贵州省基本医疗保险特殊药品用药条件认定表

贵州省基本医疗保险三目录库使用说明一、基本情况,一,建库目的:统一医疗保险支付项目信息标准，规范参保人就医信息管理，加强医疗服务行为监管，并利用省内异地就医结算平台，与各地医疗保险系统连接，支撑地区间的医保费用信息交换与结算。

,二,目录库特点及维护管理目录库较原医疗保险的药品目录、诊疗和服务设施目录增加了医用材料目录的信息，仍然统称为三目录。

新的三目录项目和管理方式较原三目录发生了一定改变。

1、药品目录原药品目录全省绝大部分只管理到通用名，各医疗机构、药店自行维护该通用名下自身在用的不同厂家、不同剂型、不同规格药品。

优点是社保经办机构维护工作量小，缺点是各医疗机构、药店对药品剂型的理解存在差异，出现了同一药品在不同医疗机构会被对应到不同的通用名下，不能适应全省异地就医联网结算要求。

新的药品目录全部统一管理到“商品名”，各医疗机构、药店只要选择使用即可。

该目录收录了目前我国药监网站注册使用的药品，实行“一药一码”，即一个药品批准文号,注册证号,生成一条唯一的药品编码，并完成该编码下的药品标注1医保报销标识。

今后药品目录的更新和维护由省厅统管理。

2、诊疗、服务设施目录原诊疗、服务设施目录基本沿用省物价部门制定的《贵州省医疗服务价格》中的项目名称，编码自行生成。

由于未实行全省统一管理，各统筹地区在项目称呼和医保报销标识上存在差异。

新诊疗、服务设施目录收集和整理了近十年来我省物价部门立项，且规定有医疗收费价格的所有医疗服务项目，并沿用了《贵州省医疗服务价格》中的项目编码和项目名称，还将收费说明栏中的加收项目全部列举出来形成子项目，便于医保经办机构的管理和医疗机构的记账。

新目录调整了部分诊疗项目的医保报销标识，新增了项目的限制使用条件。

今后诊疗目录的更新和维护由省厅统一管理。

3、医用材料目录医用材料目录为新增目录，材料实行“一证一码”，一个材料注册证号生成一条医保材料通用编码，该注册证号对应的产品注册名称为医保材料通用名称,药监网站注册名称,。

贵州省医保局、贵州省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见文章属性•【制定机关】贵州省医疗保障局,贵州省财政厅•【公布日期】2021.09.28•【字号】•【施行日期】2021.09.28•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文省医保局、省财政厅关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见各市（自治州）医保局、财政局，省医保事务中心：为贯彻落实《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）文件精神，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，现就我省医疗保障待遇清单制度的实施提出如下意见：一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻国家医保局待遇清单制度决策部署，坚持以人民健康为中心，推行公平适度、稳健持续的医疗保障制度。

坚持权力和义务对等、缴费和待遇挂钩，建立依法依规、科学决策的医疗保障体系，推进医疗保障制度管理法制化、规范化、标准化。

各统筹地区要严格贯彻落实国家待遇清单制度的指导意见，不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，并严格贯彻落实省医保局制定的具体筹资及待遇保障等政策。

各统筹地区按照有关规定制定实施细则，并负责组织落实。

二、待遇清单医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围，按照国家决策部署，适时动态调整。

（一）基本制度。

依据《社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度。

（二）基本政策。

确保基本制度规范运行的遵循和依据。

主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。

参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。

筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）等。

待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。

序号1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314药品名称重组人凝血因子Ⅶa人凝血因子Ⅷ重组人凝血因子Ⅷ重组人凝血因子IX曲妥珠单抗贝伐珠单抗尼妥珠单抗利妥昔单抗厄洛替尼索拉非尼拉帕替尼阿帕替尼埃克替尼达沙替尼贵州省基本医疗保险特别管理药品一览表剂型医保使用资格及医保支付限制条件个人先行自支付标准付比率5780元（ 1mg（50KIU）限： 1. 凝血因子Ⅷ或Ⅸ的控制物 >5BU的先天性血友病患者； 2. 获注射剂得性血友病患者； 3. 先天性 FVII 缺乏症患者； 4. 拥有 GPIIb-IIIa 30%/ 支）和/ 或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不好的血小板无注射剂适用于甲型血友病 A，血友病控制物产生时的免疫控制治疗(ITI) 按属地甲类。

执行注射剂限儿童甲型血友病；成人甲型血友病限出血时使用。

按属地乙类执行注射剂限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用。

按属地乙类执行7600元（ 440mg 限：阳性的乳腺癌手术后患者，支付不高出12个月；注射剂30%（20ml）/ 瓶）阳性的转移性乳腺癌；阳性的后期转移性胃癌。

注射剂1998元（ 100mg（4ml）限后期转移性结直肠癌或后期非鳞非小细胞肺癌。

30%/ 瓶）注射剂1700元（ 10ml：50mg/ 限与放疗结合治疗表皮生长因子受体 (EGFR)表达阳性的Ⅲ / Ⅳ期30%瓶）鼻咽癌。

2418元（ 100mg/10ml/ 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚注射剂瓶）型的 B细胞非霍奇金淋巴瘤）， CD20阳性Ⅲ - Ⅳ期滤泡性非霍奇金30%元淋巴瘤， CD20阳性洋溢大 B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个（500mg/50ml/瓶）疗程。

口服常释剂195元（ 150mg/片）限EGFR基因敏感突变的后期非小细胞肺癌。

30%型142.97 元（ 100mg/片）口服常释剂203元（片）限： 1. 不能够手术的肾细胞癌。

基本医疗保险药品的医保政策解读随着人们对健康的关注度不断增加，医疗保险的重要性也日益凸显。

作为国家基本保障体系的一部分，基本医疗保险在我国的覆盖面不断扩大，以保障人民群众获得基本的医疗保障。

医保政策在保障人民群众的基本医疗需求方面起到了重要的作用，其中涉及医保药品政策是广大人民群众关注的焦点。

本文将对基本医疗保险药品的医保政策进行解读。

一、基本医疗保险的药品范围基本医疗保险的药品范围涵盖了大部分常见病、多发病和重大疾病所需的基本治疗药品。

这些药品经过国家卫生健康委员会的审定，具备一定的疗效和安全性。

基本医疗保险药品主要分为两个类别：常用药和特殊药。

1. 常用药：即广大人民群众在日常生活中常见到的常规药品，例如感冒药、退烧药等。

这部分药品由于需求量较大，医保政策给予相应的覆盖，通过保障其医保费用的支付，降低了患者的经济负担。

2. 特殊药：特殊药主要是指一些较为特殊且价格昂贵的药品，用于治疗严重疾病或疑难病症。

这些药品需要医生开具特殊药品处方，并经过医保部门的审批方可报销一定比例的费用。

特殊药的医保政策一般要求患者提供相关证明材料，以确保其真实需求。

二、基本医疗保险药品的医保支付比例基本医疗保险药品的医保支付比例由国家卫生健康委员会根据药品的临床价值和医疗保险基金的负担能力进行核定。

一般来说，常用药的支付比例较高，而特殊药的支付比例较低。

对于常用药，医保支付比例一般在50%以上，有些基本药物甚至可以达到100%的报销比例。

这意味着，在购买常用药时，患者只需支付部分费用，剩余的费用由医保基金来承担。

而对于特殊药，医保支付比例一般在30%至80%之间。

这是因为特殊药品的成本较高，且更多地用于治疗严重疾病，对患者的治疗效果具有重要意义。

然而，为了保证医保基金的可持续性，医保部门对特殊药的支付比例进行了限制。

三、基本医疗保险药品的用药管理措施为了避免药品滥用和浪费，医保政策还对基本医疗保险药品的用药进行了管理措施的制定。

医院特殊药品报销制度范本一、总则第一条为了规范特殊药品报销管理，保障患者合理用药，根据国家及地方医疗保险政策，制定本制度。

第二条本制度适用于我院医疗保险患者特殊药品的申请、审核、报销等管理工作。

第三条特殊药品报销管理应遵循公开、公平、公正的原则，确保患者合法权益。

第四条特殊药品报销管理由我院医疗保险管理部门负责，协同相关部门共同实施。

二、特殊药品范围第五条特殊药品指国家医疗保险药品目录中，限定了适应症、用法用量、采购价格、报销比例等条件的药品。

第六条特殊药品分为A类和B类。

A类特殊药品为国家谈判药品，B类特殊药品为其他纳入报销范围的特殊药品。

三、申请与审核第七条患者需使用特殊药品时，应向主治医师提出申请，并填写《特殊药品使用申请表》。

第八条主治医师根据患者病情，对照特殊药品适应症和用法用量等条件进行审核，符合条件的签署意见。

第九条申请表经科室主任审核签字后，提交至医疗保险管理部门。

第十条医疗保险管理部门对申请表进行复核，符合条件的予以报销。

四、报销政策第十一条特殊药品报销比例根据国家及地方政策规定执行。

第十二条患者在定点医疗机构购买特殊药品，报销比例不得低于规定标准的90%。

第十三条患者在定点零售药店购买特殊药品，报销比例由各地区根据实际情况确定。

第十四条特殊药品年度最高支付限额根据国家及地方政策规定执行。

五、监督管理第十五条医疗保险管理部门应加强对特殊药品报销的监督管理，确保政策执行到位。

第十六条医疗保险管理部门定期对特殊药品使用情况进行统计分析，发现问题及时处理。

第十七条医疗保险管理部门对违规行为依法进行查处，涉及刑事责任的，移交司法机关处理。

六、附则第十八条本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不符的，以本制度为准。

第十九条本制度的解释权归我院医疗保险管理部门。

第二十条本制度如有未尽事宜，按照国家及地方政策规定执行。

了解基本医疗保险药品的分类标准随着医疗保障制度的不断完善，人们对于医疗保险的需求也越来越重要。

在基本医疗保险范围内，药品是常见也是重要的医疗费用组成部分之一。

了解基本医疗保险药品的分类标准能够帮助我们更好地选择合适的药品，提高医疗保险的效用。

本文将介绍基本医疗保险药品的分类标准，以便读者对其有更全面的认识。

一、常见的基本医疗保险药品分类基本医疗保险药品主要有三类常见的分类标准，包括非处方药品、处方药品和特殊药品。

1. 非处方药品非处方药品，也被称为“OTC药品”(Over-the-Counter Drugs)，是指可以在没有医生处方的情况下直接购买和使用的药品。

这类药品通常用于日常的常见病、轻微疾病和一些常见症状的缓解。

比如，感冒药、止痛药等都属于非处方药品。

2. 处方药品处方药品是需要医生开具处方才能购买和使用的药品。

这类药品通常用于治疗严重疾病、长期慢性病和需要特殊监控和调整的疾病。

比如，抗生素、降压药等都属于处方药品。

3. 特殊药品特殊药品是指必须按照特殊规定才能购买和使用的药品。

这些规定可以是特殊的病症、药品的限制使用范围或者药品的适用条件等。

比如，肿瘤治疗药物、输液等都属于特殊药品。

二、基本医疗保险药品的支付比例除了按照药品的分类进行管理外，基本医疗保险药品的支付比例也是其重要的分类标准之一。

根据《关于调整我国城乡居民基本医疗保险用药支付比例的通知》，目前我国基本医疗保险药品的支付比例主要分为三档：1. 低价药品对于基本医疗保险范围内的低价药品，医疗保险支付比例为50%。

这些低价药品通常是价格相对较低且临床疗效相对明确的药品。

2. 基本药品对于基本医疗保险范围内的基本药品，医疗保险支付比例为50%-90%。

基本药品是指具备国家基本医疗保障必需关键影响力的药品。

3. 非基本药品对于基本医疗保险范围内的非基本药品，医疗保险支付比例为50%-80%。

非基本药品是指在治疗有效性、费用适应性、安全性等方面与基本药品存在较大差异的药品。

贵州省医疗保障局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 贵州省医疗保障局关于进一步规范慢特病门诊保障制度的通知黔医保发[2021]49号各市(自治州)医疗保障局，省医保事务中心:为完善我省基本医疗保险慢特病门诊保障制度，巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，根据《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(黔党发〔2020〕26号)精神，现就进一步规范我省慢特病门诊保障制度有关事项通知如下:一、统一制度类别建立健全全省统一的慢特病门诊保障制度，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入我省慢特病门诊保障范围。

(一)慢性病门诊保障制度将多发、常见的慢性病纳入慢性病门诊保障制度，并根据病种不同特点，分批分次确定相应的办理标准和待遇政策。

符合条件的参保人员在门诊发生的慢性病医疗费用，由统筹基金按规定予以支付。

(二)特殊疾病门诊保障制度逐步将现行门诊特殊疾病政策、规定病种政策和城乡居民基本医疗保险25种重大疾病门诊政策，统一规范为特殊疾病门诊保障制度，并根据病种不同特点，分批分次确定相应的办理标准和待遇政策。

符合条件的参保人员在门诊发生的特殊疾病医疗费用，由统筹基金按规定予以支付。

二、支付范围(一)纳入慢特病门诊保障范围的药品，按照国家及省药品目录的有关规定执行。

(二)慢特病患者在定点医药机构门诊发生，且与办理病种相关的检查、治疗和医用耗材等费用，按医保基金支付规定纳入支付。

三、待遇水平(一)逐步推进职工医保和城乡居民医保执行统一的门诊慢特病病种范围和办理标准。

(二)按照待遇和缴费相关联的原则，职工医保和城乡居民医保慢特病门诊待遇实行分类保障。

基本医疗保险管理制度为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：一、门诊管理1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证,杜绝冒名就诊.3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

二、住院管理1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院;外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴,同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中,保持病案的完整。

3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目,使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书)，请病人或家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等)；自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量(按住院用量计算）。

规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。

出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中.6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断,不输入出院诊断一律不能结帐。

三、卫生材料审批管理1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意（已经批准的除外）。

2、审批流程：（1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整,科主任签署意见。

附件4贵州省医疗保险慢特病门诊病种办理标准一、1型糖尿病1.住院或门诊明确诊断；2.血糖监测报告单：提示空腹血糖≥7.0mmol/L、随机血糖≥11.1mmol/L；3.血胰岛素或C肽检查报告单；4.胰岛素自身免疫抗体(GAD超过参考范围上限或GAD阳性）检查报告单。

同时具备以上条件可办理。

二、糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）（一）糖尿病并心损害1.达到心脏扩大、心肌肥厚诊断标准：（1）出院记录明确诊断；（2）血糖监测报告单；（3）心脏超声检查图像及报告单：提示心脏扩大，即LA （左心房）>35mm或男性LV（左心室）>55mm、女性LV（左心室）>50mm；（4）心脏超声检查图像及报告单：提示心肌肥厚，即IVS （室间隔厚度）>12mm或LVPW（左室后壁）>12mm。

以上“（1）（2）”为必备，加其余两项之一可办理。

2.达到冠心病诊断标准：（1）出院记录明确诊断；（2）血糖监测报告单；（3）冠状动脉造影或冠脉CTA报告单：提示冠状动脉任一支血管狭窄程度≥50%；（4）心电图图文及报告单：提示心肌梗死（心肌梗塞）。

以上“（1）（2）”为必备，加其余两项之一可办理。

（二）糖尿病并脑损害1.出院记录明确诊断；2.血糖监测报告单；3.头颅CT或MRI检查报告单：提示脑梗塞（脑梗死）、脑出血或脑软化灶；4.达到以下神经功能缺失的表现之一：单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能损害、共济失调。

以上同时具备“1、2、3”或“1、2、4”可办理。

（三）糖尿病并肾损害1.出院记录明确诊断；2.血糖监测报告单；3.24小时尿白蛋白排泄量≥300mg/24h；4.内生肌酐清除率（Ccr）≤50%；5.3-6个月内的两次尿白蛋白/肌酐检查报告单：尿白蛋白/肌酐比值≥300mg/g。

以上“1、2”为必备，加其余三项之一可办理。

（四）糖尿病并周围神经病变1.出院记录明确诊断；2.血糖监测报告单；3.神经电生理检查报告单：提示周围神经损害。