压疮护理常规06847

压疮护理常规
（一）评估和观察要点
1、评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。

2、评估患者营养及皮肤情况，有无大小便失禁。

3、辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行窦道、渗出液等。

4、了解患者接受的治疗和护理措施及效果。

（二）操作要点
1、避免压疮局部受压。

2、长期卧床患者可使用充气气垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。

3、压疮Ⅰ期患者局部使用0.9%生理盐水冲洗伤口，再用0.5%碘伏涂擦，保持局部皮肤清洁干燥。

4、压疮Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料。

5、无法判断的压疮和怀疑深层组织创伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

6、根据患者情况加强营养。

（三）指导要点
1、告知患者及家属发生压疮的相关因素，预防措施和处理方法。

2、指导患者加强营养，增加创面愈合能力。

（四）注意事项
1、压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。

2、病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。

重症监护压疮护理常规
【病因】
压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。

是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而至组织溃烂坏死。

垂直压力：局部组织长时间承受超过正常毛细血管能承受的压力。

摩擦力：表皮被不断的外力擦伤所致。

易损害皮肤的角质层，皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。

剪切力：剪切力是由两层组织相邻表面的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成的, 与体位有密切关系。

如卧位抬高床头，身体下滑，皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的重力，使血管发生扭曲甚至完全关闭，影响血供引起组织坏死。

【压疮分级】
1级：皮肤完整出现指压不会变白的红印。

2级：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。

3级：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。

4级：全皮层损害，涉及肌肉、骨头。

【护理措施】
L加强营养，增强抵抗力，全面的营养补充，维持促进组织对压力及损伤的耐受力。

2.减少和消除对组织的压力。

3.避免摩擦力和剪切力。

4.避免物理因素刺激，如潮湿、低温。

5.减少和消除对组织的压力。

6.平卧、侧卧者一一每2小时翻身1次。

7.积极处理便失禁的病人。

8.预见性的皮肤保护，可以用新型防压疮产品。

9,及时清洗，保持局部干燥。

10.鼓励能自理的病人活动。

压疮护理规范及护理措施一、压疮护理规范（一）压疮的预防1、皮肤洁净卫生、完好性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到位（1）床单位洁净干燥平坦（2）高危患者建立床头翻身卡，每 2h 翻身一次，有记录，记录体位与实质状况切合；翻身、变换体位时防范拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采纳软枕或其余设备垫于骨突处（4）依据病情给与患者使用气垫床（5）平卧需抬高床头时，一般不高于 30°，半卧位时足底垫枕屈髋 30°，并在髋窝下垫软枕（6）长久卧床患者每天进行主动或被动全范围关节活动，体位搁置正确，酣畅安全，肢体处于功能位（二）压疮监控：实行二级监控，有压疮诊疗惯例1、实行护理部 --- 护士长的二级监控，有监控记录2、病区 24h 内“褥疮预告表”上报护理部3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，追踪并记录. 高危患者有预告和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预告表”并追踪监护。

5、每个月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的状况有登记解析6、护理部每个月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录7、不免压疮一定有预告单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录（三）健康教育：患者及家属认识压疮发生、发展预防知识和护理措施1、见告患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采纳有效的预防措施（常常改变体位、准时翻身、常常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的洁净卫生等）3、指导患者合理饮食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：优异的营养是创面愈合的重要条件，应恩赐均衡饮食，增添蛋白质、维生素和微量元素的摄取。

对于营养不良以及长久卧床或病重者，应恩赐充足的营养，可增补瘦肉类等高蛋白食品；西红柿、茄子、红枣等高维生素饮食；不可以进食者在营养师的指导下恩赐鼻饲，或采纳支持疗法。

压疮--中医护理常规
因久病卧床，气血运行失畅，肌肤失养；或因摩擦皮肤、染毒所致。

以皮肤破溃，疮口经久不愈为主要临床表现。

病位在肌肤，重则达骨骼。

一、护理评估
1、是否为易发生压疮的高危人群，受压部位皮肤情况。

2、生活自理能力及心理社会状况。

3、辩证：气滞血瘀证，蕴毒腐溃证、气血两虚证。

二、护理要点
1、一般护理
1）按中医外科一般护理常规进行。

2）长期卧床患者，应定时翻身，并用海绵或气垫床以保护骨突部位。

3）注意被褥的整洁、松软、干燥、无折，保持患者皮肤清洁干燥。

4）递送便盆时，动作轻柔，避免摩擦。

大小便失禁者，便后清洁会阴部，并滑石粉外扑。

2、病情观察，做好护理记录
观察患者受压部位皮肤色泽、范围大小、疼痛、疮面大小及腐肉、脓液等变化。

3、给药护理
1）中药汤剂温服，服后观察药物反应。

2）压疮破损、溃烂、有腐肉或愈合缓慢者，遵医嘱给予中药生肌散、玉红膏等外敷。

4、饮食照顾护士
1）增加血肉有情之品，以扶正气。

2）食欲不振者，劝其进食；不能进食者，遵医嘱给予鼻饲或静脉补充营养。

5、情志护理
1）介绍病情，说明治疗的必要性，取得患者合作，缓解其紧张情绪。

2）向患者讲解发病的原因，帮助患者分散注意力，消除忧虑，配合治疗。

6、临证（症）施护
气滞血瘀或气血两虚者，可遵医嘱用艾灸治疗。

三、健康指导
1、对患者及家属介绍预防压疮的知识。

2、经常自行搜检皮肤，定时变换体位。

压疮护理常规对患者进行Braden压疮危险因素评估,如果评分小于18分,则病人有发生压疮的风险,应有压疮预防措施。

1、避免局部长期受压⑴鼓励和协助卧床病人经常更换体位,一般2h翻身一次,必要时1h 翻身一次,建立床头翻身记录卡。

翻身时避免拖、拉、扯、拽的动作,以防擦破皮肤。

尽可能避免使床头抬高超过30°高度，半卧位或坐位时间每次缩短在30分钟内，侧卧时应将病人侧倾30°—45°，并用枕头支撑背部。

⑵保护骨隆突出处,对压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。

⑶应用气垫床，保持充气效果，进气口置于床尾。

2、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激⑴保持床单清洁、整齐、平整、无渣屑，潮湿被服及时更换，尽量避免使用不透气的尿垫。

⑵大小便失禁、出汗及分泌物多的病人应及时用温水清洗，建议局部使用皮肤保护剂。

3、增进营养的摄入压疮的营养摄入原则为高热量、高蛋白和高维生素，及时纠正低蛋白血症。

推荐总热量为146-167KJ/kg/d（1卡=4.184焦耳）,即35-40kcal/kg/d，蛋白质摄入1.0-1.5g/(kg.d)。

4、局部伤口的治疗及护理（1）避免压疮区域继续受压。

（2）伤口的处理清洗伤口，目的是去除异物、细菌或坏死组织，避免细菌感染，促进新细胞的增生。

一般选择生理盐水清洗伤口，理想的冲洗压力是用50ml空针抽取生理盐水用19号针头冲洗。

消毒剂如游离碘、酒精等，只适用于压疮周围健康未破损皮肤。

（3）伤口敷料的选择压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。

压疮Ⅱ-Ⅳ期伤口应根据具体特点进行选择。

a、伤口出现大量坏死组织或腐肉，应使用凝胶敷料。

b、伤口渗出多、异味加重或炎症加重，应使用银离子敷料。

c、伤口过于干燥，应重新建立湿度平衡，选择藻酸盐敷料等。

（4）提倡伤口湿润疗法目前认为无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创伤后的愈合。

根据伤口的大小、深度、颜色及液量等情况，选择恰当的封闭敷料敷贴伤口，为伤口提供一个低氧、湿润的愈合环境。

压疮护理常规一、压疮预防护理常规一、护理评估患者入院时初次进行压疮危险因素评估〔Braden评分〕，同时依据患者实际情形采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情形。

二、预防措施预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来预防压疮的发生。

具体措施如下：1、体位变换解除压迫是预防压疮的主要原则。

又是医治压疮的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改良,各种翻身床、气垫床和砂床的应用已取得较好的成效，但是最根本的最简洁有效的预防措施回是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的连续压力。

一样交替的应用仰卧位、俯卧位。

体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作柔和，不可拖、拉、拽。

床铺应保持清洁、枯燥、平坦、无碎屑。

对排泄物污染的床单，要准时更换清洗，保持皮肤清洁枯燥，准时更换汗湿内衣，对皮肤易出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等可使用爽身粉。

在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。

减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。

2、幸免外伤缺少神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤损害，也会发生感染，演化成和压疮相似的创面。

因此要格外注意去除床面座椅上的异物，回应准时修剪指〔趾〕甲和清洗甲缝。

以免划伤感染皮肤。

3、加强营养营养不良的病人，因皮肤对压力损害的耐受力下降，简洁发生压疮，所以要注意增加高蛋白、高热量、高维生素喝吃，预防病人显现贫血和低蛋白血症。

4、鼓舞病人活动鼓舞病人在不影响疾病医治的情形下，积极活动，预防因长期卧床不动而导致的各种并发症，让病人参加自己力所能及的一般活动，采纳动静结合的休息方法。

二、压疮医治护理常规一、伤口评估1、整体评估①皮肤受损的原因内在因素评估：患者的年龄、营养及局部血供情形，患者活动能力、移动能力及感觉是否存在障碍。

外在因素评估：局部是否存在压力、剪切力、摩擦力或潮湿刺激。

②伤口连续时间，经2-4周正规伤口处理，伤口假设没有任何进展，则要评估是否有影响伤口愈合的因素。

压疮护理规范及护理措施（写写帮整理）第一篇：压疮护理规范及护理措施（写写帮整理）压疮护理规范（一）压疮的预防1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到位（1）床单位清洁干燥平整（2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位（二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。

对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录（三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

十四、压疮护理常规1、根据患者的高危因素使用压疮评估表评估患者。

2、长期卧床或活动能力受限的患者，定时变换体位(每2小时翻身一次)或使用充气床垫，采取局部减压。

3、受压部位在解除压力30分钟后，压红不消退者，缩短变化体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。

4、保持患者皮肤清沽、干燥，床单位清洁干燥，无皱褶。

5、大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周涂皮肤保护剂(医用凡士林软膏等)。

6、压疮I期患者局部使用半透膜敷料加以保护，禁止局部皮肤按摩。

7、压疮II-Ⅳ期患者定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄禁用半透膜敷料。

8、指导患者加强营养，增加创面愈合能力。

附:压疮分期(美国国家压疮咨询委员会， 2007)I期——皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。

Ⅱ期——部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痴，也可为完整或破溃的血泡。

III期——全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

Ⅳ期——全层皮肤缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

不能分期——全层皮肤缺失但溃疡基底部有腐痂或痂皮。

Braden压疮危险因素评估表评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施备注:此评估表由2011版《临床护理实践指南》提供有下列危险因素的患者需评估1、卧床超过24小时，不能下床活动的患者;2、木僵状态患者、昏迷、大小便失禁的患者;3、约束超过4小时的患者;4、意识障碍卧床患者;5、皮肤有破溃的患者;6、体重指数低于13，伴有水肿的进食障碍患者。

压疮伤口的护理常规一、压疮程度的分期与临床表现1.加强翻身，改善受压部位的微循环。

2.可应用透明薄膜/泡沫敷料/水胶体敷料（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力。

通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

三、I I期伤口护理常规1.用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织；2.用无菌纱布抹干；3.根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料、泡沫敷料、软聚硅酮敷料、藻酸盐敷料。

创面渗液少时可选用水胶体敷料；创面渗液较多时，可以选用藻酸盐敷料、泡沫敷料、软聚硅酮敷料等。

4.换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。

四、I II期和IV期伤口护理常规此两期的伤口主要是进行彻底清创，去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口，选择合适的伤口敷料促进伤口愈合。

1.焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：用水凝胶进行自溶清创；焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。

如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。

2.伤口有黄色腐肉、渗液多的处理方法：创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料(德湿威等)。

3.伤口合并感染的处理方法：使用抗菌敷料如银离子敷料和高渗盐敷料等，炎症控制后即停止。

4.对创面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。

五、无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

内六科 2013-11-25修订肿瘤患者姑息治疗的护理常规一、心理护理晚期肿瘤患者的心理反应，大多对患者的身心状态具有负面影响，主要包括癌症患者病情反复时的心理反应和癌症患者临终前的心理反应。

护士需了解晚期肿瘤患者的生理及心理特点，采取相应的护理措施，提供积极的信息，倾听、包容患者的抱怨，可帮助患者提高生活质量，护士应给予患者最大关怀。