鼻咽癌的淋巴结转移解剖分区1

鼻咽癌的癌症(TNM)分期
鼻咽癌的癌症分期(TNM)可分为四期，其中包含了肿瘤侵犯鼻咽附近组织的程度(T)、淋巴腺是否被侵犯(N)、以及是否有远处转移(M)三个因素。

依据1997年国际联合抗癌联盟/美国联合癌症委员会所推荐的TNM分类法，将鼻咽癌分为：
第1期
肿瘤只局限于鼻咽部内，无淋巴结及远处转移。

第2期
肿瘤已由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部，且尚无鼻咽旁(parapharyngeal)、淋巴结侵犯及远处转移。

第3期
1、肿瘤局限于鼻咽部内或是已由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部、无鼻咽旁转移但已有单侧小于6
公分的颈淋巴结转移。

2、肿瘤已由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部、且有鼻咽旁转移，无或有合并单侧小于6公分的颈淋巴结转移。

第4期
1、肿瘤虽尚未侵犯到颅底骨骼或鼻窦内，但已有双侧小于6公分的颈淋巴结转移。

2、肿瘤已侵犯到颅底骨骼或鼻窦内，但并无锁骨上窝淋巴结的转移或是肿瘤已侵犯到颅底骨骼或鼻窦内，但所有的颈淋巴结大小都是小于6公分的。

第5期
肿瘤已侵犯到颅内、下咽部或眼窝，但并无锁骨上窝淋巴结的转移或是肿瘤已侵犯到颅内、下咽部或眼窝，但所有的颈淋巴结大小都是小于6公分的。

第6期
不论肿瘤的侵犯程度，但已有锁骨上窝淋巴结转移，或有任一颈淋巴结大小是等于或超过6公分的。

第7期已有远处如骨骼、肝脏、肺脏或脑部的转移，而不论肿瘤侵犯程度与淋巴结是否有转移。

鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、 鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）：以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤，参照放疗体位 M R I 勾画GTV 。

二、 颈部大体肿瘤体积（GTVnd）：增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、 CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。

CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV周围1CM的范围）。

(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx外两层；⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1仅需包括斜坡皮质。

四、 CTV2临床靶体积2（CTV2）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。

鼻咽癌淋巴结转移标准
鼻咽癌淋巴结转移的标准是指该癌症是否已经扩散至周围淋巴结
地区。

按照国际TNM分期系统，鼻咽癌淋巴结转移的判断标准包括以
下几个方面：
1. N0期：表示淋巴结没有发生转移，没有发现有肿大或异常。

2. N1期：表示单侧区域的颈部淋巴结发生转移，且淋巴结不超
过6个。

3. N2期：分为N2a和N2b两个亚期。

- N2a期：表示单侧颈部的淋巴结转移超过6个但不超过9个。

- N2b期：表示双侧颈部的淋巴结转移或者转移数量超过9个，或
者转移至颈部深部区域淋巴结。

4. N3期：表示淋巴结转移已经扩散到颈部深部结构如颈动脉鞘、颈静脉窝等。

以上是常见的鼻咽癌淋巴结转移标准，医生将根据临床情况和医
学影像学检查等进行综合评估和判断。

请咨询医生获取更详细的信息。

鼻咽癌靶区确定和修改山东省肿瘤医院放疗一科范廷勇鼻咽癌靶区定义根据ICRU50号和62号文件报告原则u GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。

鼻咽癌的GTV包括鼻咽原发肿瘤，所有的颈部转移淋巴结。

u CTV：根据GTV的大小和范围以及肿瘤的生物学行为来决定的。

–第一部分是原发肿瘤周围极有可能受侵的邻近区域或极有可能转移的区域（高危区）–第二部分是根据肿瘤的生物学行为推断出的可能出现转移的淋巴结区域（预防照射区）RTOG 0225靶体积的确定u GTV：以临床、CT/MRI和活检确定鼻咽原发灶GTV。

淋巴结大于10mm或中心有坏死确定为淋巴结GTV。

影像医生确定u CTV：以GTV＋潜在亚临床灶确定为CTV。

临床医生确定u CTV分为肿瘤体积的CTV70，高危区域CTV59.4 和低危淋巴结区域CTV50.4。

CTV距GTV5mm，但在斜坡部位的边缘可以小到1mmu CTV70包括MRI所见鼻咽肿瘤（即GTV）,包括整个鼻咽粘膜；CTV59.4包括整个鼻咽、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦下部、鼻腔后1/3和上颌窦后角、咽后和上颈部淋巴结区RTOG 0225靶体积的确定u对有高危淋巴结的病例CTV59.4应包括双侧颈的下述部位：–颈深上淋巴结–颌下淋巴结–二腹肌下淋巴结–颈深中淋巴结–颈深下和锁骨上淋巴结（IV区）–颈后淋巴结（V区）–咽后淋巴结PTV：计划靶区u临床靶区（CTV）均外扩3mm为相应的PTV，u OAR均外扩3mm为PRVu外放边界主要考虑了以下两个方面–IM：疗程中、每次照射时患者器官的移动和大小、形状的变化–SM：摆位、治疗中患者体位的重复性误差等目前有争议的几个问题u N0期鼻咽癌颈淋巴结区域预防照射是全颈还是半颈uⅠb区淋巴结是否常规照射u治疗过程中靶区发生变化是否进行修改全颈预防鼻咽癌淋巴结转移规律u鼻咽癌的淋巴结转移率高u颈部淋巴结转移是由上而下循序性的u跳跃性转移发生率低，约4.6%～6.5%u咽后淋巴结为鼻咽癌转移的首站淋巴结。

[颈部病变]“鼻咽癌淋巴结转移”的临床与病理特点、影像诊断要点及鉴别诊断（建议收藏）~~~鼻咽癌淋巴结转移【病例】图1A~C男，45岁，右颈肿物3个月。

图1D男，52岁，回缩性涕血、鼻塞2个月。

图1E男，35岁，鼻咽不适4个月，双颈无痛性结节1个月。

图1F男，58岁，左颈淋巴结肿大10d。

图1【影像所见】图1A～C双侧咽后组、颈上、中深组、颈后三角区淋巴结肿大，边缘规则，密度均匀，中等强化。

图1D左颈上深组淋巴结肿大，边缘规则，边缘呈环状强化，内部呈均匀低密度区。

图1E双颈上深组及左侧腮腺内淋巴结肿大，边缘规则，密度均匀，中等度强化。

图1F双颈中深组及左侧颌下淋巴结肿大，边缘规则，密度均匀，中等度强化。

【病理诊断】均为鼻咽癌淋巴结转移。

【临床与病理特点】鼻咽癌颈淋巴结转移（lymphnode metastasis of nasopharyngeal carcinoma）—般认为首诊时 80%～90%的患者有颈部淋巴结肿大，往往为初诊的首发症状。

转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域相关，多为双侧发生，常见于颈静脉链周围淋巴结。

咽后组、颈后三角区为特征性部位，咽后组淋巴结是鼻咽引流的首站淋巴结。

【影像检查方法选择】CT增强可显示转移淋巴结特征性强化改变，而MR扫描对鼻咽部原发病灶的性质及范围显示较CT更具有优势，脂肪抑制T2WI可清楚显示高信号转移淋巴结，均为常用检查方法。

【诊断要点】1.多为双侧发生，常见于咽后组、颈静脉链周围及颈后三角区淋巴结，其中颈上深组淋巴结转移最常见，为80 ~90%，可有颌下、颏下及腮腺内淋巴结转移。

2.咽后组淋巴结是鼻咽引流的首站淋巴结，转移率约为70%。

3.约80%鼻咽癌淋巴结转移形态规则，边缘清楚。

4.常呈中等度强化，约40%内部可有低密度区。

5.约10%呈边缘不规则强化，内部低密度坏死改变，9%淋巴结内呈内壁规则的密度均匀一致的环状低密度区。

6.MR显示淋巴结边界清楚，信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI 呈中、高信号，增强扫描均匀强化。

鼻咽癌总结之二：靶区勾画篇（2）1.1 CTV定义1.11 国内北派、南派少部分：无CTV1、CTV2，只有一个CTV，其范围相当于CTV2范围，剂量为60Gy。

1.12 中肿极大部分：区分肿瘤侵犯高危区域和低危区域分为CTV1(60Gy)、CTV2(54Gy)。

1.2 CTV 的勾画1.21 北美、国内北派、中肿少部分：无论GTV大小、侵犯范围情况，根据鼻咽癌侵犯危及解剖概率，包全所有危及解剖，特别是颅底诸孔、翼腭窝。

1.22 中肿大部分：以GTV为基准，根据肿瘤对数与距离呈反比的观点，界定距离肿瘤1.6-2.0cm区域为危及区域即CTV。

2. CTV1、CTV2界定事项：2.1 CTV1为GTV上下外扩6mm，两侧外扩6-10mm，前缘扩7-10mm，后缘扩3-5mm。

CTV2的扩法与CTV1类似，但可略小。

CTV1与GTV需间隔一定距离，而CTV2与CTV1可以紧贴，特别是极贴近脑干这样的一级危及器官。

如果斜坡骨质无受侵，CTV1紧贴皮质，CTV2包一半髓质，如斜坡皮质受侵，CTV1包一半髓质CTV2包皮质后缘。

CTV1和CTV2前界在鼻腔、鼻中隔处不按GTV轮廊内凹而应向鼻腔方向外凸；到鼻底处近口咽部，即硬腭下缘处应适当往GTV方向回缩，减少口腔粘膜反应。

如果两侧无侵犯翼内肌、翼外肌，CTV2两侧缘至卵圆孔外缘。

CTV1和CTV2到蝶窦部位应整体向前方移，即减少后缘增加前缘，从矢状位看呈倾斜向前势。

2.2 从乳突尖出现平面，二腹肌出现，即Ⅱ区淋巴结出现开始勾画颈部淋巴引流区。

CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；2.3 双侧腮腺深叶应包在CTV2内，而口咽前间隙无需包括在内。

2.4 CTV2不常规包括Ⅰ区，根据2010年ⅠB区预防照射共识，其适应症：Ⅱa区淋巴结融合或者≥3cm，ⅠB区淋巴结阳性，同侧颈部≥3个区域阳性，超过鼻腔后1/3侵犯，侵犯口腔或软腭或腮腺或颌下腺。

2.5 在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界向后延至斜方肌前缘包括Ⅴa区淋巴结（新观点：GTV（包括咽后阳性淋巴结）向下2cm，即7个CT层面后左右分开CTV2，但CTV2需包全咽后外侧间隙）；2.6 一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2可以只需包括一侧或双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结，若有阳性淋巴结需扩大至同侧Ⅳ、Ⅴb区淋巴结（胸锁关节上2cm）；2.7 胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部。

与其它癌肿一样，鼻咽癌的传播途径也包括直接播散、种植、血行与淋巴途径等，其中以淋巴播散途径为主。

因此，认识该类肿瘤所在区域的淋巴系统分布与引流十分重要。

解剖上，鼻咽部主要是指咽腔对应鼻腔后方的顶部，即咽腔的最上方，前面毗邻鼻腔的后面。

毫无疑问，这个部位发生的癌肿被称之为鼻咽癌。

作为恶性肿瘤本身，鼻咽癌的淋巴途径转移同样是沿着相关的淋巴系统结构。

临床上，我们经常把颈部淋巴系统分为不同的区域，诸如颏下、颌下、颈动脉、颈后等，各自司理着头面不同部位的淋巴回流，也构成这些部位癌肿的前哨淋巴结。

其中，颈内静脉淋巴连是这些淋巴回流的重要途径之一，特别是颈内静脉淋巴链的上群司理着鼻咽部的淋巴回流，因而也就成为鼻咽癌最容易转移和累及的部位淋巴结。

因此，颈深淋巴结中颈内静脉淋巴结上群便构成了鼻咽癌的前哨淋巴结。

头颈的淋巴系统淋巴系统的回流淋巴结标本癌肿淋巴结组织切片颈部淋巴系统的分区鼻咽癌的颈部淋巴结转移颈部淋巴结的触诊方法鼻咽癌的内窥镜所见鼻咽癌的MRI影像从临床治疗的角度，我们通常的做法并不是首先对鼻咽癌的转移淋巴结实施有创性的活检和病理学诊断，而是根据这类转移淋巴结的解剖特点，对相应引流区域进行原发病变的排查，以便弄清楚原发癌的存在情况。

根据原位癌和淋巴结转移情况设计治疗方案，而对于鼻咽癌而言，主要是放射治疗为首选，因而照射的部位与范围就显得十分重要。

当我们发现颈部淋巴结时，通常的做法是透过鼻内窥镜了解鼻咽部是否存在诸如黏膜溃疡或肿物，必要时进行组织活检，以求确定鼻咽癌的存在；而颈静脉淋巴链上群的淋巴结较少进行活检。

仅有临床上无法找到原发癌时，才进行颈部转移淋巴结的活检。

当然，鼻内窥镜检查不能够发现鼻咽表面的异常时，也常常进行该部位的影像学筛查，以排除黏膜下的隐匿性病变。

这是我们外科系统的通常做法。

正如所知，癌肿的转移主要包括直接的浸润、种植、血行和淋巴途径等。

其中血行转移主要是静脉的转移，因为静脉系统的负压状态，很容易将癌细胞吸引进入血管系统，然后，随着血液的流动播散至肿瘤的远端。