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!!!!!!!!!!""""药物与临床!低分子肝素的药理作用海南省第二人民医院药剂科（五指山572200）邢强1976年，Johnson 首次证实由肝素凝胶过滤得到低分子量组分肝素（LMWH ）皮下用药，其抗Fxa 作用大于母体肝素（UFH ），但其抗凝血酶的作用小于母体肝素。
进一步研究又表明LMWH 具有皮下注射吸收好，半衰期长，生物利用度高，同质性较好等优点，且能降低出血等不良反应，因此LMWH 在国外已被广泛地应用于临床，有取代肝素之势。
本文拟从LMWH 药理作用方面作一概述。
1.抗凝与抗栓作用肝素的抗凝作用一般认为主要通过两个方面［1］：!对凝血酶的抑制作用；"对凝血活性因子xa （Fxa ）的抑制作用，两者都依赖于肝素的戊糖结构对抗凝血酶#（AI #）的结合，经肝素结合的AT #结合凝血酶和Fxa 的能力增强，其中肝素抗凝血酶的作用不但要求肝素与AT #的结合，还同时要求肝素与凝血酶的直接结合，这就需要肝素分子有足够的长度（至少18个单糖的长度，分子量至少为5400da ），但肝素增强AT #抑制Fxa 的作用不需要肝素与Fxa 直接接触，此种作用对肝素无最低分子量上的要求。
LMWH 由于片断较短，大部分分子长度均低于18个单糖的长度，因此其抗凝血酶的作用远低于其抗Fxa 作用，研究表明肝素抗Fxa 与抗凝血酶的活性之比约为1，而LMWH 抗Fxa 与抗凝血酶的活性之比（即Axa /APTT ）介于2-4之间［4］。
Laforest 等［2］也发现UFH 的APTT 较Enoxaparin 的为长，前者为233s （30min 时测定）和135（60min 时测定）和135s（60min 时测定），而后者则为43s （30min 时测定）和35s （60min 时测定），说明Enoxaparin 对$a 的作用远低于UFH 。
Saivin［3］等的研究也表明LMWH 的Axa 活性强于其A $a 活性。
低分子肝素对预防骨盆骨折手术老年患者下肢深静脉血栓最佳用药时间的临床研究郑豪芬;杨腾衡;陈其福;邓宇;郑豪侠;王家冠【摘要】Objective To investigate the optimal time of LMWH in preventing thromboembolism of pelvic fractures surgery in gerontal patients. Methods A total of 53 gerontal patients with pelvic fractures surgery were ran-domly divided into 6 h group (6 hours after surgery) and 12 h group (12 hours after surgery) according to the time of postoperative use of LMWH. Postoperative blood loss,diameter difference of thigh and calf at 1,2,7 d after operation, the levels of fibrinogen and D-dimer,blood coagulation function were recorded at 1,3 d after operation. Results The blood loss of 12 h group was less than that of 6 h group (P<0. 01),the thigh diameter difference in 12 h group was significantly greater than that of 6 h group at 1,2,7 d after operation (P<0. 05). The fibrinogen level in 12 h group was obviously higher than that of 6 h group at 3 d after operation (P<0. 01). There was no significant difference in D-dimer levels,APTT levels,PT levels and TT levels between the two groups ( P >0. 05 ) . Conclusion Patients with pelvic fractures surgery using LMWH 6 h after surgery can significantly reduce postoperative limb swelling and the in-cidence of deep vein thrombosis.%目的：探讨低分子肝素( LMWH)对预防骨盆骨折手术老年患者下肢深静脉血栓的最佳用药时间。
低分子肝素的临床应用进展低分子量肝素(LMWH)是近十多年才发展起来的新一代肝素类抗血栓药物。
它的抗血栓作用优于普通肝素(SH)，而抗凝血作用却低于SH，并具有生物利用度高、体内半衰期长、出血倾向小、口服易吸收等特点，临床可应用以下方面。
1.低分子肝素联合阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作在常规治疗（血塞通静点、神经营养剂等）的基础上［1］，应用低分子肝素钙5000Ｕ腹壁皮下注射，2次／ｄ，连用7ｄ，同时阿司匹林100mg,口服，1次／ｄ，治疗中未见出血等并发症。
结果显示，治愈率及总有效率（84%、96%）明显，为避免大剂量应用阿司匹林会出现不良反应，应采用小剂量（即100mg）口服。
此方法治疗短暂性脑出血发作较为安全，疗效可靠。
2.低分子肝素预防过敏性紫癜肾损害在常规治疗的基础上加用小剂量低分子肝素皮下注射［2］，每次8Ｕ／kg，每12h一次，连用10ｄ。
资料研究表明，使用小剂量低分子肝素治疗10ｄ后，分别追踪1月后、3个月后患儿的尿β2-MG(β2微球蛋白)和尿Aib(尿蛋白)的指标均明显降低，疗效安全可靠，未发现出血倾向。
说明小剂量低分子肝素在预防肾损害具有应用价值，值得临床推广使用。
3.低分子肝素钙联合阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛在给予硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和阿司匹林、ACEI药物的基础上加用低分子肝素钙（速碧凝）5 000Ｕ，2次／ｄ，皮下注射［3］，连用7ｄ。
口服阿托伐他汀10mg，1次／ｄ，总有效率92.3%。
低分子肝素钙通过抑制凝血酶的生成，部分消除凝血酶对血小板的凝固作用，防止血栓形成。
低分子肝素尚有一定的溶栓作用，因此可用于治疗不稳型心绞痛。
低分子肝素应用安全，出血并发症少，抗凝效果明显。
阿托伐他汀通过调整血脂降低心血管病病死率及总死亡率。
低分子肝素钙联合阿托伐他汀治疗不稳定型心绞痛疗效明显，安全可靠，可以在临床上进一步推广。
4.低分子肝素治疗肾病综合征无明显出血倾向的肾病综合征，采取小剂量激素加低分子肝素［4］，泼尼松0.5 mg／（kg．ｄ），低分子肝素0.4 mg／ｄ皮下注射，2周为一疗程。
低分子肝素和普通肝素医治下肢深静脉血栓的临床观察之杨若古兰创作【摘要】目的：比较低分子肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）医治下肢深静脉血栓（DVT）疗效和平安性.方法：85例DVT患者随机分为两组，低分子肝素组给予低分子肝素和华法令抗凝；肝素组给予普通肝素和华法令抗凝.比较医治前后症状、体征和血管黑色B超检查情况.结果：UFH组总无效力达95.24%，LMWH组总无效力达93.02%，两组间医治后果无明显差别；UFH组不良反应发生率为7.14%，LMWH组不良反应发生率为11.63%，两组间无明显差别.结论：低分子肝素和普通肝素医治DVT均平安无效. 【关键词】低分子肝素普通肝素下肢深静脉血栓疗效下肢深静脉血栓（DVT）是罕见的外周血管疾病，可形成下肢血流妨碍和静脉瓣膜功能不全，且可能发生急性肺栓塞危及患者生命.医治次要目的是减少肺栓塞，预防血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压.抗凝医治是DVT的次要医治方法，能无效改善侧枝轮回，防止再发血栓.本陈述采取低分子肝素（LMWH）和普通肝素(UFH)医治DVT，比较它们的疗效，以指点临床用药.1 材料和方法1.1 普通材料选择我院4月～4月诊断为DVT的病例85例，普通肝素组42例，其中男18例，女24例，年龄24岁～70岁，平均年龄（50±14）岁.其中单纯DVT 12例，陪伴2型糖尿病4例，骨折4例，妊娠4例，高血压病4例，剖宫产术后2例，脑梗死2例，脑出血2例，子宫切除术后2例，急性心肌梗死1例，急性闭塞性颅脑损伤1例，宫颈癌放疗术后1例，风湿性心脏瓣膜病1例，干燥综合征1例，合并肺栓塞1例.低分子肝素组43例，其中男20例，女23例，年龄27岁～75岁，平均年龄（51±12）岁，其中单纯DVT 14例，陪伴骨折6例，2型糖尿病5例，高血压5例，妊娠3例，脑梗死2例，肺癌2例，乳腺癌2例，慢性肾功能不全2例，睡眠呼吸暂停1例，贫血1例.所选病例均经血管黑色B超明确诊断DVT.1.2 诊断尺度［１］①临床症状和体征：患肢肿胀、疼痛、发热、皮温增高，股三角区或小腿有明显压痛，Homan征阳性，肿胀严重者可导致肢体供血妨碍而出现青肿等.排除急性动脉栓塞、急性淋巴管炎、小腿损伤性血肿等疾病.②肢围的测定：以髌骨上15 cm和髌骨下10 cm测量患肢及健侧肢围，求出肢围差，可作为观察医治的尺度之一.③血管黑色B超检查：下肢静脉黑色B超示病变的深静脉管腔内有实质性回声，部分或全部占领血管腔.两组病例医治前后均行血管黑色B超检查，以确定血栓构成的部位，梗阻程度及作为判断疗效的次要手段.1.3 给药方法低分子肝素组：低分子肝素钙6 150 U腹部皮下打针，每1次/12 h，至多利用5 d.24 h～48 h加用口服华法令，初始剂量2.5 mg/d～3.0 mg／d，堆叠4 d～5 d，连续2 d测得国际尺度化凝血酶原时间比值（INR）达2.0～3.0或凝血酶原时间（PT）耽误至对照值的1.5倍～2.5倍时，停用LMWH，单用华法令抗凝，疗程3个～6个月，期间根据INR调整华法令用量,使INR保持在2.0～3.0.普通肝素组：普通肝素首剂4 000 U～5 000 U，即80 U／kg静脉打针,然后按18 U／(kg·ｈ)静脉泵入，开始24 h内每6 h测APTT，据APTT值调整剂量，当前每天测APTT两次，APTT达对照值的1.5倍～2.5倍时加用口服华法令，华法令初始剂量2.5 mg/d～3.0 mg／d，与普通肝素堆叠4 d～5 d，连续2 d INR达2.0～3.0或PT耽误至对照值的1.5倍～2.5倍时停用UFH，单用华法令，用法及疗程同LMWH组.1.4 疗效判断尺度［２］①治愈:症状体征消逝；长时间站立或行走后肢体无肿胀；血管黑色B超检查:深静脉通畅且无返流.②显效:症状体征消逝；长时间站立或行走后肢体轻度肿胀；血管黑色B超检查:深静脉通畅但瓣膜功能被破坏,有轻～中度返流.③无效：症状减轻；肿胀基本减退；血管黑色B超检查:深静脉部分通畅.④无效：医治前后症状体征无明显改善；水肿无减轻；血管黑色B超检查较医治前比较无明显变更.1.5 药物来源低分子肝素钙打针液(广东天普生化医药股份无限公司)每支含6 150 U；普通肝素(天津生物化学制药厂)每支含12 500 U.1.6 统计学处理以均数±尺度差(x±s)暗示.计数材料用t检验，计量材料用χ２检验.2 结果2.1 普通材料LMWH组和UFH组性别、年龄及其陪伴症状如患肢肿胀、疼痛、发热、皮温增高均无统计学差别(见表1）.2.2 医治结果85例DVT患者经LMWH或UFH抗凝后，均取得必定疗效，两组总无效力无明显差别（P＞0.05）(见表2).2.3 不良反应LMWH组：5例发生出血，发生率11.63%，均为腹部皮下淤斑.UFH组：3例发生出血，发生率7.14%，其中1例消化道出血，1例为大便潜血强阳性,1例为鼻出血.两组出血发生率无明显差别(P>0.05).表1 两组普通材料比较表2 两组抗凝医治疗效比较3 讨论DVT的三大致病身分为血流缓慢、静脉壁损伤和高凝形态［３］.抗凝医治可以防止血栓再构成或复发.抗凝剂对曾经构成的血栓无溶解感化，但可以防止血栓扩展和新血栓构成，有益于促进血栓初期自溶［４］.而普通肝素和低分子肝素是目前临床比较经常使用的两个抗凝药物，两者抗血栓的机制都是按捺某些凝血因子的活性，但有所区别.普通肝素通过干扰凝血过程的很多环节，在体内外都有抗凝感化.它感化于凝血酶和Xa因子.低分子肝素是普通肝素的短链剂，它通过与抗凝血酶Ⅲ结合而发挥其抗凝感化，但不克不及同时结合凝血酶，是以不克不及加强抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶的感化，仅保存抗凝血因子Xa的感化.与普通肝素对比具有抗Xa因子感化强，抗凝血酶感化弱的特点［５～8］.另外，普通肝素与多种血浆蛋白结合而降低其抗凝活性，生物利费用低，且与其结合的血浆蛋白浓度有很大的差别性，所以其抗凝活性不克不及猜测，用药过程要严酷检测APTT.而低分子肝素与血浆蛋白结合能力低，生物利费用高，其抗凝活性可以猜测.利用医治剂量的低分子肝素无需检测APTT［５］，它的半衰期为普通肝素的2倍～4倍.生物利费用高和半衰期长是低分子肝素绝对于普通肝素的长处.低分子肝素和普通肝素医治DVT疗效确切，但有必定的副感化，较罕见的是出血和血小板减少.普通肝素抗凝感化复杂，与凝血因子的结合位点较多，对血小板的数量和功能都有影响，出血和血小板减少发生率会比较高，而低分子肝素只能结合抗凝血酶Ⅲ，通过按捺Xa凝血因子的活性而无效按捺血栓构成，对其他凝血因子影响小，出血和血小板减少绝对少见［５～7］.本观察显示：低分子肝素组总出血率略高于普通肝素组，但均为皮下瘀斑，普通肝素组总出血率较低，其中1例为较严重的消化道出血，经停药及加用质子泵按捺剂后出血很快停止.总之，低分子肝素和普通肝素医治DVT均有较好的疗效.低分子肝素的次要长处是：使用方便，不需检测血凝系列，出血的发生率极低.普通肝素在密切监测APTT的条件下亦平安无效.本观察显示两组患者均无血小板减少景象.低分子肝素与肝素区别10月29日礼拜三 21:21低分子肝素是20世纪70年代发展起来的一种新型抗凝血药物,是普通肝素经过化学分离方法制备的一种短链制剂,平均分子量1到12KD. 与普通肝素比拟,其特点在于:1.对Xa和XIIa因子的按捺感化比对IIa因子的按捺感化强，对血小板的影响小；2.抗凝感化强，普通肝素常会受血小板因子4的按捺，而低分子肝素不会；3.半衰期长，生物利费用高.其半衰期长为200到300分钟，是普通肝素的2到4倍;4.所惹起的出血并发症少，普通无需监测抗凝活性.我个人觉得最初一点最次要，最实用：我所在的肾内科利用低分子肝素的时候很多，比方透析插管，利用低分子肝素可以防止插管部位血栓构成，同时又不必太担心出血的风险，所以只需病人经济答应（低分子肝素比普通肝素贵），就推荐使用海普宁、立迈青等低分子肝素制剂.肝素钠与低分子量肝素钠在临床利用上有什么分歧?肝素的临床利用 1. 血栓栓塞性疾病用于心肌梗死、肺栓塞、脑血管栓塞、外周静脉血栓和血汗管手术时栓塞等.2. 弥散性血管内凝血症（DIC）的高凝期可防止纤维蛋白原和凝血因子耗竭而发生的继发性出血.但DIC的低凝期禁用，防止加重出血.3. 其他体内外抗凝，用于输血，体外轮回和血液透析等的抗凝.低分子量肝素抗凝感化弱，抗栓感化较强.对Ⅹa按捺感化强，对Ⅱa的按捺感化弱.对血小板功能影响小.用于深部静脉血栓或手术后血栓构成.肝素分类(1) 普通(尺度)肝素是由猪或羊黏膜提取，平均分子量为15000，相当波动.(2) 通常把分子量小于6000的称为低分子肝素.低分子肝素与普通肝素比较，其半衰期较长，抗血栓后果好，而抗凝出血倾向较弱，有取代普通肝素的趋势.近年临床经常使用的有：达肝素钠(法安明)、依诺肝素钠(克赛)、低分子肝素钙(速避凝、那屈肝素钙).(3) 目前正在深入研讨的肝素制剂中还有低抗凝活性肝素、改构型肝素、类肝素等, 这些药物特点是具有低抗凝、高抗栓、感化时间长和出血感化少的长处，很有开发前途.肝素钠：本品系自猪的肠黏膜中提取的硫酸氨基葡萄糖的钠盐，属粘多糖类物资，通过激活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)而发挥抗凝感化.它对凝血过程的三个阶段均有影响，在体内外均有抗凝感化，可耽误凝血时间、凝血酶原时间和凝血酶时间.口服不接收，皮下、肌肉或静脉给药均接收良好.肝素钙与肝素钠感化类似，但本品皮下打针后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了肝素钠皮下打针易致出血的副感化.本品还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性.低分子肝素钠医治急性缺血性脑卒中的疗效观察【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】10052720()07029702【摘要】目的:是研讨低分子肝素钠医治急性缺血性脑卒中的疗效.方法:用低分子肝素钠医治30例急性缺血性脑卒中与惯例用生理盐水250ml+舒血宁20ml 32例急性缺血性脑卒中进行比较,两组间年龄、性别及医治前神经功能缺损程度无明显差别(P>0.05),具有可比性.医治组30例用低分子肝素钠4000AxaIU,Bid×10d;对照组32例用生理盐水250ml+舒血宁20ml,qd×10d.开始用药时间均在起病48h内.结果:低分子肝素钠医治组的神经功能改善明显优于对照组(P<0.01),未见出血等不良反应.结论:低分子肝素钠医治急性缺血性脑卒中疗效较好,出血不良反应小.【关键词】低分子肝素钠;舒血宁;急性缺血性脑卒中低分子肝素钠是从猪肠黏膜制备的肝素钠通过可控亚硝酸解聚感化而生产的,它是由强酸性的硫酸化多糖链构成的,其平均绝对分子量为3500~5500道尔顿,它保存了肝素的抗血栓感化,而抗凝血活性低,出血不良反应小.我院于1~12月对30例急性脑卒中患者,采取随机对照方法观察低分子肝素钠对医治急性缺血性脑卒中的疗效,现陈述如下:1 材料与方法1.1 对象:符合48h内发病,超出48h不计在内,经头颅CT 确诊并排除脑出血,肌力在4级以下,首次发病或过去患病后未留下神经功能缺损者.符合上述尺度者共62例,入院后随机分成低分子肝素钠组(医治组)和生理盐水250ml+舒血宁20ml组(对照组).医治组共30例,其中男22例,女8例,平均年龄(54.13±5.94)岁.对照组共32例,其中男23例,女9例,平均年龄(62.18±6.35)岁.两组间年龄、性别及医治前神经功能缺损程度无明显差别(P>0.05),具有可比性.1.2 给药方法:医治组用低分子肝素钠(Clexane Injection,依诺肝素钠,法国罗纳普朗克——乐安公司生产)0.4ml(4000AxaIU).采取腹壁前外侧皮下打针,每天2次,连续10d为1个疗程.对照组用生理盐水250ml+舒血宁20ml,每天1次,连续10d.两组中对于合并高血压、糖尿病、肺内感染患者均对症处理.同时所有病例均在48h内用药.1.3 辅助检查:用药前及用药后第11天作血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原检查.1.4 疗效判定:按照1986年全国脑血管病学术会议评分尺度评分[1],在用药前及用药后1,3,7及14d各测定1次,转归分五个等级:①基本治愈:功能缺损评分减少91%~100%,病残程度0级;②明显进步:功能缺损评分减少46%~90%,病残程度1~3级;③进步:功能缺损评分减少18%~45%;④无变更:功能缺损评分减少或添加18%之内;⑤死亡.2 结果2.1 用药后两组功能恢复差别(见表1):从表1中看出低分子肝素钠医治后1,3,7,14d神经功能恢复明显优于生理盐水250ml+舒血宁20ml组.2.2 用药后两组疗效比较:低分子肝素钠组痊愈率40%,总无效力86.7%.生理盐水250ml+舒血宁20ml组痊愈率6.25%,总无效力46.9%,经卡方检验,P值均小于0.01.说明低分子肝素钠组明显优于生理盐水250ml+舒血宁20ml组.2.3 两组医治前后血小板、出凝血时间、凝血酶原时间比较均在正常范围内,肝肾功能无损害.两组医治对血浆纤维蛋白原水平的影响见表 2.从表2中可以看出低分子肝素钠医治后纤维蛋白原降低明显,生理盐水250ml+舒血宁20ml组医治后纤维蛋白原变更不大.2.4 不良反应:医治组头颅CT复查未见出血灶.3 讨论人体血管内血栓构成是极其复杂的过程,动脉内和静脉内的血栓生成亦有所分歧.在动脉轮回中的血小板黏附于病变的内膜处并释放ADP,血小板聚集也随之发生,白色血栓接踵构成,当动脉腔内血流缓慢时则出现血液淤滞,凝血得以启动,在白色血栓四周构成红色血栓.起初构成的以血小板为次要成分的白色血栓不安定,但血小板释放的物资可激活凝血瀑布,凝血酶得以生成,凝血酶不但可进一步促进血小板聚集而且更次要的感化是促使纤维蛋白原酿成纤维蛋白,纤维蛋白则可使血栓更加牢固.而抗凝医治的目的恰是感化于抗凝血过程,减少血管腔内血栓和栓塞构成,防止血管梗阻及由此而惹起的缺血性损害.因肝素本人可惹起血小板,使出血的频度添加,故临床利用有必定风险性.低分子肝素钠抗血栓构成感化通过抗凝血酶而加强按捺凝血因子Xa和凝血酶.低分子肝素钠对血小板功能和血小板黏附性的影响比肝素小.低分子肝素钠保存了肝素抗凝的活性,却不影响血小板及其功能,对出血时间无影响.因为低分子肝素以抗Xa活性为主,且不容易与血小板因子4结合构成复合物导致伴随血栓构成的血小板减少,故出血风险小.低分子肝素钠医治脑梗死疗效观察［摘要］目的探讨低分子肝素钠医治脑梗死的临床疗效.方法低分子肝素钠5000 u腹壁皮下打针，12 h 1次，连用5天，14天后评定疗效.结果医治组的总无效力和显效力分别为90.25%和67.50%，明显优于对照组的73.68%和34.0 2%（P<0.01）.结论低分子肝素钠医治脑梗死有明显的疗效，具有很好的临床用前景.［关键词］低分子肝素钠；脑梗死；神经功能缺损脑梗死发病率高、致残率高、致死率高.对脑梗死的医治，超初期（3~6 h）可选择溶栓医治，但大多数患者其实不克不及在此时段接受医治而错失最好医治时机，而从临床实际看，并发脑出血及再梗死的风险较大.患者家属不容易接受，大夫承担风险太大.事实上开展溶栓医治的病院很少.低分子肝素钠对脑梗死医治有明显疗效且平安可靠.现将我院自2月~8月期间的住院医治组40例与对照组38例进行比较，结果陈述如下.1 材料与方法1.1 病例选择入选尺度：（1）符合中华医学会第二次全国脑血管疾病学术会诊修订的诊断尺度［1］，并经CT 确诊；（2）发病时间72 h内；（3）年龄小于75岁；（4）血压低于200/120 mmHg；（5）血小板正常；（6）近期无手术史及出血史；（7）无严重肝、肾功能损害及血液零碎疾病.1.2 病例分组随机分为医治组及对照组，医治组40例，男22例，女18例，年龄（63±12）岁，其中高血压34例，冠芥蒂4例，糖尿病2例.对照组38例，男20例，女18例，年龄（64±10）岁，其中高血压32例，冠芥蒂4例，糖尿病2例.医治前两组均采取1995年全国第四届脑血管病会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分尺度［2］评分.神经功能缺损0~15分为轻型，16~30分为中型，31~45分为重型.医治组：轻型10例，中型22例，重型8例.对照组：轻型11例，中型20例，重型7例.两组医治前神经功能缺损程度、性别、年龄、发病时间、伴发疾病、既往史差别无明显性（P>0.05）.1.3 医治方法检查血惯例、肝肾功能、PT、KPTT等.两组惯例利用藻酸双酯钠改善脑轮回，控制脑水肿，呵护脑细胞，调控血压及对症等医治.医治组加用低分子肝素钠（江苏万邦生化医药股份无限公司生产）5000 u腹壁皮下打针，12 h 1次，连用5天.观察目标：（1）出血景象：局部瘀点、瘀斑不需停药，热敷，广泛皮下出血则停药；（2）肌力改善等情况［3］；（3）PT、KPTT.1.4 疗效判定尺度医治后14天，根据脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分尺度再度评分.根据全国第四届脑血管病会议通过的脑卒中患者临床疗效评定尺度［4］：（1）基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%~100%，病残0级；（2）明显进步：神经功能缺损评分减少46%~9 0%，病残1~3级；（3）进步：神经功能缺损评分减少1 8%~45%，生活自理；（4）无效：神经功能缺损减少或添加18%之内；（5）恶化：神经功能缺损评分添加18%以上或死亡.1.5 统计学方法两组比较采取χ2检验.2 结果2.1 医治后果经医治，医治组显效力67.5%，总无效力90.25%，对照组显效力34.02%，总无效力73.68%，两组疗效比较差别有非常明显性（P<0.01），见表1.表1 两组医治后果比较（略）2.2 副感化医治组有32例出现局部瘀点、瘀斑，无一例广泛皮下出血及颅内出血、再梗死.医治前后PT、KPTT 无明显改善.3 讨论脑梗死约占全部脑卒中的70%，主如果纤维蛋白质等各种身分介入下变成纤维蛋白，纤维蛋白黏附血液中的有构成分构成血栓.血栓构成后出现坏死区及四周构成缺血半暗带.坏死区因为完整性缺血导致脑细胞死亡.但缺血半暗带仍存在侧支轮回，有部分血液供应，留有大量可存活的神经元（正常脑细胞血流量50 ml/100 min以上，如果血流量低于18 ml/100 min则脑细胞发生不成逆损害.半暗带脑血量介于18~50 ml/100 min之间）.如果缺血半暗带血流敏捷恢复使脑代谢改善，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能.抢救缺血半暗带，呵护可逆损伤神经元是脑梗死医治的关键.低分子肝素是普通肝素分离得到的一些组分或裂解后发生的片断，其绝对分子量4000~6500 D［5］.具有凝血酶Ⅲ依附性抗Ⅹa因子活性及纤维蛋白酶原活性.其抗Ⅹa因子和抗Ⅱa因子的比值为3.2∶1.抗血栓优于普通肝素，抗凝血感化无明显差别，出血风险小，生物利费用高（皮下给药利费用明显提高，接近98%）.对KPTT影响不明显，量效关系明确，预期浓度和疗效精确，无需药物监测.半衰期长（3.5 h摆布）.1982年低分子肝素作为肝素类第二代制剂开始利用于临床.初期患者接受低分子肝素钠医治可按捺血小板聚集，降低血液黏滞度，改善高凝形态，敏捷溶解微血栓，按捺血栓扩展，降低血栓扩大几率和进一步血管梗阻，预防再次血栓构成.改善红细胞变形能力，改善侧支轮回，促进血管再通，利于缺血半暗带供血而起到抢救缺血半暗带，减轻脑组织损伤，改善神经功能缺损的感化，改善预后，提高生活质量，降低病死率、致残率［6］.低分子肝素钠医治脑梗死给药方便，无需特殊监测，平安高效，费用较低廉，值得基层病院推广利用，是医治脑梗死的理想药物.低分子肝素钠与脉络宁联合医治进展性脑梗死的疗效观察(1)【摘要】目的观察脉络宁打针液并低分子肝素钠对进展性脑梗死的近期疗效.方法将120例急性脑梗死随机分为脉络宁并低分子肝素钠医治组（医治组）及复方丹参组（对照组），医治组给予脉络宁打针液20ml加入5％葡萄糖或生理盐水250ml静点，每日1次，低分子肝素钠每次5000U，每日2次脐周皮下打针，10天1个疗程，观察医治后临床疗效及神经功能缺损评分情况.结果医治组无效力明显高于对照组（P＜0.05），神经功能缺损评分较对照组明显改善（P＜0.01）.结论脉络宁打针并低分子肝素钠医治进展性脑梗死近期疗效好.【关键词】脑梗死进展性脉络宁低分子肝素钠临床观察进展性脑梗死后24～72h神经功能缺损程度仍不竭发展加重，3～5天达高峰，个别7～15天仍不波动，临床医治也难以逆转其病程，而使病死率、致残率添加，我们利用脉络宁打针液并低分子肝素钠进行综合医治，取得了满意的后果，现陈述如下.1 材料与方法1.1 普通材料拔取在我院近3年来医治的进展性脑梗死患者，均经头颅CT证明并排除颅内出血，发病至入院1～72h，共计120例，随机分为医治组和对照组，医治组60 例，男37例，女23例；年龄48～71岁，平均59.5岁.对照组60例，两组年龄及病程差别均无明显性（P＞0.05）.1.2 病例诊断尺度该组患者诊断符合全国第四届脑血管病学术会议拟定的诊断尺度.1.3 医治方法医治组用脉络宁打针液20ml加入5％葡萄糖或生理盐水250ｍｌ静点每日1次，低分子肝素钠每次5000U，脐周皮下打针，每日2次.10天为1个疗程，对照组给予复方丹参打针液20ml加入5％葡萄250ml中静点，每日1次，10次为1个疗程.两组惯例医治不异，均给予脱水降颅压，调整血压，控制血糖和处理响应的并发症.1.4 观察目标于医治前后检测血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FBG）、血流变学等和神经评分功能缺损程序（NDS）.1.5 疗效判定按全国第4届脑血管病学术会议拟定的临床疗效判断尺度［1］.基本痊愈：NDS减少≥90％；明显进步：NDS减少46％～89％；进步：NDS减少18％～45％；无变更：DNS减少或添加17％；恶化：NDS添加18％以上.1.6 统计学方法计量材料以x 2 结果2.1 医治前后两组神经功能缺损评分比较见表1.2.3 医治前后两组实验室检查结果比较见表3.3 讨论脑梗死约占全部脑卒中的70%，主如果在各种身分介入下纤维蛋白原变成纤维蛋白，纤维蛋白黏附血液中的有构成分构成血栓.血栓构成后出现坏死区及四周构成缺血半暗带.坏死区因为完整性缺血导致脑细胞死亡.但缺血半暗带仍存在侧支轮回，有部分血液供应，留有大量可存活的神经元（正常脑细胞血流量 50ml/100min以上，如果血流量低于18ml/100min则脑细胞发生不成逆损害.半暗带脑血量介于18～50ml/100min之间）.如果缺血半暗带血流敏捷恢复使脑代谢改善，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能.抢救缺血半暗带，呵护可逆损伤神经元是脑梗死医治的关键.进展性脑梗死据文献报导约占所有脑卒中发生的26％～43％，次要发病机制是在动脉粥样硬化的基础上，血小板聚集构成白色血栓，同时激活血小板启动凝血机制，使纤维蛋白原构成纤维蛋白，与红细胞一路构成牢固的血栓，终极使动脉管腔狭隘，狭隘的血管腔又使血流缓慢，甚至停滞，使已构成的血栓向近心端发展耽误，加重管腔的狭隘甚至闭塞，导致梗死区逐步扩大，临床上表示为神经功能的进行性恶化，是以，按捺血栓的蔓延，抢救半暗带是防止脑梗死进一步扩大、进而使患者神经功能得以好转，是改善进展性脑梗死预后的关键.血流变学杂乱是脑梗死风险身分之一，血粘度增高时脑血流量降低二者呈反比.脉络宁打针液是由玄参、牛膝等中药制成的复方静脉滴注剂.具有。
与普通肝素相比低分子量肝素预防静脉血栓栓塞危害较小（The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy Volume 32, Issue 9, pages 799-808）题目：低分子量肝素与其他抗凝药在重大矫形外科手术中的疗效对比：系统评估与荟萃分析（Comparative Effectiveness of Low-Molecular-Weight Heparins versus Other Anticoagulants in Major Orthopedic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis）研究目的：评估低分子量肝素（LMWHs）与其他抗凝药相比在重大矫形外科中静脉血栓栓塞预防的作用。
设计：37项随机对照试验的系统评估和Meta分析。
受试者：接受过全髋关节置换、全膝关节置换或髋骨折术，且使用低分子量肝素或其他抗凝药预防静脉血栓栓塞的患者。
测量与主要结果：我们对MEDLINE、Cochrane中心临床对照试验数据库和Scopus数据库（1980年～2011年7月）进行关于随机对照试验的系统文献检索。
纳入直接比较低分子量肝素与其他抗凝药预防静脉血栓栓塞，并报告结局裨益的试验。
与使用普通肝素（UFH）的患者相比，使用低分子量肝素患者的肺动脉栓塞、总深部静脉血栓形成（DVT）、重大出血和肝素诱发的血小板减少症事件较少。
与使用维生素K拮抗物的患者相比，使用低分子量肝素患者的总血栓形成和远端深静脉血栓事件较少，但是重大出血、轻微出血和外科手术部位出血事件报告增多。
使用低分子量肝素的患者与使用维生素K拮抗物的患者其在诸如征兆性静脉血栓栓塞、肺动脉栓塞以及非致命性肺动脉栓塞的主要功效终点上显示出近似的治疗获益。
与使用Xa因子抑制剂的患者相比，使用低分子量肝素患者的重大静脉血栓栓塞、肺动脉栓塞、总深部静脉血栓形成、无症状的深部静脉血栓形成、近端和远端深部静脉血栓形成事件较多，但是重大出血事件较少。
低分子肝素在抗凝方面较普通肝素的优势北京大学人民医院心内科许俊堂肝素类药物抗凝作用机制临床常规应用的肝素来源于牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变成分子量5-30kDa，含17-100个糖单位的片段。
肝素类药物发挥作用的基本机构单位是戊糖（pentosaccharide）序列，通常只要三分之一的肝素分子含有戊糖序列。
肝素类药物本身不具有直接的可能活性，其作用在于和抗凝血酶（antithrombin）特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，灭活血浆中的凝血因子IIa(凝血酶)、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，能够同时抑制凝血酶的产生和活性。
肝素对因子IIa的灭活有赖于肝素-抗凝血酶-因子IIa三联复合物的形成，这需要糖单位的数目达到18个或者以上，少于18个糖单位不能灭火因子IIa。
因子Xa的灭活无需形成三联复合物，少于18个糖单位的肝素仍可使因子Xa灭活。
肝素分子多数在18个糖单位以上，对于因子IIa和Xa的灭活比例几乎是一样的；而低分子肝素一半以上的分子小于18个糖单位，不能灭活因子IIa，但仍能灭活因子Xa，因此，低分子肝素灭活因子Xa和因子IIa的比例为2~4/1。
普通肝素的缺点肝素如果皮下注射，许多肝素分子被细胞外基质结合灭活，余下者才能进入血液；肝素入血后与多种血浆蛋白，与内皮细胞和巨噬细胞上的受体结合而灭活，导致小剂量肝素的生物利用度明显下降；与肝素结合的血浆蛋白许多是急性反应蛋白，在不同个体和同一个体的不同状态下（如疾病的急性期和慢性期），这些血浆蛋白的浓度和结合力会发生变化。
基于以上情况，小剂量皮下肝素的效果非常差或者无效；同一剂量肝素在不同个体甚至同一个体的不同情况，达到的抗凝活性（APTT）明显不同；有的病人甚至较大剂量的肝素也不能达到有效的抗栓水平，称为肝素抵抗，肝素抵抗的另一个原因可能是体内抗凝血酶缺乏。
由于细胞外基质、细胞表面的受体和血浆蛋白对肝素的结合会逐渐接近饱和，使得在结合接近饱和之前，肝素的生物半衰期是随着剂量的加大而延长的，结合与灭活饱和后半衰期保持不变。
一个剂量的肝素，其得到的抗凝活性很难或者根本无法预测。
肝素与血小板相互作用，激活的血小板释放的血小板第4因子是天然的肝素灭活剂，另外，肝素对与血小板或凝血酶原酶复合物结合的因子Xa不起作用。
肝素可和vWF因子结合抑制vWF因子诱发的血小板聚集，也可直接与血小板结合抑制血小板聚集，并使微血管通透性增强，是肝素引起出血的主要原因。
另一方面，肝素可使血小板聚集、破坏，是肝素引起血栓形成和血小板减少，继发出血的主要原因。
以上情况更多见于大分子肝素，其作用不依赖于抗凝血酶Ⅲ。
肝素制剂的另一缺陷是无法灭活和纤维蛋白或细胞外基质结合了的凝血酶，一旦停用肝素或血浆肝素水平下降，结合的凝血酶造成凝血活性的反弹，是血栓再闭塞的主要原因。
肝素分子结构和大小的不同、代谢和清除的复杂性以及多种生理功能的存在，使得肝素的作用具有明显的不一致性和不可预测性。
多数情况下肝素的应用需要连续静脉注射，定期监测APTT调节肝素的剂量。
如果不具备监测条件，不能使用静脉肝素。
如果监测不及时，就不能及时发现APTT过高或者过低的情况，不能及时相应地调节剂量，其结果是出血和血栓的风险都增大；如果由于采血、标本存放和运输、检测过程等因素导致测定结果误差，风险就更大了肝素应用需要病人住院和卧床，需要静脉泵调节剂量，需要定期监测，其费用自然不菲。
低分子肝素的优点低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，平均分子量是肝素的1/2到1/3（表1），分子大小的分布也较普通肝素更为均匀。
由于分子量减小，低分子肝素不容易被细胞外基质、血浆蛋白和细胞受体结合与灭活，因此肝素皮下注射生物利用度好，生物半衰期延长，是普通肝素的2~4倍，抗凝效果呈明显的剂效关系。
另外，由于皮下注射后损失很少，按体重一定剂量的低分子肝素肝素，就会产生相应的可以预测的抗凝活性（抗因子Xa活性）。
低分子肝素抗Xa/IIa比例增大，即抑制凝血酶产生的作用大于抑制凝血酶活性的作用。
由于低分子肝素分子大小的不同，仍有部分分子大于18个糖单位(分子量5400)，抗因子IIa仍为其主要抗凝机制低分子肝素对已经与血小板结合的因子Xa仍有抑制作用，低分子肝素不易被血小板第4因子灭活，这样，在富含血小板的环境中，低分子肝素比普通肝素更有效。
低分子肝素对血小板功能影响减小，减少了因影响血小板功能而致的出血合并症的发生，血小板减少症罕见。
低分子肝素常规推荐剂量皮下注射无需实验室监测，效果是肯定的，安全性也有保证。
由于皮下注射应用方便，无需监测，低分子肝素可在门诊甚至出院后家里应用，长期用药也变得方便、可行。
药品经济学分析显示，使用低分子肝素比使用普通肝素更便宜。
低分子肝素的应用不需要复杂的条件，基层单位甚至偏远农村都可以使用，低分子肝素也能是这些地区的有适应症的患者获益。
由于生产工艺的不同和标准的细微差别，不同厂家的低分子肝素在平均分子量、分子大小分布，以及相应的剂量、效果甚至副作用方面不尽相同，因此，在评价其疗效时应考虑到不同制剂的差异（表2）。
表1 肝素和低分子肝素的比较肝素低分子肝素平均分子量12,000-15,000 4,000-6,500平均糖单位数40-50 13-22血浆半衰期30-150min, 剂量依赖性110-180min, 非剂量依赖性抗-Ⅹa: 抗-Ⅱa 1:1 2:1 至4:1 灭活血小板表面的因子Ⅹa 弱强血小板第4因子抑制是否抑制富血小板血浆中凝血酶的产生+ + + + + +蛋白结合HRGP, Fn, Vn, PF4, vWF Vn与内皮细胞结合是否(弱)剂量依赖性清除是否低剂量下的生物利用度差好抑制血小板功能+ + + + + +肝素辅因子Ⅱ强弱组织因子途径抑制物强弱出血合并症较多少抗凝监测常需要无必要增加血管通透性是否骨质疏松+++ + 肝素诱发的血小板减少症+++ +注HRGP, 富组氨酸糖蛋白；Fn, 纤维连接蛋白；Vn, 玻联蛋白；PF4, 血小板第4因子；vWF, Von Willebrand 因子表2 三种常用低分子肝素低分子肝素商品名抗Xa/IIa 平均分子量分子量范围血浆半衰期Dalteparin法安明 2.0:1 5 000 2 000-9 000 119-139 Enoxaparin 可赛 2.7:1 4 500 3 000-8 000 129-180 Nadroparin 速碧林 3.2:1 4 500 2 000-8 000 132-162非ST断抬高的急性冠状动脉综合征以往阿司匹林和静脉普通肝素是非ST段急性冠状动脉综合征抗栓治疗的基础用药，低分子肝素与普通肝素比较的多中心随机对照试验（FRIC、ESSENCE、TIMI-11B、FRAXIS）及其荟萃分析显示，皮下应用的低分子肝素至少与血液监测的连续静脉普通肝素一样有效，安全性也相当。
由于低分子肝素抗凝活性可以预测，应用方便，不需要监测，安全性好，花费又少，因此在非ST段抬高的急性冠状动脉综合征病人，低分子肝素完全可以替代普通肝素。
ST段抬高的心肌梗死迄今在链激酶溶栓无论皮下还是静脉普通肝素都不能增加溶栓的效果和减少溶栓后的缺血事件（ischemic events），链激酶溶栓可以不用任何普通肝素。
尿激酶溶栓后使用肝素是否有效尚无可靠证据，皮下肝素对于预防再闭塞和再梗死可能无效。
tPA及其第三代溶栓药物常规使用肝素48小时，48小时以后根据情况决定是否停用肝素。
肝素的用法是60U/kg（最大4000U）静推，接着12U/kg/h （最大1000U/h），溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于50~70秒，持续48小时。
普通肝素效果欠佳不等于不需要同时使用抗栓药物。
配合溶栓治疗应用低分子肝素，可能提高开通的速率和开通的比率，防止再闭塞和再梗死，防止左室附壁血栓形成及心源性脑栓塞，防止深静脉血栓形成及肺栓塞。
tPA（HART-II试验）、或者TNK-PA（ASSENT-3和ENTIRE-TIMI 23试验）溶栓联合应用低分子肝素（伊诺肝素，Enoxaparin）与普通肝素比较，冠状动脉开通率或者开通速度好于或者至少等于普通肝素；与普通肝素比较，低分子肝素能够明显减少近期缺血事件（死亡、再梗死和复发性缺血）。
虽然普通肝素对于链激酶溶栓不能带来额外的获益，二期临床试验AMI-SK 显示，链激酶溶栓加用低分子肝素可以提高开通的速率和比率，减少再闭塞和再梗死的发生率。
伊诺肝素的用法是30mg静推，之后立即皮下注射1mg/kg，以后1mg/kg每12小时1次，直至病人出院或者进行血运重建，应用时间最多1周。
头2次皮下注射的剂量不超过100mg。
经皮冠状动脉介入干预在介入干预（PCI）之前应该常规应用肝素或者低分子肝素，干预前一般不要停用肝素或者低分子肝素。
有试验表明，术前应用低分子肝素，末次应用距手术8h以上，术中常规应用普通肝素是安全的（ANGIOFRAX试验）。
术前应用LMWH 48h以上，最后一次应用在PCI术前8h以内，术中可不用任何肝素，国内外的试验证明，这种做法可以减少出血的风险，而血栓相关的事件并没有明显增加。
Collet等的观察显示，介入干预时抗因子Xa活性为0.98 ±0.03 IU/mL，符合介入干预术中对抗栓的要求。
术前没有用过任何肝素者，介入术中也可以LMWH取代普通肝素，低分子肝素的用法是依诺肝素1mg/kg静脉推注（NICE-1试验）。
PCI术后拔管前不宜使用LMWH，因为低分子肝素的半衰期较长，如果不测定抗因子Xa活性，不好确定拔除鞘管的时间。
FRISC II试验证明，成功干预后可以不使用任何肝素抗凝，但在下列情况应该继续使用低分子肝素数日：干预的病变部位较多，病变较长、成角、钙化或者血管较细，血栓负荷较大，干预后血流速度较慢（TIMI 2级），撕裂严重或者支架覆盖不好，术后病人有胸痛症状或者心电图有ST-T变化，有静脉血栓栓塞的病史，感觉不好或者不放心。
术中如同时使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，可减少术中肝素用量，维持ACT 200-300s（一般情况维持ACT 350s以上）。
静脉血栓栓塞对于深静脉血栓形成或者肺栓塞的预防，皮下低分子肝素比不监测的低剂量普通肝素（5000U每日两次皮下注射）更为有效。
对于静脉血栓栓塞的治疗，不需要监测的皮下低分子肝素与需要APTT监测的连续静脉普通肝素至少一样有效，而且使用低分子肝素可以不住院，在门诊或者病人家里注射。
11项随机对照试验，包括3500例深静脉血栓形成病人的荟萃分析显示，低分子肝素治疗的病人严重出血更少（OR 0.57，P＝0.05），死亡率更低（OR 0.71，P＝0.02），但血栓栓塞事件的复发没有显著性差别（OR 0.85，P＝0.28）。
