第五章药物相互作用与配伍禁忌

相关概念
❖ 相互作用对(interaction pair)
能够引起药物效应变化的两个药物
❖ 目标药物(object drug, or index drug)
在联合用药中，药效发生变化的药物
❖ 相 互 作 用 药 物 ， 促 发 药 物 (interaction
drug, or precipitating drug)
化学性配伍变化
B.体内药物相互作用 药动学
药效学
第二节 体外药物相互作用
一、体外药物相互作用 是指在患者用药之前（即药物尚未进入到机体之
前），两种或多种药物相互间发生化学或物理 性相互作用，使药性发生变化。 有时沉淀不易察觉
案例：20%磺胺嘧啶钠注射液(pH9.5~11.0)与10%葡萄糖 注射液(pH3.2~5.5)混合后，pH值改变，磺胺嘧啶结晶析 出，进入微血管后引起栓塞，导致周围循环衰竭。
7.光敏感性
两性霉素B、硝普钠、阿霉素、氟罗沙星 等与溶媒配伍后遇光不稳定，在强光下极 不稳定，易分解而疗效降低。如两性霉素 B的输液应避光输注（以黑纸遮好后进行 输注），避免强光照射。
四、注射剂配伍变化预防措施
配伍前查询说明书 熟悉各类药物之间的配伍禁忌 合理安排药物的输入顺序 注射剂尽可能现配现用 遇光易分解的药物配伍后要避光保存，给
药时也需避光输注 严格执行注射器单用制度
第三节 药物体内相互作用
吸收
分布
转化 排泄
(一) 药动学的相互作用
一、 吸收过程的药物相互作用 1）食物的影响
螺内酯＋食物 吸收量高于空腹给药 一般来说，食物减少药物的吸收
2）消化道的pH值
酸性药物在碱性环境中解离度高
水杨酸+碳酸氢钠
水杨酸吸收
四环素
血浆蛋白高结合率 化学性：鱼精蛋白(阳电荷)-肝素(阴电荷)
普洛萘尔(受体阻断剂)+地高辛 (强心苷类)
普洛萘尔
强心苷
❖ 降低心肌收缩力
❖ 加强心肌收缩力
❖ 降低心输出量
❖ 增加心输出量
❖ 降低心肌耗氧量
❖ 降低心肌耗氧量
❖ 减合慢窦用房对结心自衰律性具有良❖好减的慢治窦房疗结作自用律性
❖ 减慢房室传导
合用药物的数量与药物不良反应的发 生率呈正相关
1 合用1~5种药物时，不良反应发生率为 3.3％ ~18.6％；
2 合用6种以上药物时，不良反应增至 19.8％~81.4％。
协同
青霉素+丙磺舒；TMP+SMZ； 吗啡+阿托品；双氢氯噻嗪+各类降压药
拮抗
生理性：作用相反：吗啡-尼可刹米(呼吸中枢) 药理性：受体阻滞：乙酰胆碱-阿托品 生化性：药代动力学影响：肝药酶诱导与抑制；
NA+利多卡因
NA减少肝血流量
利多卡因肝分布减少
肝代谢利多卡因减少
利多卡因血浓度升高
异丙肾上腺素与NA相反
三、 代谢过程的药物相互作用
药物
诱导
药物
抑制
原形药 药效减弱
代谢物 原形药 药效增强
代谢物
血 中 他 克 莫 司 浓 度
(ng/ ml）
酮康唑抑制CYP 他克莫司 酮康唑连给药7日 酮康唑连给药3日
3 药物相互作用的结果
❖药效增强或减弱 ❖毒副作用增加或减轻 ❖药物理化性质变化 ❖出现始料不及的不良反应
❖有利于临床治疗的相互作用(有益） ❖不利于临床治疗的相互作用（不良） ❖两者兼有的相互作用（有争议）
4 体内药物相互作用的特点
❖ 体内的药物相互作用远比体外隐蔽； ❖ 间隔较长时间用药引起的相互作用，
第五章 药物相互k作用及配伍禁忌
苏州卫生职业技术学院 向敏 2010-10-21
问题的提出
临床联合使用药物激增 伴随而来的是ADR激增 如何合理联合用药？ 必须关注药物之间的相互作用。
1 药物相互作用的定义
DRUG- DRUG INTERACTION
同时或间隔一定时间先后使用两种或两种 以上的药物时，由于药物之间或药物-机体药物之间的反应，改变了药物原来的体内过 程、组织对药物的感受性或药物的理化性质， 而产生单种药物所没有的药理作用或不良反 应，称为药物相互作用，或药物交互作用
依托泊苷吸收后经MDR1向肠管分泌
血
奎尼丁抑制MDR1
中 依
奎尼丁2mg
托
泊 苷
奎尼丁1mg
浓
度
奎尼丁0mg
奎尼丁对依托泊苷血药浓度的影响
5，胃肠道运动的影响
抗胆碱药丙胺太林（普鲁本辛）延缓 胃排空，使对乙酰氨基酚的吸收减慢
6，肠吸收功能下降
Leabharlann Baidu
机制：损害肠粘膜的吸收功能
新霉素+地高辛
地高辛吸收
7，其他 抗胆碱药+硝酸甘油 口干
在联合用药中，引起其他药物发生变化的 药物
2 药物相互作用的研究对象
药物在体外和药物在体内的相互作 用
❖ 药物在体外的相互作用属药剂学
(Pharmaceutics)或药物化学 (Medicinal chemistry)的研究范畴
❖ 药物在体内的相互作用属临床药理学
(Clinical pharmacology)和临床药 学(Clinical pharmacy)的研究范畴
A
B
靶
位
受体
游离药物
游离药物
血 浆
A
白蛋白
药物竞争蛋白结合部位 单独给甲药 B 甲药+乙药
2，竞争组织蛋白结合位点 仅有少数药物竞争组织蛋白结合位点
奎尼丁＋地高辛 地高辛血中浓度增加
奎尼丁置换与心肌组织蛋白结合的地高辛
血
中
地
高
辛
浓
度
奎尼丁合用后
（ng/ml)
奎尼丁合用前
（二）改变药物的组织分布量
中国药典.二部[S].2005
1.溶 媒 的 选 择
• 常用溶媒的PH值
• 常用抗菌药物溶媒的选择和稳 定性
常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性
品名 青霉素
氨苄青霉素 苯唑青霉素钠（新青 霉素II) 磺苄青霉素
头孢唑啉
头孢氨噻肟
容剂、稀释法及用法
溶解后的稳定性及保存
以注射用水或生理盐水溶解，供肌注。结晶青霉 立即使用。结块则不可用,对酸、碱不稳定。忌 素钠可供静注。青霉素钾盐如无高钾症，也可溶 与庆大霉素、新福林、维生素、Vc合并滴注。 于生理盐水中静滴
更易被人忽略；
❖ 盲目杂乱地并用药物越多，不良反应
的几率越高；
❖ 病人自行添用药物或同时接受几位互
不联系的医生的治疗，不良反应发生 的机会增加
即使合并应用的各药的剂量均为治 疗量，由于单种药物固有不良反应的累 加或由于药物相互作用的可能性相应增 加，必然会增加药物的不良反应
抗高血压药 强心苷类 抗心律失常药 抗精神失常药 抗凝血药…
❖ 化学配伍变化
药物之间发生了化学反应，使药物产生 了不同程度的质变化而失效。
1.变色 2.产气 3.沉淀 4.水解 5.燃烧或爆炸
三、注射剂的配伍变化
溶媒变化 PH的改变 直接反应 电解作用 离子作用 温度 光敏性 其他
1.溶 媒 的 选 择
常用溶媒的PH值 常用抗菌药物溶媒的选择和稳
以注射用水4ml溶解后深部肌注。稀释成10ml缓 慢静脉注射。再以生理盐水或10%葡萄糖液100ml 稀释后静滴，20分钟内滴完。
在37℃ ，5h，PH 4，保持88.5%效价；PH 5保 持95.4%效价；PH 6保持95%的效价。宜尽早使 用。 水溶液稳定性较差，5℃时5d后效价降低10%
立即使用。
氨茶碱与维生素C：二者配伍易析出茶碱使溶液浑浊， 又促进维生素C氧化分解，内酯环水解后，聚合呈 色，混合液颜色加深；
氨茶碱与多巴胺：前者的二乙胺使后者氧化变色； 氨茶碱与尼可刹米：前者的二乙胺使后者水解为烟
酸和二乙胺，而浑浊。
含酸/碱性附加剂的注射液
4.电解质作用
例如 两性霉素B应用5％葡萄糖注射液溶解（浓
4、影响药物排泄的相互作用
排泄是指血液循环内的药物及其代谢产物 被转运到体外的过程
药物及其代谢产物主要经肾脏排出体外， 包括肾小球滤过、肾小管重吸收和肾小管分泌 等过程
肾小管 肾小管管腔
上皮细胞
肾小管上 皮细胞

血
液



血 液
药物在肾脏的转运
肾小球滤过 肾小管分泌 肾小管主动再吸收 肾小管被动再吸收 尿中排泻
硝酸甘油溶解
局麻药+缩血管药 局麻药吸收延缓，疗效延长
二、 分布过程的药物相互作用
（一）影响药物与血浆蛋白结合
1，竞争血浆蛋白结合位点
置换作用
置换作用仅对蛋白结合率高的药物有临床意义
华法令蛋白结合率97％，游离型3%
用蛋白结合率99.8%的药物置换华法令，若置换出3％ 华法令的抗凝作用则加倍
置换作用对蛋白结合率低的药物临床意义不大
四环素＋碳酸氢钠 四环素
碳酸氢钠对四环素吸收的影响
pH升高,四环素溶解度下降
pH2-3
pH5-6 四环素溶解度下降到1/100
3）离子的作用 四环素类+二，三价金属离子
四环素
难溶解 络合物
四环素
铁剂对四环素胃肠道吸收的影响
4）吸附作用 活性炭减少乙酰氨基酚的吸收
5,小肠转运蛋白的影响
小肠粘膜存在MDR1(p-gp),使被吸收药物向肠管分泌功能
以注射用水或生理盐水溶解，供肌注或静滴
室温时，3h内使用.
以注射用水或生理盐水溶解供肌注，或溶于 100ml输液，供静注。
室温时，12h内使用；
以注射用水、生理盐水20ml溶解，供静注；以附 带的特定的溶剂3ml（内含0.5%局麻药）溶解， 供肌注。
以注射用水、生理盐水溶解供肌注，以生理盐水 或5%~10%葡萄糖液20~30ml溶解后，缓慢肌注或 静滴，以药厂附带的的助溶剂溶解则仅供肌注（ 因内含利多卡因）（现少用）
药物配伍禁忌
是指两种以上药物混合使用或药物制成制 剂时,发生体外的相互作用,出现使药物中 和、水解、破坏失效等理化反应,这时可能 发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观 异常的现象。
后果：增强或减弱
❖物理配伍变化
药物配伍时发生了物理性质的改变
❖分离 ❖沉淀
案例：维生素E注射剂、黄体酮注射剂（油溶性）
室温中在酸性及中性溶液 中稳定.
2.PH的改变
如青霉素G钠在PH6.5~7.0之间较为稳定， 在低或高PH下分解迅速，尤其在碱性条件 下破坏更快，因此青霉素G钠常用0.9% 氯化钠注射液（pH约6.45）作为溶媒， 而不用葡萄糖注射液（弱酸性）。
3.直接反应
氨茶碱与维生素K3：氨茶碱含碱性附加剂乙二胺， 可使维生素K3 分解析出黄色洁晶沉淀；
维生案素例C注：射氢剂化（可水的溶松性注）射的合剂用可，作易成出5现0% 分层乙现醇象的。溶液， 如与其它水溶性注射剂混合，乙醇被稀释，氢化可 的松的溶解度降低，发生不易觉察的沉淀，引起不 良反应
❖潮解 ❖液化
葡萄糖酸钙、VB1、酵母片等容易发生潮解而失效。
案例：水合氯醛与樟脑共研时， 产生液化现象
品名
多西环素 （盐酸强力霉素）
常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性
容剂、稀释法及用法
以注射用水、生理盐水或5%葡萄 糖液稀释成1mg/ml，供静滴。
溶解后的稳定性及保存
立即使用。应防止漏出血 管。
硫酸卡那霉素 两性霉素B
以注射用水溶解供肌注。可以生
理 盐 水 或 5% 葡 萄 糖 稀 释 成 2.5~5mg/ml ， 100ml 30~60min静 滴。
❖ 减慢房室传导
有潜在洋地黄中毒的病人，对普萘洛尔更敏感， 合用易导致严重心动过缓和房室阻滞
正确对待药物相互作用
有益作用与不良反应的矛盾统一
根据
➢病情变化 ➢治疗需要 ➢药物剂量 ➢用药方法 ➢个体差异等因素
将有益作用与不良反应的矛盾转化
二 药物相互作用的分类
A.体外药物相互作用 物理性配伍变化
新鲜配制后静滴，溶液变 黄后不可注射。
以注射用水溶解后，5%葡萄糖液 稀 释 ， 一 般 浓 度 为 0.1mg/ml 供 静 滴（不能以生理盐水稀释，因易 产生沉淀）
24h内使用。滴注时应避光 。 在 PH3~11 ， 至 少 24h 稳 定
万古霉素
先以10ml注射用水溶解，再以生 理盐水或5%葡萄糖液稀释，缓慢 静滴
度＜1mg/ml），不可用含有电解质的输 液（如氯化钠注射液）溶解，因本品在溶 液中呈胶态，遇电解质可凝固导致不溶。
5.离子作用
乳酸根离子能加速青霉素G的分解，pH为 6.4时青霉素G的分解速度与乳酸根离子浓 度（在0.1M-0.5M之间）成正比。
6 温度
注意注射液混合后注射（输入）前这段时 间要短，以防止因温度过高或时间过长而 变质。
定性
常用溶媒的PH值
品名
PH范围
葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 0.9%氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 乳酸钠林格注射液 复方乳酸钠葡萄糖注射液 灭菌注射用水
3.2-5.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.5 6.0-7.5 3.6-6.5 5.0-7.0
备注
含Ca2+ 含Ca2+ 含Ca2+