于封存是可以的，也是符合法律规定的。

不过特别提⽰，即便封存的是复印件，以后打官司就只能以双⽅确认封存的复印件作为鉴定依据。

第七，如果医院不同意复印、封存全部病历，或者找各种理由刁难或拖延的，可以直接打医院所在地的卫⽣健康委电话投诉，让主管部门责令医院复印、封存。

如果医院仍不配合的，卫⽣主管部门依法可以对医院进⾏处罚。

特别提⽰：⼀旦提出复印、封存病历，必须在当天完成复印、封存，以避免打草惊蛇，夜长梦多。

后附：复印、封存病历的法律依据及处罚措施附：复印、封存病历的法律依据医疗纠纷预防和处理条例（2018年10⽉1⽇起施⾏）第⼗六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、⼿术同意书、⼿术及⿇醉记录、病理资料、护理记录、医疗费⽤以及国务院卫⽣主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

病案（病历）封存、启封制度[精选5]一、前言为加强病案（病历）管理，确保病案的真实性、完整性和安全性，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度旨在明确病案封存、启封的程序和责任，规范病案保存、管理及查阅流程，保障医患双方的合法权益。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应当按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存。

医疗机构应当采取有效措施，确保病历的物理安全和信息安全。

2. 保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。

特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，可适当延长保存期限。

3. 保存方式：病历应当采用纸质和电子两种方式进行保存。

纸质病历应当放置在防潮、防虫、防尘、防火、防盗的专用柜内，并按照规定进行编号、登记。

电子病历应当保存在医疗机构信息系统中，确保数据安全。

4. 保存场所：医疗机构应当设立专门的病案室，用于保存病历。

病案室应当具备以下条件：保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防尘、防火、防盗；配备符合国家标准的病案柜、消防设施和监控系统；实行24小时值班制度，确保病历安全。

5. 保存责任：医疗机构应当明确病历保存的责任人，建立病历保存管理制度，确保病历保存工作落实到位。

责任人应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。

销毁过程应当有相关人员监督，并做好销毁记录。

特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，不得销毁。

三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时，不得伪造、篡改、隐匿。

（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、圆珠笔。

（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用简写、缩写。

（4）病历书写应当注明书写日期、签名及书写人姓名。

2. 书写内容（1）门急诊病历：包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

妇幼保健院病历的封存与启封规定
1、报告。

当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科,病历己经归档到病案科的，同时报请病案室协助。

2、共同封存。

病历原件、复印件应由医务人员携带，应当在医务科及当事科室人员、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医务科工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期信息，井在封口处盖章。

3、医方封存。

医方申请封存病历时，医务科应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医方可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

4、安全保障。

曾发生抢夺病历情形或患方3人或3人以上时，应报告保卫科安排人员护送。

患方要求留存病历复
印件的，应按病案（病历）复印制度执行。

5、保管。

封存的病历由医务科保管，不得私自拆封。

6、封存后病历原件的管理。

封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

7、启封。

签封各方要求，或因鉴定或诉讼等程序需要启封封存病历时，签封各方均应在场。