江苏省医师多点执业申请表(新增执业地点)

江苏省医师多点执业申请表（新增执业地点）
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。

江苏省医师申请多点执业注册审核备案表
编号：
注：备案表一式五份，分别由第一执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门等留存。

申请多点执业的医师应当提交下列材料：
（一）《江苏省医师多点执业注册申请表》；
（二）申请人身份证明原件及复印件；
（三）申请人《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；
（四）申请人副主任及以上的《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件；
（五）第一执业地点医疗机构出具的同意申请人在第二或第三执业地点执业的书面证明原件及复印件；
（六）第一执业地点医疗机构出具的申请人为单位法定代表人或主要负责人的书面证明原件，并同时附上《医疗机构执业许可证》复印件；
（七）拟聘用申请人的医疗机构出具的聘用协议或聘书原件及复印件；
（八）申请人近2年有效的医师定期考核合格证明原件及复印件；
（九）拟聘用申请人的医疗机构的《医疗机构执业许可证》正本或副本原件及复印件。

注：1、要求上述所有申报材料均要求A4纸打印或复印，逐页加盖公章，按次序装订；
2、军队医师执业或非军队医师在军队医疗机构多点执业不适用本办法。

江苏省医师多点执业管理办法第一章总则第一条为规范医师多点执业行为，保障医疗质量安全，促进医师多点执业健康有序推进，根据《执业医师法》等法律法规和国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号）等文件精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条医师多点执业是指符合条件的临床、口腔、中医类别执业医师（不含执业助理医师），经卫生计生行政部门注册后在本省行政区域内两个或两个以上医疗机构从事执业活动的行为。

第一执业医疗机构是指医师多点执业前已注册执业的医疗机构。

第三条鼓励和引导医师到城乡基层医疗卫生机构、非公立医疗机构、护理院、康复医院以及养老服务机构内设医疗机构多点执业。

第四条在社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室以及护理院多点执业的时间，可视同为职称晋升前到基层服务时间。

第五条医疗机构不应因多点执业影响符合相关条件的医师职称晋升、学术地位取得等。

第六条鼓励通过补充保险或商业保险等方式提高医师的医疗、养老保障水平。

支持医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险。

第七条各级卫生计生行政部门负责本地区医师多点执业的管理及监督工作。

第二章注册管理第八条医师申请多点执业应当符合以下条件：（一）取得医师执业证书，且具有中级及以上卫生专业技术资格（新增执业地点在社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室以及护理院的，可放宽到初级卫生专业技术资格，但需取得住院医师规范化培训合格证书）；（二）完成第一执业医疗机构任务；（三）不是医疗机构法定代表人或主要负责人；（四）执业类别和执业范围在拟申请多点执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》诊疗科目范围内，并与在第一执业医疗机构从事的执业类别和执业范围一致（执业范围为内科、外科、妇产科、儿科、康复专业的医师可在多点执业医疗机构为社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室的全科诊疗科目下多点执业注册）；（五）最近连续两个周期医师定期考核合格（初级卫生专业技术资格医师一个周期医师定期考核合格）。

医师多点执业申请书尊敬的卫生行政部门：我是XXX医院的医生，我希望能获得在XX医院、XX医院和XX医院多点执业的许可。

我深知多点执业对于推动医疗资源均衡分布、促进医生个人职业发展以及满足患者多样化就医需求的重要性。

因此我特向贵部门提交此申请。

一、个人信息姓名：XXX性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日学历：XXX专业：XXX职称：XXX工作经历：XXX二、执业经历自XXXX年XX月起，我一直在我所在的医院从事临床工作。

在此期间我积累了丰富的临床经验和专业知识，能够熟练处理各种常见病和多发病。

同时我也积极参与学术研究和交流活动，不断提升自己的医疗技术和服务水平。

三、申请理由我希望能在多家医院多点执业，主要出于以下三个方面的考虑：1. 患者需求：随着生活水平的提高和健康意识的增强，越来越多的患者希望能够获得更加便捷、高效的医疗服务。

多点执业可以让我更好地满足患者的就医需求，同时也有助于缓解各大医院的就诊压力。

2. 个人发展：多点执业可以为我的个人职业发展提供更多的机会和平台。

我可以接触到更多的患者和病例，从而提升自己的医疗技术和服务水平。

此外我还可以通过与其他医生的合作和交流，不断学习和吸收新的医学知识和技能。

3. 医疗资源均衡分布：多点执业有助于推动医疗资源的均衡分布。

我可以利用自己的专业知识和技能，在其他医院为患者提供医疗服务，从而缓解当地医疗资源紧张的问题。

四、承诺与声明1. 我将严格遵守国家法律法规和卫生行政部门的规章制度，确保多点执业的合法性和规范性。

2. 我将充分尊重患者的知情权和选择权，确保患者的隐私安全和权益得到保障。

3. 我将努力提高自己的医疗技术和服务水平，为患者提供更优质的医疗服务。

4. 若因违反相关规定或存在不当行为，我将承担相应的法律责任和社会责任。

五、希望得到支持与指导我真诚地希望能得到贵部门的支持和指导，如果有任何需要补充的材料或信息，请随时告知我。

同时我也期待贵部门能够对我多点执业的申请给予积极的回应和支持。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。

注册表医师多点执业注册申请表性别民族申请人姓名身份证号码照片毕业院校学位学历联系健康状况技术职称类别级别获取时间职称证书编号发证机关医师资格证书编号发证时间医师执业证书编号发证机关及时间执业类别执业范围第一执业地点名称执业科室医疗机构执业许可发证机关证登记号拟注册第〔二、三〕拟执业科室执业地点名称医疗机构执业许可发证机关证登记号申请多点执业时限自年月日至年月日申请人签名申请日期年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写①第〔二、三〕执业地点医疗机构意见：1 / 41法人：〔公章〕年月日②第〔二、三〕执业地点主管卫生行政③第一执业地点主管卫生行政部门意见：部门意见：负责人：〔公章〕负责人：〔公章〕年月日年月日注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。

2 / 42取消表安康市医师取消多点执业申请表申请人姓名性别民族身份证号码照片毕业院校学位学历联系健康状况医师资格证书编号发证时间医师执业证书编号发证时间执业类别执业范围第一执业地点名称执业科室医疗机构执业许可发证机关证登记号第〔二、三〕执业执业科室地点名称医疗机构执业许可发证机关证登记号多点执业工作时间自年月日至年月日拟取消第〔二、三〕取消原因执业地点名称申请人签名申请日期年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写①第〔二、三〕执业地点医疗机构意见：法人：〔公章〕年月日3 / 43②第〔二、三〕执业地点主管卫生行政部门意见：负责人：〔公章〕年月日注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。

4 / 44。

江苏省医师多点执业管理办法第一章总则第一条为规范医师多点执业行为，保障医疗质量安全，促进医师多点执业健康有序推进，根据《执业医师法》等法律法规和国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号)等文件精神,结合我省实际,制定本办法。

第二条医师多点执业是指符合条件的临床、口腔、中医类别执业医师（不含执业助理医师），经卫生计生行政部门注册后在本省行政区域内两个或两个以上医疗机构从事执业活动的行为.第一执业医疗机构是指医师多点执业前已注册执业的医疗机构.第三条鼓励和引导医师到城乡基层医疗卫生机构、非公立医疗机构、护理院、康复医院以及养老服务机构内设医疗机构多点执业.第四条在社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室以及护理院多点执业的时间，可视同为职称晋升前到基层服务时间.第五条医疗机构不应因多点执业影响符合相关条件的医师职称晋升、学术地位取得等。

第六条鼓励通过补充保险或商业保险等方式提高医师的医疗、养老保障水平.支持医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险。

第七条各级卫生计生行政部门负责本地区医师多点执业的管理及监督工作。

第二章注册管理第八条医师申请多点执业应当符合以下条件：(一）取得医师执业证书，且具有中级及以上卫生专业技术资格（新增执业地点在社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室以及护理院的，可放宽到初级卫生专业技术资格，但需取得住院医师规范化培训合格证书）；（二）完成第一执业医疗机构任务；(三）不是医疗机构法定代表人或主要负责人；(四）执业类别和执业范围在拟申请多点执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》诊疗科目范围内，并与在第一执业医疗机构从事的执业类别和执业范围一致（执业范围为内科、外科、妇产科、儿科、康复专业的医师可在多点执业医疗机构为社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室的全科诊疗科目下多点执业注册)；（五）最近连续两个周期医师定期考核合格（初级卫生专业技术资格医师一个周期医师定期考核合格）。

多点执业申请表格示例
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 身份证号码：
- 出生日期：
- 所在城市：
- 联系
- 电子邮箱：
- 现有执业单位：
- 从业年限：
所持证书
- 执业证书名称：
- 执业证书编号：
- 发证机构：
- 发证日期：
- 有效期至：
申请多点执业原因
请简要说明申请多点执业的原因，包括但不限于以下方面：
1. 扩展业务范围
2. 提高职业发展机会
3. 适应市场需求变化
4. 实现个人发展目标
5. 其他（请具体说明）
申请多点执业所涉及的业务范围
请列举您希望在多点执业中涉及的业务范围，包括但不限于以下方面：
1. 律师
2. 会计师
3. 医生
4. 教师
5. 咨询顾问
6. 私人投资者
7. 其他（请具体说明）
多点执业计划及时间安排
请简要说明您的多点执业计划以及时间安排，包括但不限于以
下方面：
1. 多点执业开始日期
2. 预计每周在多点执业上花费的时间
3. 计划实施多点执业的具体步骤
4. 多点执业的长期目标
多点执业风险评估
请简要说明您对多点执业的风险评估，包括但不限于以下方面：
1. 资金和经济风险
2. 时间和精力投入
3. 职业声誉和执业信誉风险
4. 法律合规风险
5. 其他（请具体说明）
附件
请在此列出需要提供的附件，例如相关证书、资格证明、业绩
证明等。

请确认以上信息填写无误，并在下方签名：
（签名）
日期：（年/月/日）如有疑问，请联系：- 姓名：
- 联系
- 电子邮箱：。

多点执业申请表格样本个人信息姓名：[请输入姓名]性别：[请选择性别]出生日期：[请输入出生日期]籍贯：[请输入籍贯]身份证号码：[请输入身份证号码]联系[请输入联系电话]邮箱：[请输入邮箱]教育背景学历教育学历：[请输入学历]毕业院校：[请输入毕业院校] 所学专业：[请输入所学专业] 获取学位：[请输入学位]毕业日期：[请输入毕业日期] 职业教育所在机构：[请输入所在机构] 所学课程：[请输入所学课程] 研究时长：[请输入研究时长]现有执照信息执业证书名称：[请输入执业证书名称]执业证书编号：[请输入执业证书编号]发证机构：[请输入发证机构]证书有效期：[请输入证书有效期]多点执业相关信息1. 请列出您目前从事的其他职业或兼职（如果有）：- [职业1]- [职业2]- [职业3]2. 请说明您为何希望从事多点执业？（请简要阐述您的动机和理由）[请输入您的回答]3. 请写下您打算从事多点执业的时间安排及可提供的工作小时数：[请输入您的回答]4. 请简要描述您将如何处理可能出现的工作冲突或利益冲突情况：[请输入您的回答]5. 请附上一份详细的个人简历：6. 相关材料附加说明（如有）[请提供相关附加材料的说明]其他注意事项- 请确保填写的信息真实有效，并注意保护个人隐私。

- 提交申请后，我们将尽快与您联系，洽谈具体事宜。

以上是一份多点执业申请表格样本。

根据表格的提示，填写相应的信息并保证信息的真实性和有效性。

此外，如果您还需要添加其他内容或修改表格的格式，请告诉我具体需求，我将尽力满足您的要求。