AHAACCHRS《心脏性猝死的无创性危险分层共识》解读

AHA/ACC/HRS《心脏性猝死的无创性危险分层共识》解读中国医学科学院阜外心血管病医院华伟近日,美国心脏病学会/美国心脏学会/美国心律学会(ACC/AHA/HRS)公布了关于识别心脏性猝死(SCD)危险人群的无创性危险分层技术共识。

该共识在临床试验和专家共识基础上,详细评估了现有各项SCD危险分层技术和指标的预测价值。

理想危险分层技术为可检测出器质性心脏病患者发生室性心动过速和心室颤动的触发和维持因素。

SCD通常指症状出现后1小时内发生的死亡。

SCD可由室性心动过速、心室颤动、心脏停搏或非心律失常等原因诱发。

其中,可逆性室性快速性心律失常致SCD是无创性危险分层技术评估的重点。

共识指出,心律失常性猝死发生率为18.4万~46.2万例/年。

尽管AHA提出了“生存链”的概念,开展了SCD的早期救治,早期心肺复苏、早期除颤和早期高级复苏,挽救了不少患者的生命,但心脏停搏的死亡率仍然很高。

因此,对SCD进行危险分层的共识应运而生,采用危险分层技术以识别猝死高危人群,并进行有效的干预以防止猝死事件发生十分必要。

临床指标左室射血分数LVEF测量简便,易于在人群中推广,是检测左室收缩功能障碍的最常用指标。

LVEF下降一直是心力衰竭患者死亡和发生SCD的危险因素,可独立预测SCD发生。

LVEF≤40%是确定高危人群的临界阈值。

然而,SCD常发生于LVEF尚可的患者中,表明LVEF识别SCD的敏感性有限.。

心电图指标QRS时限既往观察性研究发现,QRS时限延长预示LVEF降低患者预后不良。

有研究显示,QRS时限≥120 ms与充血性心力衰竭全因死亡率增高和SCD独立相关。

虽然既往研究显示QRS时限可用于识别SCD高危患者,但缺乏前瞻性研究证实。

因此,共识暂不推荐应用该指标对充血性心力衰竭患者进行SCD危险分层。

QT间期和QT离散度一些回顾性研究发现,心脏复极异常是SCD的危险因素,但QT间期对SCD的预测作用尚无定论。

美国心肺康复协会的心血管病人危险分层标准一、低危（一）运动参与者中，低危病人的特征（要确定病人处于低危水平，所有列出来的特征都必须同时存在）：1.运动测试和恢复期间没有复杂的室性心律失常。

2运动测试和恢复期间没有心绞痛或其他有意义的症状（如异常的呼吸困难、头晕、或晕厥）。

3.运动测试和恢复期间有正常的血流动力学变化（随着负荷的增加和降低，心率和收缩压适度上升和下降。

）4.功能能力≥7METs。

（二）非运动测试特征：1.安静状态下射血分数≥50%。

2.非复杂性心肌梗死或血管重建术。

3.安静状态下没有复杂的室性心律失常。

4.没有充血性心力衰竭。

5.发病后/手术后没有心肌缺血的症状或体征。

6.没有抑郁症。

二、中危（一）运动参与者中，中危病人的特征（有其中一项或几项特征即可确定病人属于中危）:1.有心绞痛或其他有意义的症状（如:只在高强度运动时，≥7METs时，出现异常的呼吸困难、头晕或晕厥）。

2.运动测试或恢复期间有轻到中等程度的无症状缺血（ST段比基线压低<2mm）。

3.功能能力≤5METs。

（二）非运动测试特征:安静状态下射血分数为40%～49%。

三、高危（一）运动参与者中，高危病人的特征（有其中一项或几项特征即可确定患者属于高危）:1.运动测试或恢复期间有复杂的室性心律失常。

2.有心绞痛或其他有意义的症状，如：在低强度运动（<5METs）时，或恢复期间有异常的呼吸困难、头晕或晕厥。

3.运动测试或恢复期间有严重的无症状缺血（ST段比基线压低≥2mm）。

4.运动测试时有异常的血流动力学变化（随着工作负荷的增加，心率变时性异常、心率不增或收缩压下降）或恢复期有异常的血流动力学变化（如严重的运动后低血压）。

（二）非运动测试特征：1.安静状态下射血分数<40%。

2.心脏骤停或猝死史。

3.安静状态下复杂的心律失常。

4.复杂的心肌梗死或血管重建术。

5.有充血性心力衰竭。

6.发病后/手术后有心肌缺血的症状或体征。

ACC/AHA/HRS“心脏性猝死的无创性危险分层共识”解读猝死（sudden death）是世界范畴的健康问题，以美国为例，每天发生猝死的人数可达1200例，每年猝死者可高达40～50万，占各种自然死亡原因15％～20％。

而且大多数发生于中老年人。

关于猝死的定义，1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织（WHO）建议:不能预测的突然性内因性死亡，凡症状出现后24h内死亡者均称为猝死。

2008年美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会发表共识，第十次修订了SCD的定义：发生在院外、急诊室或者在运往医院途中，任何心脏疾病引起的、症状发作1小时内的死亡。

死亡原因可以是室颤、室速、心脏停搏或者非心律失常原因。

在引发猝死的各种疾病中，心脏性猝死（SCD）最为常见，年发生数在美国为30～40万，男性多于女性。

我国报道的SCD发生率相对低于西方国家，但在猝死中仍居首位,并有上升趋势，因此，SCD已成为当前心血管病学中一项重要的研究课题。

在SCD中一半以上为冠心病所引起，大部分SCD患者有器质性心脏病，冠心病患者占多数，其他肥厚性心肌病、扩张型心肌病和致右室发育不良性心律失常性心肌病（ARVD）患者等也是SCD的高危人群。

5％～10％的SCD发生于无器质性心脏病的患者，其中包括：遗传性长QT综合征(LQTS)、短QT综合征(SQTS)、Brugada综合征（BS）、儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）患者等。

SCD之后幸存的患者随访1年有30％再发。

因此如何对高危患者进行SCD危险分层和评估十分重要。

可以进行危险分层的SCD特指恶性室性心律失常导致的猝死，因为这部分患者经治疗干预治疗（体内或者体外除颤）可逆转。

具体心律失常包括：非持续性室速、持续性室速、束支折返性室速、双向性和尖端扭转型室速（TdP）以及心室扑动和心室颤动（室颤）等。

目前，关于心脏性猝死预测和危险评估的方法有很多，分为有创评估方法和无创评估的方法，有创方法主要指心内电生理检查（EPS），EPS 用于评估晕厥和心律失常的关系、宽QRS波的鉴别诊断评价心脏内转律除颤器（ICD）的适应征、对心梗后非持续VT、左室射血分数（LVEF）＜0.40的患者进行危险评定。

精神科心源性猝死潜在风险与评估罗诚（云南省精神病医院昆明650224）尽管目前对猝死有一定的争议，但“国际疾病分类”第十版“心原性猝死”（SCD）的定义有一定的权威性，其指因任何心脏病引起，死亡发生于症状出现后1h之内的院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡。

精神科对猝死风险的评估，受限于专科体系整体发展水平相对滞后，使得病人在猝死等心血管事件前未能得到应有的发现，或者是精神科医生对心电图报告的问题过于紧张，影响了精神科的正常治疗。

根据精神科特点和心内科相关权威文献，整理如下资料供同道参考。

一、精神科病人躯体疾病风险特点和潜在心血管风险基础1.1精神科病人躯体疾病风险特点：精神科病人与正常人群躯体疾病风险比较有几点差异，所以容易被忽略。

首先是病人的主诉能力受不同精神病情和症状的影响，经常性的出现病人自己能够感觉到异常而没有主诉能力或者说提供的主诉不准确，难以真实的反应躯体疾病的症状、部位、特点和严重程度，其次是精神病人的躯体不适体验经常带有不准确性，有些不是体验是精神病性的症状，或是内感性不适，幻觉等等情况，或是病人自己为了回避某些精神症状中的危险问题而采用的虚构主诉。

另外有思维形式及认知障碍的精神病人言语表达能力缺损，难以明确说明他应当说明的问题。

1.2精神科病人心血管风险基础：随着社会整体经济情况的改善，普通人群的营养卫生状况已经不是要紧的问题。

然而在精神病人群体中间，活动和居住环境和自身卫生状况差的问题仍然不容乐观，营养存在元素摄入不均、偏食、蛋白质维生素水平低下或是在药物和家庭溺爱中出现营养过剩是导致发生心血管精神的重要潜在性问题。

精神科的治疗药物因为都是通过影响人体不同的神经递质发挥作用，某些药物具有奎尼丁样作用，对心脏的影响也很大。

因心血管典型病例多已转诊心内科，以下伴有猝死风险的疾病需要精神科加以重视。

1.2.1以下病毒性感染可能使患者患心肌炎的潜在风险。

A肠道感染：CoxA1，4，9，16，23，CoxB1-5，脊髓灰质炎病毒，ECHO2，6，9，11，19，22；B疱疹病毒：水痘，带状疱疹病毒，EB病毒，CMB病毒；C黏液病毒：流感甲型，麻疹病毒，腮腺炎病毒；D腺病毒，狂犬病毒，风疹病毒；E淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒。

ＪＣｌｉｎＥｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌ，２００８，Ａｕｇ．１７．Ｎｏ４２００８年９月ＡＨＡ／ＡＣＣ／ＨＲＳ在《美国心脏病学杂志》和《心律杂志》上联合发表了“无创技术对心脏性猝死危险分层的专家共识”。

该报告与以往的指南或工作建议相比强调了以下两个方面：①关注猝死中低危和无已知危险因素人群，因多数心脏性猝死事件实际上发生在那些所谓的低、中危患者甚至是无任何危险因素的患者中；②综合各项无创技术的检测能力，进行猝死危险分层时要高度个体化。

该共识对当今无创技术危险分层的应用情况进行了阐述。

一．左室射血分数左室射血分数（ＬＶＥＦ）和其它危险分层技术相比，具有以下几个优点：①可在大量患者中广泛进行；②测量简单；③医生容易看懂。

目前的研究结果一致认为ＬＶＥＦ降低是缺血性和非缺血性心衰患者总体死亡率和心脏性猝死最重要的危险因素。

现今研究认为ＬＶＥＦ在３０％－４０％之间患者猝死相对风险相对较高，特别是ＬＶＥＦ＜３０％的患者具有更高的总体死亡率和心脏骤停发生率，这强有力地提示中到重度左室收缩功能不全的患者中心律失常致死的高风险。

但由于左室收缩功能较好的患者发生心脏性猝死的绝对数字更大，提示ＬＶＥＦ在敏感性方面具有一定的局限性。

二．心电图１．ＱＲＳ波宽度多项研究显示ＬＶＥＦ降低的患者中，ＱＲＳ波增宽与冠脉多支病变、总死亡率和心脏性猝死率增加相关，是预后不良的一个显著标志。

但ＳＣＤ－ＨｅＦＴ研究和扩张性心肌病患者中的队列研究没有证实室内传导延迟和心脏性猝死之间有显著相关性。

这表明虽然ＱＲＳ波增宽的患者心脏性风险增加，但由于缺少专门针对ＱＲＳ波时限预测价值的前瞻性试验，因此并不推荐利用ＱＲＳ时限对充血性心衰患者进行心脏性猝死的危险分层。

２．ＱＴ间期和ＱＴ离散度ＱＴ间期反映了心室动作电位时程，由于ＱＴ间期的测量值受分析的导联和ＱＲＳ波增宽的影响，限制了人群中ＱＴ间期资料的可比性。

ＱＴ间期离散度反映了心肌复极的离散度，曾认为和心律失常发生风险及死亡率增加有关。

AHA穿戴式心脏除颤仪（WCD）指南解读尽管多项临床研究证实植入式心律转复除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD）可以降低高危患者的死亡，但美国每年发生心源性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）的30万人中，大多数并不符合目前植入ICD的适应证，而这些患者很可能会从自动除颤仪中获益。

主要包括两类患者：一类是明知有心脏猝死的风险，如冠状动脉重建术后、新诊断的急性心肌梗死或缺血性心脏病等，但并未达到ICD的适应证；第二类是有明确的ICD使用指征，但同时也存在植入ICD的禁忌证的患者，如活动性感染或预后不明等。

穿戴式心脏除颤仪（Wearable Cardioverter Defibrillator, WCD）主要适用于那些有心脏猝死发生危险、但由于各种原因而未能立即植入ICD的患者。

由于WCD的使用率不断提高、以及临床心血管病医生对WCD的使用指征知之甚少，美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）制定了这份科学指南，对WCD的独特工艺、临床定位以及可替代疗法三个方面进行了描述。

但由于支持WCD应用的前瞻性研究证据尚少，尤其是已发表的、随机性临床试验的缺少，因此这份指南仅提供了临床治疗建议。

WCD的应用由患者和医生共同决定，医患双方均应认识到WCD在有效性和安全性方面的不确定性，需要医患双方针对风险与获益的深入沟通。

SCD的预防与流行病学非住院病人发生的心脏停搏约三分之一是由于室性心动过速或室颤导致的。

快速电复律可以救命，但大部分室速和室颤的病人并未得到及时的电复律。

从致命性心律失常发生到电击复律所需的等待时间，是室速和室颤能否成功复苏的关键因素。

如未及时进行心肺复苏，由室速和室颤引起的停搏，每耽搁1分钟除颤，生存率就会下降7％～10％；即便进行了心外按压，等待电复律所需的每分钟也会使生存率下降3％～4％。