下载文档原格式
一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主.当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发，但切忌主观片面和暗示.1。
一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号,邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：(1）年龄要写明“岁"，婴幼儿应写“月"或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部.（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室.（4）入院时间、记录时间要注明几时几分.（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2.主诉（1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜.（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3。
现病史现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉,按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）起病时间、缓急,可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况.（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果,用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等).（6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。
病历书写的基本规则和要求引言医疗质量管理是医院管理的核心,病案质量管理是保证医疗质量的重要环节.尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。
在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理论及技术水平都具有重要的作用.因此,写好病历，做好病案质量管理至关重要。
依据1.《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号）2。
《病历书写规范第2版》(江苏省卫生厅〔2015年3月第二版〕）3。
三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔2011〕148号)对病历书写的要求4。
医疗机构病历管理规定（2013年版）国卫医发【2013】31号《三级综合医院评审标准实施细则》(前卫医管发〔2011〕148号)4。
5.7.3 根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价评审要点［C］合格档要求：1．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%.3．病历书写为临床医师“三基"训练主要内容之一。
4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈.5. 有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。
评审方法:1．查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2．查看医师岗前培训的内容,随机提问3—5名医师对病历书写基本规范的知晓情况。
3．查看临床医师“三基”训练的计划和实施资料。
4．查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况.5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次,科级质控每周至少一次)。
评审要点［B］符合“C”,并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统.2.主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
评审要点［A]符合“B”，并甲级病案率≥90%,无丙级病历。
患者病历书写规范培训患者病历书写是医护人员工作中的重要环节，它涉及到医疗记录的准确性和连续性，对于提供精准的医疗服务至关重要。
然而，由于医护人员的业务繁忙和工作压力，有时会出现病历书写不规范的现象。
本文将介绍患者病历书写的规范要求，旨在提高医护人员书写病历的准确性和规范性。
一、病历的基本要素患者病历是对患者病情和医疗过程进行记录的文书，它应当包含以下基本要素：患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
在书写病历时，需要明确每个部分的顺序和内容，确保整个文档的完整性和连贯性。
二、信息的准确性在书写病历时，医护人员需要严格遵守信息准确性的原则。
这包括患者个人信息的正确填写，如姓名、性别、年龄、联系方式等。
此外，对于病史、检查结果、诊断和治疗计划等方面的信息，应当通过询问患者、查阅相关资料或联系其他医疗机构的方式来确保准确无误。
三、书写规范性为了提高病历的规范性，医护人员需要注意以下几点：1. 使用规范的写作语言和词汇：病历应当使用正确的医学术语和专业词汇，避免使用简化的或非标准的表达方式，以免造成误解或不一致。
2. 排版整洁美观：在书写病历时，应当注意排版的整洁美观。
合理使用空白格和分隔线，保证文字之间的距离适当，并确保字体大小一致。
3. 语句通顺和表达流畅：病历的语句应当通顺、简练，并保持逻辑清晰。
避免使用过于复杂的语句和长篇大论，以免影响读者的阅读体验。
四、隐私及安全保护在书写患者病历时，医护人员需要严格遵守隐私和安全保护的原则。
不得在病历中透露患者的个人隐私信息，如家庭住址、身份证号码等。
同时，需要妥善保管患者病历，防止泄露和非法使用。
五、病历的修改和补充当医护人员发现病历中有错误或遗漏时，应当及时进行修改和补充。
在修改时，应当使用规定的修改方式，如加添“修改”字样、注明修改时间和修改原因等。
确保病历的连贯性和准确性。
六、病历的保密性患者病历是属于患者个人的隐私信息，医护人员需要严格遵守保密的原则，不得将病历内容外传或非法使用。
第⼆节住院期间病案书写的内容与要求 ⼀、⼊院病历 ⼀般项⽬ 姓名、性别、实⾜年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、⼯作单位、军兵种、职务或职业及⼯程、地址、⼊院⽇期（急症或重症应注明时刻）、病史采取⽇期、病史记录⽇期、病情陈述者（如由患者⾃述，此项免记）。
主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明⼩时数）。
如“持续发热6天，全⾝红⾊斑丘诊3天”。
同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、⽩⾎病等，应在主诉中分项列出。
不宜⽤诊断或检验结果代替症状，主诉多于⼀项时，应按发⽣时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多⾷、多尿、消瘦5⽉”：“瘀点、瘀斑、头晕1⽉”：“劳累后⼼悸、⽓急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3⼩时”。
现病史 1.将症状按时间先后，准确记载其发病⽇期、起病缓急、发病诱因，每⼀症状发⽣的时⽇及其发展变化的过程。
与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。
2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。
3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。
4.过去检查及治疗情况。
5.对意外事情、⾃杀或他杀等经过详情与病况有关者，应⼒求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。
6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。
7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的⽅便，分段叙述或结合记录。
与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。
过去史应记述过去曾患⽽现已痊愈或⽆表现的伤病可从简，如⽬前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。
1.⼀般健康状况健康或虚弱。
2.急性传染病及⽪肤病史按时间先后顺序记载疾病发⽣时间、治疗结果，有⽆并发症。
如⽆传染病及⽪肤病史，亦须将与⽬前病有关⽽确未发⽣的传染病及⽪肤病名称记⼊此段中备查。
住院病历书写指导规范（征求意见稿）1.定义住院病历书写是住院医师必须掌握的一项重要的临床基本功，住院病历书写指导,是指临床指导医师主动地通过定期审阅住院医师书写的住院病历，评估其在病情信息收集、诊断分析推理、治疗方案决策以及病人管理过程等方面的能力，提出改进方法与学习思路，帮助住院医师切实提升住院病历书写水平；促进住院医师的文字应用能力与临床思维决策能力，保障医疗质量与病人安全。
为更好地帮助指导医师认识住院病历书写指导教学的意义、内涵与方法，特制定以下规范。
2教学目的通过开展住院病历书写的审阅与指导，培养住院医师收集与归纳病情信息的能力，提炼重要体征与辅助检查结果的能力，分析临床诊断与决策思路的能力、训练书面文字应用的能力，养成规范专业的住院病历记录习惯，从而全面提升住院医师在临床诊疗能力，保障医疗质量与病人安全。
3.住院病历书写指导的组织安排（1）住院病历书写指导医师的要求：1)热爱医疗及教学工作，有良好的职业道德和职业素养，耐心仔细、专业熟练；2)近三年无不合格病历记录、无重大医疗投诉或医疗纠纷；3)应为相关专业基地聘任的住院医师的指导医师；4)应充分了解住院医师规范化培训的总体要求、本专业培训细则的要求和住院病历书写要求；5)应对住院病历书写指导的重要性有深刻认识，主动开展审阅与指导，并耐心引导住院医师认识做好病历文书书写的意义与方法。
（2）住院病历书写指导的教学管理1)住院医师规范化培训专业基地应根据专业培训细则的要求，明确本专业住院医师住院病历书写的规范与要求，参照本规范制定住院病历书写指导的总体教学计划；2)指导医师对所带教的每位住院医师开展住院病历指导活动的住院病历每月不得少于两份。
3)各临床轮转科室需明确病历书写指导的教学计划、住院病历书写指导要求、指导医师实施要求。
4)专业基地应定期对住院医生书写的病历进行质量评价（见附件1住院病历书写质量评价表），及时开展分析及反馈工作，提升病历书写指导教学活动的质量，保障病历书写质量的持续改进；5)专业基地教学小组负责对病历书写指导教学活动的质量进行评价，培训基地职能部门通过院级督导，定期抽查，进行质量控制，并给予反馈。
规培病历书写指导一、病历书写的重要性病历是医生记录患者病情和医疗过程的重要文件，对于医生的临床决策、医疗质量评估和法律责任追究起到至关重要的作用。
因此，规培医生在书写病历时必须严格按照相关规范操作，确保病历的准确无误、完整详尽。
二、病历书写的基本要求1. 书写格式规范：病历应按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及进一步管理等内容。
2. 词语简明扼要：在书写病历时，应尽量使用简洁明了的词语，避免使用太过专业或模糊的词汇，以确保患者和其他医生都能理解。
3. 患者隐私保护：在病历中不得出现患者的真实姓名、住址等个人隐私信息，只能使用匿名代号。
4. 内容准确无误：病历中的各项信息必须准确无误，包括患者的病史、体格检查结果、辅助检查结果等，以免给患者带来不必要的损害。
5. 结构合理、层次分明：病历应按照时间顺序进行书写，将不同阶段的病情变化、治疗效果等信息进行分段，使整个病历结构清晰、层次分明。
6. 专业术语正确使用：在书写病历时，应正确使用医学专业术语，以确保病历的准确性和专业性。
7. 病情描述详细全面：病历中的病情描述应详细全面，包括症状、体征、实验室检查结果等，以便其他医生能够对患者的病情有全面的了解。
8. 医生签名和日期：病历应由负责医生亲自书写，并在每一页的末尾签名并注明日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
三、规培医生在病历书写中的注意事项1. 尊重患者隐私权：在书写病历时，要注意保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。
2. 语言简练明了：在书写病历时，要尽量使用简练明了的语言，避免过度使用医学术语，以便其他医生和患者能够理解。
3. 对病情进行客观描述：在描述病情时，要客观公正，避免主观臆断，以免给其他医生带来误导。
4. 注意病史的搜集：在书写病历时，要注意搜集患者的病史，包括既往史、家族史、个人史等，以便综合分析病情。
住院医师怎样写好住院病历医师《病历书写规范》岗前培训内容一、病历书写与管理依据，病历的概念及重要性：1、病历书写与管理依据：国家2010版《病历书写规范》，2013版《病历管理规定》，2012《住院病案首页项填写说明》《病案首页填写规范（2016版）》，结合当地卫生行政部门要求及《住院病历质量评分标准》。
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病史采集的完整性和准确的体格检查是写好完整住院病历的前提。
3、全面而准确的获取与患者病情有关的资料，并通过体格检查与观察思考，进行分析与归纳，使用医学术语，规范完成病历书写。
4、病历既是医院医疗质量和业务水平的反映，也是信息管理的基础资料，是医务人员医疗服务质量和工作绩效的评价，病历具有法律效力，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。
在医保中，病历又是有关医疗付费的凭据。
5、书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
二、病史采集与体格检查：（一）入院病史的采集和问诊的重要性：1、问诊是病史采集的主要手段，病史的完整性和准确性对疾病的诊断和治疗有很大的影响，是每个医生必须掌握的基本功。
2、入院病史的采集需要通过问诊完成。
问诊是医院医生通过询问患者或家属，以了解患者疾病的历史和现状，是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法。
3、问诊过程，是医生与患者或家属之间交流和沟通的过程。
通过问诊沟通，不仅能全面、准确地获取患者的病情资料，也是医生取得患者和家属好感和信任的重要工作。
医生能通过问诊来提高患者对他们的满意度，不仅要有坚实的医学专业知识和丰富的实践经验，还与医生本身的修养及问诊技巧有关。
4、首先要礼貌地自我介绍，再耐心听取患者或家属描述身体症状和内心痛苦，使他们感到温暖、亲切、被理解，愿意主动陈述病情。
这是良好医患关系的第一步。
5、在问诊过程，举止要端庄大方。
问诊时，要全神贯注，态度和蔼，语调适中，面部表情真诚，肢体语言适当，让患者和家属感到友善，易于交流。
6、遇到患者或家属叙述病情不够清楚、全面时，医生要给予关心和帮助。
对于患者的病情，切忌有悲观的语言、惊讶的表情，以免给患者或家属增加思想负担。
7、在问诊过程中，医生要注意稳定情绪，妥善运用语言技巧，给予适当的鼓励和赞扬，努力激发出患者热爱生活、战胜疾病的信心，调节家属心态，从而使患者和家属主动配合，使医生能够全面而准确地获取与患者病情有关的资料。
8、医生要随时分析、综合、归纳患者或家属所陈述的症状，分清主次，去伪存真，从中辨别什么是主要症状和主诉。
当患者叙述既往曾患疾病时，应详细询问当时的主要症状、治疗经过及其反应，以推测其正确性。
9、对于急性或危重疾病的患者，应抓住主要症状简明扼要询问，重点检查，以便争取时机，迅速治疗、抢救，待病情缓解后，再详细询问。
10、对于住院高龄、失智、失能患者，患者常年卧床，身体各组织器官功能严重下降，存在衰老和疾病并存、发病急而快、症状不典型、综合征多见、疾病反复发作、病程长而恢复慢、易发生药物不良反应的发病特点，或合并意识障碍和心理障碍等，经常导致他们不会叙述自己的病情，要缓解他们的痛苦，有的时候全凭医生的细心观察和认真思考才能作出正确的判断，对他们提供合理的治疗。
（二）体格检查：1、体格检查是了解和评估病人身体状况的最基本检查方法，许多疾病通过体格检查再结合病史就可以做出临床诊断。
2、体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
三、病历书写的基本要求：1、各级各类医师都必须以极端负责的的精神和实事求是的态度，严格按规范认真书写病历。
2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写如2016-11-20，应加注时间，8：30或18：30，举例：2019-11-20 8：30 。
5、打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
四、住院病历各种记录书写要求：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
（一）病案首页：按照国家2012《住院病案首页项填写说明》《病案首页填写规范（2016版）》书写要求执行。
按照病案首页内容项目逐项填写，没有项目内容的划“—”，如：未死亡患者尸检处划“—”，填写要规范完整，如第X次住院，病案号均需要完整填写。
各级医师签名、病案质量（甲、乙、丙）均需要填写完整。
病案首页中各级医师签名需要与病历中一致。
质控医师为科内质控医师进行质控并签名。
（二）入院记录：1、一般项目：按照项目要求逐项填写，病史叙述者：本人叙述；神志不清或智力低下者写明代诉者姓名及与患者的关系。
2、主诉：为患者感受最痛苦或最明显的症状。
为主要症状、体征+持续时间，在20字以内，能导出第一诊断。
3、病史、症状描述需要使用医学术语，不得使用“俗语”，现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
4、按要求书写既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史。
家族史记录父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
5、体格检查内容全面系统；检查顺序从头到脚；具体病例应注意原则的灵活性；边检查边思考，边询问边检查，补充核实，正确评价；注意掌握检查的进度和时间。
6、专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称，并记录检查时间。
7、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断，需要记录修正诊断和补充诊断，最后记录确定诊断，记录医师需要签名签时间。
8、书写入院记录的医师签名。
9、可以根据《病历书写规范》要求，书写再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（三）首次病程记录：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
包括以下内容：1、病例特点：需要将病史、症状、体征、辅助检查结果分析归纳整理出病例特点，不得复制病史。
2、拟诊讨论（包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）：初步诊断疾病诊断名称需要规范；诊断依据要充分，其他医院确诊不是诊断的充分依据，需要按照所诊断疾病的诊断依据进行分析；诊断依据不得复制病史症状；诊断依据不充分，治疗也相应的不规范。
鉴别诊断：按照每一诊断进行分别鉴别，一般最多鉴别3个诊断。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（四）病程记录：1、病程记录记录内容包括：患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
2、病程记录记录病人病情变化，更改治疗原因、目的，疗效观察，做辅助检查依据，辅助检查结果记录分析，异常结果需要复查记录。
辅助检查提示异常的需要进行临床分析与诊断。
病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
3、入院前3天，每日记录1次，病危重患者根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。
对病情稳定的患者，根据护理级别，至少1—3天记录一次病程记录。
4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，日常查房每周3次。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录72小时完成，日常查房每周3次。
病情变化随时查房。
4、疑难病例讨论记录、死亡病历讨论，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员参加讨论。
内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
5、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
6、转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
7、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
8、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
9、会诊记录分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
10、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
（五）围手术期记录：1、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
2、术前讨论记录：除急诊手术外，所有住院手术患者都需要进行术前讨论，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、是否需要二次手术、参加讨论者姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
