体格检查(肺部)评分表
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体格检查评分标准一、一般情况- 意识清晰:正常(2分)、轻度意识模糊(1分)、昏迷(0分)- 精神状态:正常(2分)、烦躁(1分)、混乱(0分)- 体重:与正常范围相符(2分)、超重(1分)、营养不良(0分)二、体态和步态- 头颅姿势:正常(2分)、畸形(1分)、严重畸形(0分)- 腰椎曲度:正常(2分)、局部曲度(1分)、全身曲度(0分)- 步态:正常(2分)、轻度异常(1分)、明显异常(0分)三、皮肤和黏膜- 皮肤颜色:正常(2分)、苍白(1分)、发绀(0分)- 皮肤弹性:良好(2分)、轻度下降(1分)、明显下降(0分)- 皮疹或疮疖:无(2分)、轻度(1分)、明显(0分)四、头颅和颈部- 头颅外形:正常(2分)、畸形(1分)、严重畸形(0分)- 颜面部:正常(2分)、面部肿胀或畸形(1分)、严重畸形(0分)- 颈椎活动度:正常(2分)、轻度受限(1分)、明显受限(0分)五、胸部和肺部- 胸廓形态:正常(2分)、畸形(1分)、严重畸形(0分)- 呼吸音:正常(2分)、轻度异常(1分)、明显异常(0分)- 肺部触诊:无明显异常(2分)、轻度异常(1分)、明显异常(0分)六、心脏和血管- 心率:正常(2分)、偏高(1分)、偏低(0分)- 心音:正常(2分)、异常但无明显杂音(1分)、有杂音(0分)- 血压:正常(2分)、偏高(1分)、偏低(0分)以上是一份体格检查评分标准的简要示例,具体评分标准还应根据临床实际情况进行调整和完善。
医生在使用评分标准时应充分了解每个评分项目的含义和判断标准,以便进行准确的体格检查评估。
该评分标准可以帮助医生快速了解病人的体格情况,并为后续的诊断和治疗提供参考。
全身体格检查评分标准说明全身体格检查评分标准是根据教育部本科教学工作水平评估要求,依照西安医科大学全身体检评分标准,参照诊断学全身体格检查的基本项目及诊断学住院病历书写的内容制定的。
体格检查时间为30分钟。
全身体检要求:内容全面、顺序规范、手法正确。
体检重点在前、侧胸部,背部及腹部。
其他项目以保证完成住院病历书写为前提。
具体评分说明如下:一、一般检查(5)器具齐备。
站在病人右侧,问候,告之查体注意事项。
1.观察发育、营养面容、表情和意识;2.测量体温(腋温10分钟);3.检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒);4.用双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性;5.计数呼吸频率至少30秒;6.测量右上臂血压(测量两次,间歇1分钟)。
二、头部(7)7.观察头发触诊头颅;8.眼:结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反射)、眼球(检查左右眼球运动六个方向)、集合反射;9.检查耳廓、观察外耳道、检查乳突、听力(磨擦手指);10.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔,检查两侧鼻通气;11.触压两侧额窦、筛窦、和上颌窦;12.观察口唇,用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁,观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。
三、颈部(8)13.观察颈部皮肤、血管;14.检查颈椎屈曲及左右活动情况;15.按顺序触诊颈部淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、销骨上淋巴结;16.触诊甲状腺:触诊甲状软骨、配合吞咽触诊甲状腺峡部及侧叶;17.分别触诊左右颈动脉;18.触诊气管位置;19.听诊颈部血管杂音。
四、前、侧胸肺部(15)20.蹲下观察胸廓外形;视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉;视诊两侧乳房、乳头的位置;21.触诊腋窝淋巴结:右手触诊左侧、左手触诊右侧,五群;22.触压胸廓,了解胸访的弹性,检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛;23.检查胸廓扩张度:前下侧胸部;24.触诊语音震颤:上、中、下胸部对称交叉比较;25.触诊胸膜摩擦感:下侧胸部、深吸气;26.检查胸部叩诊音分布:按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原则,前胸从肺尖开始,沿锁骨中线、腋前线第一肋间至第四肋间,侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘;27.肺部听诊:肺尖,前胸锁骨中线、腋前线,侧胸腋中线、腋后线;28.听诊语音共振:上、中、下部位两侧对比;29.听诊胸膜摩擦音:前下侧胸部、深吸气。
呼吸科检查操作技能评分标准 (满分100
分)
1. 病史采集 (15分)
- 能准确询问患者主诉和病史 (5分)
- 能详细记录患者病史信息 (5分)
- 能与患者充分沟通,获取必要的病史细节 (5分)
2. 体格检查 (30分)
- 能熟练操作听诊器,准确听诊肺部及心脏声音 (10分)
- 能运用正确的方法触诊肺部,检查有无异常 (10分)
- 能使用专业设备测量患者气体交换指标 (10分)
3. 辅助检查操作 (25分)
- 能熟练操作肺功能检查设备,完成通气功能和肺活量测试 (10分)
- 能准确执行动脉血气采样操作,确保样本质量 (10分)
- 能进行正确的胸部X射线检查操作,获得清晰的影像 (5分)
4. 结果解读 (20分)
- 能准确解读肺功能检查结果 (10分)
- 能正确解读动脉血气分析结果 (10分)
5. 诊断评估和指导意见 (10分)
- 能根据检查结果做出准确的诊断评估 (5分)
- 能给予患者恰当的指导和建议 (5分)
6. 沟通技巧 (10分)
- 能以友好的态度与患者交流 (5分)
- 能清晰表达专业知识和建议 (5分)
以上是呼吸科检查操作技能评分标准,满分100分。
请根据标准进行评分和评估,以提供专业的操作技能评价。
肺部体格检查(二)
引言概述:
肺部体格检查是临床医生对患者肺部功能和疾病进行评估的重要方法。
通过仔细观察和听诊,医生可以获得关于肺部呼吸音、共鸣音和其他体征的信息,以帮助诊断和治疗肺部疾病。
本文将介绍肺部体格检查的相关内容,包括描述如何观察呼吸频率和深度、什么是皮肤色素异常等内容。
正文:
一、观察呼吸频率和深度
1. 细致观察患者的呼吸频率,正常呼吸频率为每分钟12-20次。
2. 注意观察患者的呼吸深度,正常呼吸以胸廓的上升和下降为主。
二、听诊肺部呼吸音
1. 使用听诊器仔细听取患者两侧胸廓的前、后和侧面,以判断呼吸音是否清晰。
2. 关注呼吸音的强度,正常情况下,呼吸音应该一致且清晰。
三、评估共鸣音
1. 敲击胸廓不同部位,倾听其声音的共鸣情况,以评估肺部是否存在空气积聚或液体滞留。
2. 正常情况下,共鸣音应该是清晰的,有一定的共鸣。
四、观察皮肤色素异常
1. 仔细观察患者的皮肤颜色有无异常,如苍白、发绀、黄疸等。
2. 注意观察皮肤是否湿润,过度换气或通气不足都可能导致皮肤湿润度发生变化。
五、检查尺寸和形状
1. 观察胸廓的尺寸和形状是否异常,比如异常扩张或萎缩。
2. 注意观察患者的呼吸运动,正常情况下,胸部应该均匀而稳定的上下移动。
总结:
肺部体格检查是诊断肺部疾病的重要手段之一。
通过观察呼吸频率和深度、听诊肺部呼吸音、评估共鸣音、观察皮肤色素异常以及检查尺寸和形状,可以帮助医生对患者的肺部功能和疾病做出评估。
及早发现和诊断肺部疾病是确保患者及时治疗的关键。
胸部护理体格检查操作流程用物准备:治疗车、听诊器、薄膜手套、记录单体查前准备:护士:仪表符合要求、洗手、戴口罩核对医嘱、患者评估:环境:隐蔽性、安静患者:患者的病情、合作程度,告知患者操作的目的及过程,指导患者配合操作中:摆体位:协助病人取舒适体位(卧位或坐位)解衣扣,暴露胸部胸部视诊:气管是否居中,前胸部皮肤、胸壁静脉、观察胸廓外形(两侧对称呈椭圆形,前后径与左右径之比为1:1.5、桶状胸、鸡胸、扁平胸)、肋间隙(有无回缩及膨隆)、呼吸运动(均匀、对称、频率、节律、深度及三凹征---胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙)触诊: 1)触压胸廓,了解胸廓弹性,右手压胸廓查皮下气肿,有无胸壁压痛(左右上中下)、胸骨压痛(上中下)。
2)检查胸廓扩张度(两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,两拇指间距约2cm,嘱被检者作深呼吸动作)3)语音震颤(将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换上、中、下)4)胸膜摩擦感(双手掌置于被检者的胸廓下侧胸部,嘱其深吸气)叩诊:1)胸部叩诊音30处(★由锁骨上窝开始,自第一肋间隙开始从上至下逐一肋间隙叩诊,外至内,自上而下,从左到右两侧对比)2)肺下界叩诊(★锁骨中线第二肋间至第六肋间、腋中线第六肋间至第八肋间)16处听诊:1)呼吸音(★锁骨上窝2处,锁骨中线、腋前线和腋中线三条线上、中、下部左右对称部位共18处,必要时嘱被检者作深吸气动作)2)听诊语音共振(嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音,同语音震颤检查上、中、下三个部位,作两侧对比)3)胸膜摩擦音(★嘱被检者深吸气,左右前下侧壁听诊)背部:视诊:皮肤(被检者坐起,两手抱膝,暴露背部)观察脊柱的活动度和弯曲度触诊:胸廓扩张度(双拇指在第10肋水平,先确定肩胛下角,对称性地把手掌放在背部两侧,两拇指间距约2cm,两手向脊柱方向推挤,使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行,然后嘱被检者作深呼吸动作,观察双手随呼吸运动的对称性)、语音震颤(两手掌置于肩胛下区对称部位,请被检者发“yi”音)叩诊:1)背部共12处(肩胛间区脊柱两侧上下共4处,左右腋后线、肩胛下角线上下共8处)2)叩诊肺下界(★肩胛下角线上平均叩3个点,左右共6点,被检者平静呼吸,自上而下、由清音叩到实音)听诊:1)背部共12处(肩胛间区脊柱两侧上下共4处。
体格检查(肺部)评分表
实得分备注
项目具体内容
1.1物品准备,与患者的沟通标准分6
操作前准备操作过程总体评价【评分点】
准备和检查物品是否齐全完好(2’)[物品检查过程中漏项不给分]
核对患者的姓名(1’)[未核对不给分]
自我介绍[姓名、职务] (1’)
解释体格检查的目的(1’),安抚、取得病人同意配合(1’)
2.1当受检者在场时洗手,正确暴露胸部2
【评分点】
操作者手清洁(1’),协助患者采取舒适体位,暴露胸部(1’)
2.2前侧胸部肺脏和胸膜检查36
【评分点】
视诊皮肤无皮疹、外伤、静脉曲张等(1’),胸廓(2’),双侧呼吸运动(2’);触诊胸壁弹性、有无压痛(1’),检查双侧呼吸动度(4’),检查有无胸膜摩擦感(2’),触诊两侧语音震颤(3’);叩诊双侧肺尖(2’),叩诊双侧前胸和侧胸,为清音(10’);听诊双侧肺尖(1’),听诊双侧前胸和侧胸,双肺呼吸音清(5’),听诊双侧语音共振(2’),听诊胸膜摩擦音(2’)。
2.3背部肺脏和胸膜检查36
【评分点】
视诊皮肤无皮疹、外伤、静脉曲张等(1’);触诊胸壁弹性、有无压痛(1’),检查双侧呼吸动度(4’),检查有无胸膜摩擦感(2’),触诊两侧语音震颤(3’);叩诊肩胛间区(2’),叩诊下背部,为清音(5’),肩胛线上叩诊肺下界(3’),肺下界移动度(6’);听诊背部肺脏,双肺呼吸音清(5’),听诊双侧语音共振(2’),听诊胸膜摩擦音(2’)。
3.1操作熟练、无漏项11
【评分点】
操作熟练(2’)、稳重,手法准确(5’)操作顺序有条理、不慌乱(2’),无
漏项(2’)
3.2爱伤观念、仪表、态度4
【评分点】
操作时态度认真严谨(1’),沟通时有礼貌(1’),操作过程中注意患者的反
应(2’)
3.3物品复原整理,整理患者衣服5
【评分点】
时间把握得当,时间控制在5分钟内(2’)
物品基本复原(2’)
整理患者衣服,表示感谢(1’)
满分得分备注监考教师:
100。