急性百草枯除草剂中毒临床途径

第38卷第2期2020年2月CHINESE HEALTH CARE中华养生保健急性百草枯中毒肺损伤机制和临床治疗研究进展百草枯（PQ）是一种毒性很强的除草剂，PQ 不仅对绿色植物有很强的作用，对人类和家畜也有很强的毒性。

其代谢途径有三种，即消化道、呼吸道和皮肤。

急性百草枯中毒（APP ）是我国急诊科常见的一种农药中毒类型，主要病因是误服或自杀性口服导致。

APP 起病急骤并且凶险，在目前临床的治疗手段中无特效解毒药，致死率可达90%以上。

当PQ 进入人体后，对肝、脑、肾和肺部等脏器均可造成损伤，PQ 的氧化能力较强，因此在器官的损伤中，肺部的损伤是最严重的。

其特征性表现为早期的炎性细胞浸润、上皮细胞变性凋亡和肺泡的水肿、出血以及肺不张等急性肺损伤。

肺损伤晚期可以表现为肺间质纤维化，继而进展成急性呼吸窘迫综合征（ARDS ）。

在存活的APP 患者群中，大部分患者都会出现肺间质纤维化，并且预后效果不佳。

APP 患者的死亡主要是因为呼吸衰竭或发生多脏器功能衰竭。

为降低APP 患者的病死率和提高预后效果，研究PQ 中毒导致肺损伤的发病机制和早期有效的治疗方法是十分必要的，也是目前临床中急迫解决的问题。

1理化性质PQ 的常用剂型是20%水溶液，它对普通金属可造成极强的腐蚀作用，对紫外线照射敏感度高，不溶于酸性或中性的溶液，可水解于碱性溶液中。

PQ 与土壤接触后能够迅速分化，残留量小，对环境的危害少，PQ 在我国农业范围使用比较广泛。

2方法PQ 可经呼吸道、皮肤和消化道三种方式吸收，被吸收的PQ 能够随着血液流入到各个组织器官以至全身，在肺组织的浓度最高并且可长时间停留，而血液中的PQ 浓度不足肺组织的十分之一，甚至更低。

PQ 对肝脏、肾脏、肌肉和甲状腺也能够造成不同程度的损害，病情严重时对脑脊液也可造成损伤。

PQ 一般不在体内降解成二氧化碳和水，而是在粪便和尿液中以原形排出体外，部分患者可以通过乳汁排出，APP 患者大约90%的人群最终通过肾脏将体内的PQ 在一天左右完成排出。

急性百草枯中毒的诊断及治疗方法急性百草枯中毒的诊断及治疗方法Hyo-wook Gil,Jung-Rak Hong, Si-Hyong Jang, and Sae-Yong HongJ Korean Med Sci 2014; 29: 1441-1449百草枯虽然严重危害着人类的健康，但仍是全球普遍应用的一种除草剂。

我们的临床数据表明，主要的预后影响因素为尿液亚硫酸盐测试转阴所需的时间。

摄入百草枯7天后，肺部高分辨率计算机断层扫描成像显示毛玻璃影分布小于肺总容积的20%时，患者的生存率为100%。

急性肾损伤的发生率大概为50%。

摄入毒物平均5天后血肌酐水平达到峰值，通常3周内可恢复至正常水平。

在特定的时间范围内，我们得到，最高浓度百草枯的幸存者和最低浓度百草枯的非幸存者之间存在一定的联系。

在设定的时间内，可以得到两条曲线，幸存者百草枯最高浓度曲线和致死者最低浓度曲线，所以可以认为在这两条浓度曲线范围内的中毒患者是可以治愈的。

推荐以下治疗方法，可以保护肾功能：1）体外消除，清除毒物；2）静脉注射抗氧化剂；3）补液利尿；4）应用细胞毒药物。

总之，此综述提供了急性百草枯中毒诊断程序及治疗方法的通用概述，而我们专注于临床经验。

关键字：百草枯；活性氧；抗氧化剂；血液灌流摘要尽管自2007年欧盟已对不符合健康标准的百草枯（1，1—二甲基—4，4-联吡啶二氯化合物；PQ）发出禁令，但其仍是世界范围内广泛应用的一种除草剂。

PQ中毒是一种严重的公共卫生问题，据估计在一些亚洲国家每年有2000例因误服毒物中毒，相关的死亡率为60-70%。

在发展中国家，PQ因其广泛应用、低中毒剂量和相对低的成本，PQ成为广泛使用的一种自杀药物。

在过去40年研究了几种改变PQ毒力的方法，但迄今为止都没有被证明是有效的。

因此，PQ中毒的临床结果通常由接触毒物的程度来决定的。

在韩国故意服用农药是一种常见的自杀方式。

在过去30年其农药中毒研究所经历了10000多例急性PQ中毒事件。

急性百草枯中毒的抢救及护理百草枯是一种高效能的非选择性接触型除草剂，喷洒后起效迅速，进入土壤后迅速失活，在土壤中无残留。

百草枯对人畜具有很强毒性，因误服或自服引起急性中毒屡有发生，近年呈上升趋势，尤其是在发展中国家较为突出，已成为农药中毒致死事件的常见病因。

我国虽无百草枯中毒的正式统计资料，但根据诸多文献报道得知，目前百草枯中毒已是最常见的农药中毒之一，在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第二位、死亡绝对数第一位的农药中毒类型。

不过由于百草枯对人畜的毒性和中毒后缺乏特效治疗方法，百草枯的广泛使用引起许多国际组织、环境保护部门等的重视，特别是遭到了发展中国家医学学者的反对。

而且一些欧盟国家目前已禁止在其范围内使用百草枯，部分发展中国家也加入到拒绝使用行列。

一、急性百草枯的简单介绍和症状在目前可以得知的是百草枯毒性累及全身多个脏器：严重时可导致多器官功能不全综合征，其中肺是主要靶器官，可导致“百草枯肺”，早期表现为急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，后期则出现肺泡内和肺间质纤维化，是百草枯中毒患者致死主要原因，病死率高达百分之五十到百分之七十。

而且百草枯中毒至今尚无有效解毒药物，许多治疗方法仍处于探索中，缺乏循证医学的证据，国内尚无急性百草枯中毒统一的诊疗方案或指南，由此不仅不利于大样本临床疗效的评估，也阻碍国内百草枯中毒救治水平的提高。

为规范与指导各级医院临床医师对急性百草枯中毒的诊疗实践，中国医师协会急诊医师分会众多专家就急性百草枯中毒的诊治标准达成共识。

不过在平常的时候怎么判断是否是急性百草枯中毒呢？临床上急性百草枯中毒的诊断金标准就是在血液或者尿液检测中，能够检查到百草枯成分或者百草枯的代谢物，这是诊断百草枯中毒的金标准。

急性百草枯中毒一般都有明确的服毒病史或者皮肤接触病史，还有就是典型的临床表现。

百草枯是临床上毒性非常强的一类除草剂，如果救治不及时服的量比较大死亡率是非常高的，所以对于百草枯的救治早期非常重要的。

急性百草枯中毒患者的临床急救护理分析百草枯农药中毒在各种杀虫除草药物中毒中毒性最强。

其可以在喷药过程中因防护不当而发生中毒。

但现在自服或误服而发生中毒占多数且有上升趋势。

百草枯是一种快速灭生性除草杀草剂，具有触杀作用和一定内吸作用。

其主要经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔均可吸收。

该品对人畜有剧毒，严重病例多系口服所致。

一般口服10 ml百草枯（20%）就会中毒[1]，且临床上还没有特效的解毒制剂，致死率较高（95%）[2]。

百草枯中毒会使患者出现肺出血、肺水肿和脏器损伤，严重可引起肺间质不可逆纤维化，导致患者出现呼吸衰竭[3]。

1 资料与方法1.1 一般资料本院在2008年8月-2010年10月紧急救治的31例急性百草枯中毒患者，男12例，女19例，年龄最大64岁，最小16岁，平均（31.47±11.25）岁。

农村20例，城市11例。

5例患者伴有其他基础疾病，1例患者合并高血压，3例患者合并精神分裂，1例患者合并肾结石。

中毒原因：4例患者为误服，27例为自杀，口服药物。

药物剂量：口服百草枯液体在10～20 m1 17例，所有患者均在中毒后1周内出现不同程度的脏器损伤，主要为肾、肝脏和肺。

口服百草枯液体在21～60 ml 14例，所有患者均在中毒后3 d内出现不同程度的脏器损伤，主要为肾、肝脏和肺。

就诊时间：27例在中毒8 h内就诊，2例在中毒2 d内就诊，2例就诊时间超过4 d。

1.2 方法将洗胃、药物治疗等一般急救措施与血液灌流方式、护理相结合。

1.2.1 一般急救措施洗胃：1%肥皂水反复洗胃，注意不要对咽和食管造成损伤，并用20～40 g的林格氏液与硫酸镁混合液导泄[4]，用肥皂水将皮肤及头发洗净后更换衣物。

其它救治措施：使用糖皮质激素和免疫抑制剂等药物进行治疗[5]。

1.2.2 血液灌流利用灌流原来将人体的血液向体外导出，过滤血液，并将清除了有害物的血液输回。

1.2.3 护理观察病情：观察患者血氧饱和度和体征变化以及呼吸频率、节律、心率、心律；观察患者的皮肤巩膜色泽，是否出现发绀，黄染[2]；观察是否出现无心肌损害；观察患者的大便颜色，是否变黄[4]；观察患者的尿量及颜色。

急性百草枯中毒诊疗进展百草枯（Paraquat,PQ）,又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”（Gramoxone)。

它最初合成于19世纪，当时用作化学指示剂（氧化还原指示剂），1962年开始作为一种速效触杀型除草剂用于农业，因其对环境几乎无污染（与土壤接触后迅速灭活，因而无大气污染和残留。

），很快在全世界推广使用。

1966年英国Bullivant首先描述2例PQ意外中毒死亡事件，随后世界各地相继报道PQ中毒事件并有大量患者死亡。

PQ多的中毒多是因自杀、谋杀、误服等引起，也可因使用过程中因操作不当，造成意外中毒。

因无特效解毒药物，临床死亡率高达50%~80%。

人们从治疗PQ中毒的困难中进一步认识到危险性，PQ中毒的研究也随之增多。

本文对近几年来国内外PQ中毒的研究进展进行综述如下。

一、中毒机制（一）理化性质百草枯化学名1，1'-二甲基-4，4’-联吡啶，属有机杂环接触类接触性脱叶剂及除草剂，分子式CH3(C5H4N2)CH3·2CL分子量257.2，为白色结晶，商品用20%~40%克芜踪为蓝色溶液。

本品不易挥发，300o C以上分解，易溶于水，微溶于醇乙醇和丙酮，在酸性介质中稳定，在碱性介质中不稳定，对普通金属有腐蚀性。

（二）毒性属中等毒性，对人畜均有较强毒性。

人ＬＤ50约50ｍｇ/ｋｇ(按60ｋｇ体重计算), 口服百草枯15ｍｌ以上几小时就可致死; 皮肤长期暴露于>5mg/L的PQ溶液也可致死，若皮肤有破损，则低于此浓度也可引起致死性中毒。

（三）药物代谢动力学PQ可经皮肤、呼吸道、消化道吸收进入人体。

口服吸收率为5%~15%，吸收后2小时内达血浆深度峰值，并导速分布到肺、肝、肾、甲状腺、胎盘、各种体液和脑脊液中，其中肺深度较高，常是血中含量的10倍。

15~20小时后血浆深度缓慢下降；PQ与血浆蛋白结合很少，在体内可部分代谢，在肾小管中不吸收，大部分以原形从肾脏排出，少量可以从粪便排出。

除草剂百草枯中毒的抢救措施作者：王雪来源：《中国社区医师》2013年第31期判断标准具有以下情况可判断为百草枯中毒。

毒物接触病史百草枯可经皮肤、消化道及呼吸道吸收，主要经消化道吸收引起中毒。

临床特点多脏器损伤和衰竭，最常见为肺、肝、肾损伤。

总体死亡率达75%～95%，死亡原因主要是呼吸衰竭。

临床表现①局部刺激反应：皮肤接触部位发生接触性皮炎、皮肤灼伤，高浓度污染指甲时，指甲可出现白点、横断、脱落；眼部接触可引起结膜和角膜灼伤，并形成溃疡；呼吸道吸入后，鼻、喉产生刺激症状，鼻出血等。

②经口吞服后，出现口、咽喉烧伤感，口腔黏膜糜烂，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，甚至呕血，便血，胃穿孔等。

重症患者有肝区疼痛、肝脏肿大、触痛、黄疸及肝功能异常。

③肺：肺部病变最突出，而且严重。

患者诉胸闷、咳嗽，出现进行性呼吸困难和发绀。

两肺可闻及干、湿哕音。

严重中毒者，24小时内出现肺水肿、肺出血，1～3天内可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。

一些患者急性中毒控制后1～2周内发生肺间质纤维化，再出现呼吸窘迫，并进行性加重，以致呼吸衰竭死亡。

④泌尿系统：中毒患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，及尿常规异常，甚至发生急性肾功能衰竭。

⑤其他：可发生中毒性心肌炎、精神神经症状（抽搐、昏迷），个别患者发生高铁血红蛋白血症。

抢救流程抢救流程见表1。

生命体征监测以稳定生命体征操作步骤监测生命体征：重点观察意识及呼吸、血压情况。

①监测意识状态：判断意识处于清醒、烦躁、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷状态；②观察呼吸：记录次数/分钟；③测量脉搏：记录次数/分钟；④测量血压：记录收缩压和舒张压；⑤测量体温：明确体温高低；⑥记录尿量：每小时尿量，24小时尿量。

稳定生命体征：①保持气道通畅；②建立静脉通路；③保持血压、呼吸、脉搏、体温在正常范围。

详细记录监测结果。

态度要求工作人员一定要有高度的敏感性来识别、诊断百草枯中毒。

要快速准确了解造成患者中毒的途径，按程序敏捷、迅速地处理。

百草枯急性中毒的综合救治(专题报告)温州医学院附属第一医院急诊医学中心卢中秋一、百草枯急性中毒概况百草枯（paraquat,PQ），又名对草快、克无踪，一扫光、草甘灵等，分子式C12H14N2，分子量186.3，纯品为白色结晶，工业品为褐色液体，商品用20%克无踪，为蓝色溶液，不易挥发，300℃以上分解，比重1.10，在酸性及中性溶液中稳定，在胃内极易吸收，遇碱水解，对金属有腐蚀性。

作为非选择性有机杂环类速效、触杀性除草剂，1962年首次进入市场应用，1994年我国在湖北省首先生产，随后生产规模不断扩大，尤其是近几年来，生产企业和规模不断增加，商品名达100多种。

据中国农药工业协会的2010年百草枯行业发展报告，生产企业遍布全国23个省份以上，尤其是江苏、浙江和山东生产企业和产量全国最多，百草枯作为高效的除草剂及植物生长调节剂，其药效快，效果好，不伤害作物，土壤中无残留，价廉等优点，是目前世界范围内使用最广泛的，百草枯在亚洲的使用量占全世界的45%，而我国百草枯的生产和使用量全球第一。

由于百草枯对人畜有较强的毒性，随之带来的是对人类的极大中毒危害。

百草枯侵入人体的途径、剂量、是否及时治疗等不同，其急性中毒的临床表现轻重不一。

局部刺激症状：消化道是最主要的中毒途径，可表现为口、咽烧灼感，口、食管糜烂、溃疡，恶心、呕吐，腹痛、腹泻，甚至呕血、便血、胃穿孔等。

全身表现：导致肺、肝、肾等多脏器功能不全，肺损伤最为突出，可表现为咳嗽，进行性呼吸困难，严重时肺水肿，常在1~3天内因MODS而死亡。

Chang MW等对103例百草枯中毒患者进行回顾性分析，发现低钾血症及低体温是预示着患者预后不佳的独立危险因子。

Kim SJ等报道278 例患者急性肾功能损害的发生率51.4%，初始肌酐Cr >1.2 mg/dL 是预示死亡的危险因素。

Senarathna L等检测了451例急性中毒患者血浆百草枯浓度，并分析与预后的关系，认为血浆百草枯浓度能反应患者预后。

急性百草枯中毒1.百草枯（1，1’-二甲基-4，4’-联吡啶阳离子盐）国内市售多为20%的溶液，口服致死量1～3g（即20%原液5m l即可致死），病死率通常在50%～70%以上。

该类患者应及时交代病情。

2.百草枯可经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔吸收，经口摄入后0.5～2小时内达血浆浓度峰值，稀释液大面积皮肤污染和浓缩原液会阴皮肤污染也可致死，清除毒物要争分夺秒。

3.中毒早期临床症状轻微，通常仅有消化道症状，如口咽部疼痛、恶心、呕吐等，毒物接触史不明时注意鉴别诊断，血尿百草枯定性、定量检测是临床确诊的依据，也是判断预后的指标。

4.经口中毒者，立即催吐，尽早彻底洗胃，可用清水或1%～2%碳酸氢钠溶液，洗毕可口服或经洗胃管给吸附剂，如15%漂白土或70%的膨润土溶液1L（每100g漂白土或膨润土水溶液可吸附百草枯6g），间断频服，亦可用活性炭50～100g做吸附剂，再行导泻。

导泻剂可用硫酸镁、硫酸钠或甘露醇，大便排出漂白土或活性炭为导泻成功。

5.血液灌流、血液透析均能清除血液中的百草枯，血液灌流清除效率更高，应作为首选，应强化或反复进行，直到血液中不能测出百草枯，肾功能受损时宜两者联合应用。

6.早期应用糖皮质激素和免疫抑制剂可能对中重型患者有效，肾上腺皮质激素和环磷酰胺的冲击疗法降低了急性百草枯中毒的病死率，其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤也可应用，免疫抑制剂的应用方法和疗程尚在探讨，应用过程中宜注意其毒副作用。

7.服毒量是决定急性百草枯中毒的主要预后因素。

病历摘要患者，女性，20岁，口服市售克无踪原液（20%百草枯溶液）一大口后恶心、呕吐约30分钟。

朋友陪同就诊，既往体健。

查体：BP 110/70mmHg，P 75次/分，SpO2 98%，R 14次/分。

神清语利，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率75次/分，律齐，无杂音。

腹平软，上腹轻压不适，无反跳痛和肌紧张，肝脾未触及。

【问题1】病情评估与诊断：病情不紧急吗？口服百草枯原液普通一口即达致死中毒剂量，尽管早期无脏器功能衰竭表现，仍提示病情严重，预后不良，救治措施应及早进行。