感染性休克的护理常规

感染性休克的护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。

二、范围全科护理人员三、概念感染性休克是指由于病原体（如细菌、真菌或病毒等）侵入人体，向血液内释放内毒素，导致循环障碍、组织灌注不良而引起的休克。

常见于严重胆道感染、急性化脓性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎、泌尿系统感染等。

其主要致病菌是革兰氏阴性菌。

根据血流动力学的改变可分为低动力型（低排高阻型）和高动力型（高排低阻型）。

四、内容（一）护理评估1.健康史：了解引起休克的各种原因，如有无腹痛和发热；有无因严重烧伤、损伤或感染引起的大量失血和失液；患者受伤或发病后的救治情况。

2.身体状况：（1）意识和精神状态：意识是反映休克的敏感指标。

若患者呈兴奋、烦躁不安，或表情淡漠、意识模糊、反应迟钝，甚至昏迷，常提示存在不同程度的休克。

（2）生命体征：①血压：是最常用的监测指标，收缩压〈90mmHg、脉压<20mmHg，提示休克；②脉搏：休克早期脉率增快，且出现在血压下降之前，因而是休克的早期诊断指标；休克加重时脉细弱。

临床常根据脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数；正常值约为0.58；21.0提示休克；＞2.0提示严重休克，估计失血量＞50%；③呼吸：呼吸急促、变浅、不规则，提示病情恶化；呼吸增至30次/分以上或8次/分以下，提示病情危重；④体温：多数休克患者体温偏低，但感染性休克患者可有高热。

若体温突升至40°C以上或骤降至36°C以下，提示病情危重。

（3）外周循环状况：皮肤和口唇粘膜苍白、发绀、呈花斑状，四肢湿冷，提示休克。

但感染性休克患者可表现为皮肤干燥潮红、手足温暖。

（4）尿量：可反映肾灌流情况，也是反映组织灌流情况最佳定量指标。

尿少通常是休克早期的表现；若患者尿量〈25ml/h、尿比重增加，提示肾血管收缩或血容量不足；若血压正常而尿少、比重低，提示急性肾衰竭。

（5）局部状况：了解患者有无骨骼、肌肉和皮肤、软组织损伤；有无局部出血及出血量；腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音；后穹隆穿刺有无不凝血液。

熏染性戚克的照顾护士惯例之阳早格格创做【临床表示】熏染性戚克(septic shock)是指由熏染引起的齐身炎症反应，陪随器官功能障碍、构造灌注没有良或者矮血压；正在赋予脚量液体复苏后仍无法纠正持绝性矮血压、矮灌流状态或者器官功能障碍的危沉概括征.1.熏染的表示：（1）熏染源或者病灶的表示（2）收热或者矮体温（3）心动过速、呼吸慢促（4）黑细胞（WBC）计数降下或者下落、C反应蛋黑（CRP）降下（5）病本体查看阳性（1）皮肤：温度、惨黑、花纹，唇甲收绀（2）意识情况：慢躁没有安，神志浓漠，意识没有浑（3）尿量情况：尿量少，尿比沉降下（4）心率、血压：心率加快、脉搏细强、血压落矮（5）血气分解：提示中度矮氧血症战代开性酸中毒.除非存留宽沉呼吸肌疲倦，PaCO2常常仄常或者仅沉度降下.（6）乳酸明隐降下【瞅察重心】1.瞅察神志变更.2.瞅察体温、脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧鼓战度3.瞅察并记录尿的颜色、量及性状.4.瞅察患者齐身皮肤及终梢的温度及色泽变更，相识终梢循环情景.5.监测黑细胞、C反应蛋黑（CRP）、血气分解及乳酸变更.【照顾护士步伐】1.备齐百般慢救药品及东西，协同医死举止抢救.赶快修坐起码二条以上静脉通路，以备抢救用药.2.千万于卧床戚息，与仄卧位或者中凸卧位，防止没有需要的挪动变化.3.包管供氧，精确赋予氧疗，瞅察病人呼吸、SPO2变更，并瞅察氧疗效验.4.脆持呼吸讲通畅，需要时修坐人为气讲止板滞通气，举止气管内吸痰，瞅察痰液的颜色、量、性状.5.周到监测血流能源教变更：心率、血压、尿量、CVP、SVO2、乳酸、血气分解、终梢血管充盈时间等，出现非常十分即时报告医死.6.需要时留置尿管，庄重记录每小时尿量及本量，.7.监测患者意识状态、瞳孔的变更，创造非常十分即时报告医死.8.注意瞅察患者皮肤干热情况，需要时加盖棉被.9.干佳各项前提照顾护士，防止压疮、坠积性肺炎、尿路熏染等并收症的爆收.10.特殊用药的照顾护士，如血管活性药物，注意瞅察药物效验.11.需要时赋予情绪照顾护士，减少其恐惊或者焦慢程度.【健壮培养】1.背患者介绍病区环境，抚慰患者，减少患者紧弛情绪，协帮患者竖坐战胜徐病的自疑心.2.背醉悟患者介绍戴气管插管、有创血压监测、留置尿管等有创性支配的手段及需要性，以博得协同.3.告知患者活动办法，防止导管滑脱或者不料事变爆收.4.告知醉悟患者与医护人员相通办法，如使用肢体谈话、写字板、图片等，即时相识战谦脚患者的需要.参照文件：1.刘大为,邱海波.2014沉症医教.北京：群众卫死出版社2.王佩燕.国际宽沉脓毒症及熏染性戚克治疗指北解读，天下危沉病医教纯志，2004,1（5）：385-400。

休克的护理常规
【护理要点】
1.取休克卧位，抬高床头10～20°，抬高床尾20～30°，头偏向一侧,保持呼吸道通畅。

2.给予氧气吸入，流量2～4L/min。

3.给予多功能心电监护，每15～30分钟测血压、脉搏一次，并记录。

4.迅速建立两条以上静脉通路，及时、准确执行医嘱。

5.根据患者情况进行病因治疗及处理。

6.饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。

7.绝对卧床休息，避免不必要的搬动
8.注意保暖和患者安全，预防患者坠床。

【病情观察】
1.持续监测意识、瞳孔、皮肤温度及颜色。

2.观察生命体征变化，详细记录病情变化及液体出入量。

3.监测心、肺、肾、脑、水、电解质、酸碱平衡等情况。

【健康宣教】
1.饮食、休息及运动、用药等。

2.指导病人采取适宜的体位，抬高头部和下肢
3.指导病人注意保暖，高热的病人采取物理降温法，以免药物降温引起出汗过多而加重休克。

4.心脏病史的病人，应注意避免一切诱发因素。

病情观察
1、观察中心静脉压的变化
2、严密观察每小时尿量，是否<30ml/h；同时注意尿比重的变化。

3、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。

护理要点
1、保持呼吸道通畅，及时吸痰；有支气管痉挛，遵医嘱用药。

如出现喉头梗阻时，行气管切开。

2、病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。

3、注意调节体温，如保暖、感染性休克的降温。

4、做好基础护理，预防并发症的发生。

小儿感染性休克一、定义感染性休克是发生在严重感染的基础上，由致病微生物及其产物所引起的急性微循环障碍、有效循环血量减少、组织血液灌注不足，导致组织细胞缺氧、细胞代谢障碍甚至重要器官功能衰竭的临床综合征。

感染性休克是儿科临床工作中的危重急症。

它来势凶猛，发展迅速，若不尽早认识、正确处理，会带来严重后果。

二、病因与发病机制1．病因多种病原体均可引起小儿感染性休克，但临床上以革兰阴性杆菌多见，如大肠埃希菌、痢疾杆菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎双球菌等。

其次为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌。

近年来不少条件致病菌如克雷伯菌、沙门菌、变形杆菌及一些厌氧菌等所致的感染，也有上升趋势。

小儿感染性休克常发生在中毒性痢疾、暴发性流行性脑脊髓膜炎、出血性坏死性肠炎、败血症、大叶性肺炎及胆道感染等急性感染性疾病的基础上。

2．发病机制对感染性休克发病机制的认识，已从微循环障碍的观念发展到细胞水平、亚细胞水平及分子水平的新观念上。

（1）微循环障碍根据血流动力学和微循环障碍，可将休克的发展过程分为以下三个时期。

①休克初期（微循环缺血期，代偿期）：由于细菌及毒素进入人体后血液中儿茶酚胺等物质含量增加，对交感神经有强烈的兴奋作用。

于是微动脉、毛细血管前括约肌及肌性微静脉均痉挛性收缩，使整个微循环发生缺血，毛细血管血流量减少，于是动静脉短路开放，使血流取短径进入静脉系统。

机体出现代偿状态，临床表现为轻度休克。

②休克期（微循环淤血期，病情进展期）：长期缺血、缺氧得不到纠正，组织无氧代谢增加，酸性代谢产物（乳酸、丙酮酸）大量聚集，从而导致代谢性酸中毒。

微动脉及毛细血管前括约肌在酸性环境中开放；相反，微静脉、小静脉仍处于收缩状态，这些因素使微循环处于灌入多而流出少的状态。

大量血液淤滞造成微循环淤血状态，组织灌注进一步减少，从而导致血容量不足，有效循环血量骤减，回心血量和心排出量进一步降低，动脉血压下降。

③休克晚期（弥散性血管内凝血期，难治期）：休克发展到晚期，由于微循环内血液淤积及液体向组织间外渗，造成血液浓缩和血液黏滞性增高，血流速度更加缓慢，酸性代谢产物不断堆积；同时，血管内皮细胞广泛损伤，暴露胶原纤维，从而激活内源性凝血系统。

休克的护理常规
1、将病人安置在抢救室，根据病情采取休卧平，平卧或将头和腿抬高30度。

2、避免搬动，注意保暖，防止烫份。

3、积极配合医生抢救，遵医嘱做病因治疗。

失血性休克立即止血。

其中门脉高压引起上消化道出血，可用三腔管压迫止血。

感染性休克，迅速利用抗生素，心源性休克主要恢复心功能；创伤性休克，应给适量镇静剂；过敏性休克，应立即除去致敏源。

4、补充血容量，尽快建立良好的静脉通道，以备扩容，纠正酸中毒，升压，滴入低分子右旋糖酐。

5、静脉使用升压药时，防止外溢，以免影响压效果，引起局部组织坏死。

根据病情掌握肺水肿。

6、给氧，一般用鼻塞法或鼻导管法。

氧流量2 ~ 4升/ 分，保持呼吸通畅。

7、严密观察病情，每隔1 5 ~ 3 0分钟测血压、脉搏、呼吸一次，并记录。

注意心律、心率、心电图变化。

8、协助插管。

密切观察尿量，插管，测中心静脉压。

准确记录 2 4 小时尿量，特别注意每小时尿量。

质量要求：
1、迅速敏捷配合抢救。

2、仔细观察病情变化，作好记录。

3、严防发生合并症。

五十、输尿管结石伴感染性休克护理常规输尿管结石是泌尿外科多发病，结石致输尿管梗阻引起肾脓肿，引发脓毒血症可致感染性休克。

尿源性脓毒血症的病因，通常是输尿管梗阻导致肾盂内压力增加，细菌及内毒素播散至全身导致，尿源性脓毒血症并发感染性休克的病死率为 28.3%--41.1%。

因此，及时解除梗阻，积极抗感染、抗休克尤为重要。

一、【观察要点】1.有无发热、腹痛、腹胀等腹膜刺激症。

2.尿量及尿色、性状。

3.血压、心率、必要时监测中心静脉压4.并发症：疼痛、出血、感染二、【护理措施】（一）术前护理1.按泌尿外科围手术期护理常规的术前护理。

2.病情观察及护理：严密观察生命体征、意识状态，每 15~30min 测量生命体征一次；早期预警评分进行评估，发现休克患者，给予中凹卧位或平卧位；立即给予吸氧、心电监护；建立静脉通路，必要时建立中心静脉导管。

3.严密观察患者尿液的颜色、性质和量，以了解肾功能有无损害。

4.高热患者给予药物治疗或物理降温。

（二）术后护理1.体位：根据麻醉方式选择相应麻醉护理常规：全麻尚未完全清醒者，去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸，清醒后予半卧位，床头摇高15~20°；蛛网膜下腔麻醉患者去枕平卧6~8小时。

2.手术交接：根据手术转运交接单交接患者，了解手术方式、术中处理、术中出血量、输液量、尿量及用药、皮肤等情况。

3.生命体征观察：严密观察患者生命体征，持续心电监护及吸氧，发现异常情况及时汇报医师。

4. 遵医嘱密切观察生命体征的变化，发现异常及时汇报医生。

5.导尿管的护理三、【并发症的观察预防及处理】1.腰痛，多为患侧腰部酸胀，有极少数患者因结石碎片的排出或双“J”管的刺激出现腰腹部疼痛给患者讲解腰痛的原因，多与患者交谈分散注意力，必要时遵医嘱给予止痛剂。

2.血尿，嘱患者多饮水，2000ml/d以上，同时给予抗炎，止血等补液治疗，一般2~3h后消失。

并嘱患者卧床休息，限制活动量。

出血较多时予以持续膀胱冲洗，定时挤压管道，观察冲洗液颜色、性质，有无血凝块形成，必要时予以手动膀胱冲洗。

感染中毒性休克的护理常规一、护理评估1、健康史：患者是否有营养不良或免疫缺陷、糖尿病全身性疾病；评估是否有局部病灶、长期留置静脉导管、长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素等。

2、症状和体征：全身和局部症状和体征。

⑴突发寒战、高热达40-41℃或低温、头痛、头晕；严重者可出现大量出汗。

⑵食欲减退、恶心、呕吐、腹胀；肝、脾大、黄疸、皮下瘀血。

⑶神志烦躁或淡漠、呼吸急促、心跳加快。

⑷严重的感染性休克、多器官功能障碍或衰竭。

⑸局部原发感染病灶的性状和组织破坏程度。

3、实验室检查：血常规、血生化指标、血细菌或真菌培养结果；以及药物敏感试验结果。

4、社会心理评估：患者及家属的焦虑、恐惧的心理反应。

二、护理措施1、防止感染，维持正常体温：（1）提供安静、舒适的休息环境，保证患者充分休息，减少消耗。

（2）高热患者，给予物理降温或遵医嘱应用降温药，减少机体消耗，预防水、电解质紊乱的发生。

（3）加强静脉输液通道管理，严格无菌操作，避免导管性感染。

（4）及时做血细菌培养及药敏试验，利于确定致病菌，提高治疗效果。

2、药物治疗及护理：（1）及时、准确地应用抗生素，注意观察药物疗效。

（2）了解细菌培养及药敏试验结果，及时告知医师调整抗菌药物。

3、病情观察：（1）严密观察生命体征的变化，如出现体温持续上升或突然下降、意识障碍呼吸急促、面色苍白或发绀，则应警惕感染性休克的发生，需及时与医生联系处理。

（2）注意观察尿量，若24小时尿量少于500毫升或每小时尿量少于20毫升，应警惕肾衰竭的发生，并及时通知医师处理。

（3）注意观察有无新的转移性脓肿出现，如发生新病灶，要及时通知医师进行切开引流，术后注意伤口换药并保持引流通畅。

4、营养支持：给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食，并鼓励多饮水，必要时给予肠外营养，以增强抵抗力。

5、心理护理：（1）关心体贴患者，及时告知患者及家属治疗过程。

（2）针对患者的情绪变化，提供相应的安慰与鼓励。

休克患者的护理要点及指导1. 了解休克休克是一种危急病症，常见于严重创伤、大手术或系统性感染等情况。

休克导致器官组织无法得到足够的血液供应，引发多器官功能障碍，甚至危及患者生命。

因此，对休克患者的护理至关重要。

2. 提供稳定的环境在护理休克患者时，提供稳定的环境非常重要。

确保环境安静、温暖和干燥，避免过度刺激和紧张情绪。

3. 监测生命体征休克患者的生命体征需要经常监测，包括血压、心率、呼吸、体温和血氧饱和度。

定期记录和报告这些数据，有助于评估患者的病情并及时采取必要的护理措施。

4. 维持循环稳定保持血容量和循环稳定是护理休克患者的关键。

通过静脉输液，补充患者的血容量，确保组织得到足够的氧供。

同时，密切监测液体平衡和尿量，及时调整输液方案。

5. 保护呼吸功能休克患者的呼吸功能容易受到影响。

应保持通畅的呼吸道，并提供必要的氧气辅助。

使用呼吸机或其他辅助设备时，需要注意调整气压和呼吸频率，确保呼吸功能的维持。

6. 动态评估心脏功能心脏是休克患者的重要器官，需要密切关注其功能状况。

监测心电图变化、心脏收缩力和循环系统的血流动态等指标，以指导心脏支持治疗的进行。

7. 防止感染休克患者的免疫功能通常较弱，易于感染。

因此，保持严格的感染控制措施非常重要。

包括洗手、穿戴合适的防护装备、保持患者周围环境清洁等，减少感染风险。

8. 提供心理支持休克患者往往面临生命危险，其心理状态可能会受到影响。

护士应提供温暖、安慰和理解的支持，倾听患者的情感需求，并积极与患者沟通，帮助他们度过这个困难时期。

9. 持续监测与评估对休克患者的护理要持续进行监测和评估。

随时观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

与医疗团队密切协作，及时沟通患者的情况和护理需求。

10. 教育患者和家属对休克患者和他们的家属进行护理教育也是重要的一环。

向他们解释休克的病因、护理措施和预后情况，提供必要的支持和指导，增强他们的护理能力。

通过以上护理要点和指导，我们可以有效地护理休克患者，提高其生存率和生活质量。

休克护理常规及健康教育休克指机体内有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程，是一个由多种病因引起的综合征。

可分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等。

【护理常规】1.补充血容量以恢复有效循环血量（1）专人护理休克患者，积极处理原发伤，病情严重者应置于危重病室。

（2）迅速建立1～2条静脉输液通道，大量快速补液（心源性休克除外），必要时行中心静脉穿刺置管并监测中心静脉压（CVP）。

（3）合理补液：根据心肺功能、失血量、失液量、血压及CVP 值调整输液量和速度，先输入晶体液，后输胶体液。

（4）记录出入量，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、品种等，并详细记录 24h 出入量作为后续治疗依据。

（5）严密观察病情变化，定时检测脉搏、呼吸、血压、CVP变化;观察意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。

2. 改善组织灌注（1）休克体位：将患者头和躯干抬高 20°～30°，下肢抬高15°～20°，利于膈肌下移，促进肺扩张;增加肢体回心血量，改善重要器官供血。

（2）使用抗休克裤，使血液回流入心脏，改善组织灌流。

（3）应用血管活性药物，提升血压，改善微循环。

密切监测血压，使用微量泵调整输液速度。

血压平稳后，逐渐降低药物浓度，以防血液骤升或骤降;严防药物外渗，以免皮下组织坏死。

3.增强心肌功能心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物，按规定时间、规定剂量服用并注意观察心率变化及药物的不良反应。

4.维持有效的气体交换（1）观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。

（2）改善缺氧：鼻导管吸氧，氧浓度40%～50%，氧流量6～8L/min，以提高肺静脉血氧浓度;严重呼吸困难者，协助医师行气管插管或切开，呼吸机辅助呼吸。

（3）监测呼吸功能：观察患者呼吸频率、节律、深浅度、面唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度及呼吸功能。

休克护理常规【观察要点】1.严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、脉压差、尿量变化。

2.观察患者意识和表情。

3.观察患者皮肤色泽、温度、湿度、是否有出血点，甲床、口唇有无发绀，评估体表灌流情况。

4.观察患者有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变等，评估有无水、电解质及酸碱失衡。

【护理措施】1.置患者于重危病室，设专人护理。

每15～30分钟测量生命体征1次，严密观察患者意识、瞳孔、面唇色泽、皮肤温湿度、尿量变化，做好记录。

2.患者取中凹卧位，抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°，中凹位与平卧位交替，减轻头部缺血，改善呼吸。

躁动者应使用床档或约束带，防止坠床。

3.迅速建立静脉通路，遵照医嘱合理补液。

根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。

4.遵医嘱应用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，每5～10分钟监测1次血压，根据血压调整滴速。

严防药物外渗。

5.遵医嘱应用全身有效抗生素，预防继发感染。

6.准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度，详细记录24小时出入量和和每小时尿量。

7.保持呼吸道通畅。

昏迷患者头应偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸，及时清除呼吸道分泌物。

给予40％～50％氧气吸入，严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。

8.注意保暖。

可采用加盖棉被、毛毯、调节室温等措施，一般室温以20℃左右为宜。

切忌使用热水袋、电热毯等加温。

9.感染性休克患者高热时，应予以冰袋、冰帽、冰盐水灌肠物理降温；必要时采用药物降温。

10.保持床单位清洁、平整、干燥。

病情许可时，每2小时翻身、叩背1次，按摩受压部位，防止压疮发生。

11.留置尿管者做好尿管护理。

【健康指导】针对不同病因予以指导。