《出生医学证明》首次签发申请表

《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。

2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清
楚。

若出现涂改，相应内容须由医疗机构盖章确认，领证人签字确认并按手印。

办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于______年____月____日在昆明医科大学第一附属医院分娩，特授权委托___________（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从______年___月___日起至_____年___月___日止。

委托人签名：受托人签名：
（手印）（手印）
年月日年月日。

《出生医学证明》首次签发流程
首次签发是指签发机构第一次为新生儿出具《出生医学证明》。

一、产房负责本院产妇“**市《出生医学证明》首次签发登记表”的发放、指导填写、回收，并对当事人提交的申请材料进行审核，材料齐全，真实有效，且当事人填写的《出生医学证明》首次签发登记表相关信息与产妇分娩病历相关信息一致的，由审核复核人签名，将审核合格的“**市《出生医学证明》首次签发登记表”定期交信息科打印。

二、信息科负责本院新生儿《出生医学证明》打证工作。

根据《出生医学证明》首次签发登记表内容，按《出生医学证明》首次签发要求规范出具《出生医学证明》。

《出生医学证明》按出生证编号先后顺序使用，由打印机打印，做到项目齐全，内容准确，字迹清楚，严禁涂改。

三、信息科将打印好的《出生医学证明》，交院办公室盖章。

四、产科按规定发放《出生医学证明》，并做好签收登记。

五、各环节必须当面清点出生证数目并双方当事人签名确认记录。

不得重复或交叉签发《出生医学证明》，确保一个新生儿只有一份有效的《出生医学证明》。

六、首次签发流程：产房发放、回收、审核“**市《出生医学证明》首次签发登记表”→信息科打证→院办公室盖出生医学证明专用章→产科发放。

助产机构外出生签发《出生医学证明》审批表
1
附表7：
责任声明书
本人，年龄民族系新生儿母亲，有效身份证号。

新生儿姓名，性别，于年月日，在（医院、妇幼保健院、机构外、其他）出生。

本人因（离婚、未婚生育、生育后离婚、父亲无合法身份证明、离家出走、其他）原因不能提供新生儿父亲信息，现孩子因（申报户籍、上学、其他）原因，需开具《出生医学证明》，只能提供新生儿母亲（本人）身份证明信息，本人要求只填写单方（母亲）身份信息内容，同时郑重承诺《出生医学证明》一经开出，今后将不再更改，并愿意承担一切法律责任。

声明人签名（指纹）：签发人签名：
年月日年月日
2
附表8：
证明
新生儿母亲姓名：（无）
身份证号码：（无）
新生儿父亲姓名：（无）
身份证号码：（无）
新生儿姓名：（无），性别：
于年月日时分在出生，根据国家卫生计生委国卫妇幼发[2013]52号文件、公安部公通字[1997]54号文件、卫基妇妇卫便函[2003]156号文件要求，由于以下原因：
1、无法提供母亲有效身份信息证明（）
2、查找不到生父母的弃婴和孤儿（）
3、 1996年1月1日之前出生的公民（）
不符合《出生医学证明》签发条件，不予开具《出生医学证明》。

特此证明。

3
医疗机构签章
年月日4。

湖南省医学出生证明办理流程
1.申请。

由新生儿父母或监护人到所在地的乡镇卫生院领取并填写《医疗保健机构外出生的<出生医学证明>首次签发申请表。

2.提交相应的材料;
(1)基本材料：新生儿父母或监护人居民身份证或护照、户口簿原件及复印件。

由委托代理人申请的，还应提交新生儿父母或监护人出具的《办理<出生医学证明>授权委托书和委托代理人的居民身份证或护照和户口簿原件及复印件。

(2)其他材料
3.签发。

新生儿出生所在地的乡镇卫生院对新生儿父母或监护人签字确认的《医疗保健机构外出生的<出生医学证明>首次签发登记表和上述证明材料进行审查，确认材料齐全、内容真实的，签发《出生医学证明》。

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医院出生医学证明首次签发服务指南
一、办理依据
1.《中华人民共和国母婴保健法》第二十三条：“医疗保健机构和从事家庭接生的人员按照国务院卫生行政部门的规定，出具统一制发的新生儿出生医学证明；有产妇和婴儿死亡以及新生儿出生缺陷情况的，应当向卫生行政部门报告。

”
2.XX省《出生医学证明》管理办法（2015年）第三条：“我省境内出生的新生儿，应当依法获得《出生医学证明》。

”
3.医疗机构《出生医学证明》签发制度。

二、承办机构
XX医科大学第二附属医院医务部
三、服务对象
新生儿父母
四、申请条件
新生儿父母提出办理申请
五、申报材料
新生儿父母身份证、准生证
六、服务流程
新生儿父母填写出生医学证明发放登记表→办理人员核对信息→填写首次签发登记表→复印新生儿父母身份证
留存→办理出生医学证明书→盖签发专用章。

七、办理时限
即办、联办
八、收费标准及依据
免费。