心内科护理个案(1)
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实习生整体护理个案
病人入院评估单
日期：2013-10-28
姓名洪淳康科别内科病区心内科床号+1住院号481115
一、一般资料
姓名洪淳康性别男年龄71 职业其他民族汉
婚姻已婚籍贯上海文化程度高中宗教信仰无
联系地址龙漕路135弄3号1401室联系人洪宁康联系电话
主管医生蒋云责任护士马丽艳收集资料时间2014-3-25病史供述人患者本人
入院时间2014-3-25 入院方式：步行医疗费支付形式医保
入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：窦性心动过速，急性冠脉综合征，急性侧壁、广泛前壁ST段抬高型心肌梗死；高血压病1级（极高危）；2型糖尿病；急性支气管炎
主诉：反复胸闷、胸痛5月，加重一周。
现病史：患者于入院5月前用力后突然心前区胸闷、胸痛，伴有冷汗，无明显心悸、气促，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无晕厥，无抽搐，至我院急诊：查心电图：窦性心律，广泛前壁、急性侧壁心肌梗死，于艾通立溶栓治疗，后行左右冠脉造影，均衡型，左前降支近端狭窄80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄，前降支植入支架，术后常规药物治疗，1周前患者胸闷及胸痛再发，为进一步治疗，收治入院。
睡眠良好，精神正常，食欲良好，大便正常，体重无明显减轻。
既往健康史：
一般健康状况：一般。
传染病史：否认肝炎病史，否认结核病史，否认其他传染病史。
预防接种史：不详。
药物过敏史：有青霉素过敏史；否认其他药物过敏史；否认特殊食物过敏史，过
敏临床表现：有冠脉CT后迟发型过敏反应。
手术外伤史：患者1年前有肠息肉行肠镜手术切除，有PCI术史。
输血史：否认。
疾病史：有高血压，详见现病史；有否认糖尿病，详见现病史；否认其他慢性
疾病史。
个人史：生于原籍，否认疫水毒物接触史。
否认活禽接触史。
否认烟酒等不良
嗜好。
否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
无冶游史。
家庭健康史：家族遗传性疾病史：否认。
父：不详；母：不详；兄弟姐妹：无；子女：无。
婚育史：已婚。
生育史：育1子0女。
二、生活状况及自理程度
1、营养/代谢型态
基本膳食：普食 软食□半流质□流质□禁食□
3 餐／日量500 克／日近期体重变化：不明显
其它：糖尿病饮食，低盐低脂饮食。
２.睡眠／休息形态
睡眠：正常［√］入睡困难［］易醒［］早醒［］多梦［］恶梦［］失眠［］其它：
３．排泄形态
排便：次数 1 性状成形其它
排尿：10 次／天颜色黄色性状清亮量2000 ML／日
其它：
4．健康感知/健康管理形态
吸烟：无［］偶尔吸烟［］经常吸烟［］
寻求促进健康的信息：无［√］有［］（）
5．活动/运动形态
自理：全部［√］障碍［］（进食［］沐浴/卫生［］穿着/修饰［］如厕［］）活动能力：下床活动［√］坐椅子［］卧床［］（自行翻身［］/协助翻身［］）其它：
三,心理社会方面
1．自我感知/自我概念形态
情绪状态：镇静［］悲哀［］易激动［］焦虑［√］恐惧［］孤独［］沮丧［］欣快［］敌意［］无反应［］
心里感受：害羞［］负罪感［］无用感［］无能为力［］孤独［］无助感［］自我认定［√］
2.角色/关系形态
就业状态：固定职业［√］短期丧失劳动能力［］长期丧失劳动能力［］失业［］
角色问题：无［√］缺乏角色意识［］否认角色［］角色行为冲动［］
社交：孤独感［］被遗弃感［］希望与更多的人交往［√］语言交流障碍［］不愿与人交往［］
3.应付/应缴耐受形态
住院顾虑：无［√］经济问题［］自理能力［］其它：
适应能力：能独立解决问题［］寻求别人的帮助［√］依赖别人的帮助［］
对现实的态度：正确面对现实［√］逃避现实［］推卸责任［］
4.价值/信仰形态
宗教信仰：无［√］有［］（）
四、护理体检
（一）一般检查
T37℃P65 次/分R 18次/分BP 150/80mmHg
意识状态清楚营养状态良好
面容与表情无病容，表情自如体位自主
四肢活动正常脊柱无畸形步态正常
（二）其它相关检查及阳性体征
本科检查：
双下肢水肿，两肺叩诊呈清音，肺下界移动速度正常，位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上，肺下界移动度8cm，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，语音共振对称，未闻及胸膜摩擦音。
阳性体征：空腹葡萄糖8.2mmol/l，直接胆红素8.5umol//l。
（三）重要的辅助检查结果
3-25心超：左房增大，室间隔及左室前壁节段收缩活动稍减弱，主动脉瓣钙化，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，左室舒张功能减退，心包积液。
3-25心电图：窦性心律，I、A VL导联ST段抬高0.2-0.3mv。
V2-V5导联ST段抬高0.2-0.3mv。
3-26冠脉造影：均衡型，左前降支近段狭窄80-90%，回旋支及右冠未见明显狭窄。
实习生整体护理个案护理程序单姓名洪淳康病区内科病室心内科床号+1住院号481115
日期主要护理
问题/诊断
护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价
停止
日期
2014-03-25 潜在并发症：心力衰
竭与心肌梗死
有关
病人心率失常
心力衰竭能被
及时发现和处
理
1、严密观察病人生命体征，定期监测血压，观察有无呼吸困
难、咳嗽、咳痰、少尿、低血压、颈静脉怒张等循环衰竭的表
现。
2、避免病人情绪激动、咳嗽、饱餐、用力排便，加重心脏负
担。
3、一旦发生心力衰竭，立即配合抢救。
病人未发生心
力衰竭
2014-03-28
实习生整体护理个案护理程序单
姓名洪淳康病区内科病室心内科床号+1住院号481115
日期主要护理
问题/诊断
护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价
停止
日期
2014-03-26 疼痛：胸痛与心肌
梗死有关
病人主述疼痛
减轻或消失
1、饮食与休息：起病4-12小时内给予流质饮食，随后过渡到
低盐低脂饮食，少量多餐。
发病12小时内应绝对卧床休息，
保持环境安静，限制探视，有利于降低心肌耗氧量和交感神经
兴奋性，从而缓解疼痛。
2、鼻导管给氧：氧流量2-5L/min,增加心肌氧的供应，减轻缺
血和疼痛。
3、心理护理：安慰病人，烦躁不安者按医嘱给予镇静剂。
4、用药护理：必要时遵医嘱给予吗啡等止痛。
病人主诉疼痛
减轻
2014-03-30
实习生整体护理个案护理程序单
姓名洪淳康病区内科病室心内科床号+1住院号481115
日期主要护理
问题/诊断
护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价
停止
日期
2014-03-26 有便秘的危险：与控
制饮食、活动少有关
病人能描述预
防便秘的措施，
不发生便秘。
1、评估排便情况：如排便的次数、性状及排便难易程度，平
时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。
2、饮食：多吃蔬菜水果粗纤维食物，有利于排便。
3、心理指导：劝慰病人放松，保持乐观，避免紧张。
4、用药指导：必要时可遵医嘱运用开塞露，乳果糖等帮助病
人排便，切忌用力排便，增加心脏负担。
病人能陈述预
防便秘的措施，
未发生便秘。
2014-03-29
实习生整体护理个案护理程序单
姓名洪淳康病区内科病室心内科床号+1 住院号481115
日期主要护理
问题/诊断
护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价
停止
日期
2014-03-26 焦虑：与担心疾病
预后有关
病人能正确乐
观的面对自己
的疾病
1、心理指导：安慰病人，介绍本病的成功案例，家属多关心
病人。
2、疾病知识宣教：介绍本病的相关知识。
3、用药：必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。
4、密切观察病人情绪变化。
病人担心减少2014-03-28
健康教育
姓名洪淳康病区内科病室心内科床号+1住院号481115
一、饮食调节：糖尿病饮食，低盐低脂饮食，少量多餐，多吃蔬菜水果，多吃粗纤维食物预防便秘。
二、心理指导：安慰病人，当出现焦虑等不良情绪时，及时疏导，介绍成功案例。
关心病人，给予病人帮助和理解。
三、用药指导：遵医嘱按时正确服药，不可擅自停药，介绍药物不良反应及正常反应。
四、疾病知识指导：介绍冠心病、心梗、糖尿病及高血压的相关知识。
五、定期复诊：按时复诊，如有不适及时就医。
六、休息与活动：保证睡眠，适当运动，运动方式以有氧运动为主，注意运动的强度和时间因病情和个体差异而不同。
出院后，进行合理的体育锻炼，以不感到心慌为宜，如散步、打太极等，避免剧烈运动。
注意保暖，避免情绪激动。
责任护士马丽艳
带教老师火卓英
日期2014-03-30。
