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56例上颌磨牙牙根纵裂治疗临床经验总结作者：孙静来源：《中国实用医药》2013年第19期【摘要】目的探讨磨牙牙根纵裂的治疗以及修复方式对疗效的影响。
方法对已明确诊断的56颗上颌第一磨牙牙根纵裂，拟保留的牙根完成根管治疗术，发生牙根纵裂的牙根进行截根术，待伤口愈合后再行全冠或联冠修复。
结果术后两年随访52例，失访4例。
2例患者未按照医嘱镶冠（其中1例冠折，1例食物嵌塞）。
全冠修复24例，失败1例，成功率95.83%。
联冠修复26例，失败1例，成功率96.15%。
两者之间对比P>0.05，差异无统计学意义。
结论对发生在上颌磨牙的根纵裂，对无病变的牙根进行完善的根管治疗，病变的牙根采用截根术，结合全冠或联冠修复，两年观察成功率较高。
【关键词】牙根纵裂；截根术；全冠；联冠牙根纵裂是指发生在牙根的纵裂，未波及牙冠者。
因其同时侵犯牙体、牙髓和牙周组织，故预后极差。
单根管的牙根纵裂以及牙周严重破坏、牙松动的多根牙根纵裂均应拔除。
对于多根牙发生的一根根纵裂，其余牙根病变甚微或基本正常，牙无明显松动，可在根管治疗后行牙半切除术或截根术[1]。
作者自2005～2010年之间，对符合适应证的56例上颌第一磨牙进行了患牙保存系统治疗，即拟保留的牙根进行根管治疗术，纵裂的牙根行截根术，然后再做全冠或联冠修复术，术后两年随访，总结报告如下。
1资料与方法1.1一般资料56例患者，年龄最大的73岁，最小32岁，男37例，女19例，男女之比1.9∶1。
活髓牙37例，死髓牙19例。
牙根纵裂发生部位均在上颌第一磨牙的近中颊根。
1.2纳入标准56例患者选择的均是发生在上颌第一磨牙近中颊根的牙根纵裂，未波及到牙冠，拟保留的牙根健康，根周支持组织无破坏，存在下列情况的应排除在外：①余留牙根过短或过于弯曲，或周围支持组织量少，不足以支持牙齿。
②牙齿松动度已超过二度。
③根柱长，分叉部位接近根尖区。
④根分叉的角度过小或牙根部分融合。
⑤保留的牙根不能进行彻底的根管治疗[2]。
上颌第一恒磨牙近中颊根根管弯曲情况的研究【摘要】目的：分析上颌第一恒磨牙近中颊根根管的弯曲度和弯曲半径。
方法：临床收集50颗上颌第一恒磨牙，在近中颊根根管中分别插入10# ～ 15#扩大针，拍摄近远中向和颊舌向x线片，测量分析根管弯曲角度和弯曲半径，并根据weine分类法进行分类。
结果：测量了47颗上颌第一恒磨牙近中颊根的弯曲度和弯曲半径发现，无ⅳ型根管，同种类型的根管第二根管颊舌向和近远中向的整体弯曲程度均大于第一根管。
第一根管的颊舌向弯曲度i、ii、iii型相似，近远中向弯曲度从小到大依次为ii、iii、i型；第二根管弯曲度颊舌向iii型大于ⅱ型，近远中向ⅱ型大于iii型。
结论：上颌第一恒磨牙近中颊根根管在近远中方向和颊舌方向均有不同程度的弯曲，颊舌向弯曲程度大于近远中向。
【关键词】上颌第一恒磨牙；根管弯曲度；弯曲半径【中图分类号】r78 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0114—01根管预备是牙髓病、尖周病治疗的重要步骤，上颌第一恒磨牙近中颊根根管系统复杂多变且常有不同程度的弯曲，弯曲根管的预备较为复杂，在预备过程中器械所受的力量较大，如不采取必要措施谨慎对待可以产生诸如器械折断、根管侧穿、阶台等并发症。
全面了解根管形态是根管治疗成功的前提，研究根管弯曲情况，不仅有利于丰富牙齿根管解剖学知识，而且对临床工作也有重要指导意义。
根管弯曲情况最常用schneider[1]根管弯曲角度方法来描述，而pruett和clement[2]等提出了二参数衡量根管弯曲部分形态的方法，即一个是弯曲度（α），另一个是半径（r），通过二参数结合同时评价了弯曲部分的陡度。
本研究对离体的上颌第一恒磨牙近中颊根根管弯曲度及弯曲半径进行初步研究，希望为临床治疗提供参考资料。
1 材料和方法1.1 研究对象收集50 颗未行根管治疗的上颌第一恒磨牙，不分年龄和性别，排除近中颊根出现折断或缺损者。
上颌第一磨牙的解剖特征嗨，朋友们！今天咱们来好好唠唠上颌第一磨牙这个神奇的小玩意儿。
你可别小瞧它，它在咱们的口腔里那可是相当重要的角色呢！我有个朋友叫小李，有次他牙疼得要命，去看牙医。
医生检查后说是上颌第一磨牙出了问题。
这时候小李就懵了，他就问我：“这上颌第一磨牙到底是啥呀？怎么这么折磨人呢？”我就跟他说：“嘿呀，这上颌第一磨牙呀，就像口腔里的一个小城堡，结构可复杂着呢。
”从牙冠来看，上颌第一磨牙的牙冠那可大着呢，就像一个厚实的堡垒。
它的颊面呀，从近中向远中是由宽变窄的，就像一个梯形。
你看啊，它的外形高点在颈1/3处，这就好比城堡的外墙在某个特定的高度上最突出。
而且它的颊尖那也是相当的高耸，就像城堡的塔楼，特别的尖呢！舌面呢，相对来说就比颊面要小一些，但是也很有特点。
它的舌尖也是很尖锐，整个舌面就像是城堡的另一面，虽然小一点，但是同样重要。
我还有个当牙医助理的朋友小王，他跟我说过不少关于这上颌第一磨牙的趣事。
他说呀，这上颌第一磨牙的邻面就像两个紧紧挨在一起的小房间。
近中面呀，接触区在牙合1/3偏颊侧，这就像是两个小房间中间共用的一堵墙靠向某一边。
远中面呢，就相对比较平坦一点，接触区也在牙合1/3，不过稍微偏向舌侧一些。
这两个邻面就像是两个相互依存又有各自特点的空间。
再说说上颌第一磨牙的牙合面吧。
那简直就是一个超级复杂的地形。
有四个牙尖呢，就像四座小山丘。
两个颊尖，两个舌尖，它们的高度、大小还有形状都不太一样。
牙合面的中央呀，有一个凹陷的地方，就像是一个小山谷。
这个小山谷周围的嵴呀，就像是小山丘周围的山脉。
比如说三角嵴，从牙尖顶伸向牙合面中央，这就像是从山顶延伸下来的小路。
还有斜嵴呢，它就像一道独特的桥梁，连接着远中颊尖和近中舌尖，把牙合面分成了近中窝和远中窝。
这多像在小城堡里划分出不同的区域呀！那这上颌第一磨牙的牙根呢？它可是有三根呢，就像三根坚固的柱子支撑着这个小城堡。
两根颊根，一根舌根。
颊根比较粗壮，就像两个大力士，承担着大部分的力量。
上颌第一磨牙近中颊根的研究进展作者：余锦锦方林仙陈晖来源：《中国美容医学》2013年第14期上颌第一恒磨牙位于牙弓后段，髓腔解剖结构复杂，根管治疗难度大，其根管治疗的失败往往由于近中颊根第二根管（MB2）的漏治引起[1]。
因此，了解上颌第一磨牙近中颊根根管系统的复杂性是根管治疗成功的关键[2-4]。
目前国内外已有许多关于上颌第一磨牙近中颊侧根管根管形态学的体内外研究[5-9]，本文就其研究进展综述如下。
1 改良开髓法（Improved Access Technique）采用改良髓腔入口法，可提高近颊根第二根管的肉眼发现率[10]。
传统的上颌磨牙开髓洞形是三角形，容易遗漏近中颊根的第二个根管，采用改良斜方形预备法制备开髓洞形，其外形线适当偏向近中根的腭侧，有利于充分暴露近颊根的第二根管[11]。
在临床治疗中，采用改良斜方形预备法制备开髓洞形，探查近颊主根管口与腭根根管口之间的发育沟或暗线，根据根管口与周围牙本质颜色的差异判断MB2的位置，有利于发现和治疗上颌第一磨牙近中颊根的第二根管。
徐琼等[10]报道上颌第一磨牙近中颊根MB2的发现率为82.1%，陈燕等[11]报道为62.02%。
两者的MB2发现率都较高，但差异也较大，这可能与两个研究对象的入选标准不同有关。
2 牙科手术显微镜（Dental Operating Microscope，DOM）牙科手术显微镜（DOM）同时具有放大和照明的优点，能帮助医师减少治疗的不确定性，提高临床上MB2的发现率。
张成飞等[15]报道上颌磨牙MB2发现率为67.3%，其中52.2%通畅，根管显微镜可以提高MB2的发现率及扩通率。
梁睿贞等[9]研究发现DOM探查的敏感性和准确度分别为0.78和0.76，优于肉眼探查的0.61和0.65（P张成飞等[15]使用DOM结合图像分析，来定位MB2根管口的解剖位置。
研究得出MB-MB2距离为（1.47±0.54）mm，MB-P距离为（5.77±0.66）mm，MB2根管口与MB-P连线的垂直距离为（0.53±0.28）mm， MB-P连线与MB-MB2连线的夹角（α）为23.07°±13.08°。
提示MB2根管位于MB腭侧2mm以内及MB-P连线近中1mm以内。
此结果与高燕等[16]报道的类似。
该实验提示临床医生在探查上颌磨牙近中颊根时，采用改良开髓法，并有意识的在MB-P根管口假想连线的近中0.5～1.0mm、距MB根管口1～2 mm、使MB-MB2根管口间假想的、微凸向近中的弧形连线与近中边缘嵴平行处寻找MB2根管口，可提高MB2的临床发现率[16]。
3 透明法（clearing technique）透明法是用各种不同的酸使牙齿透明化。
在经过一系列的脱矿和脱水处理后，使得牙齿透明化，并用染料溶液来观察牙齿的形态学结构。
在研究上颌第一磨牙的近颊根管时，则需要去除远颊根和腭根，以便于观察[17]。
透明法不适用于临床研究，只适用于离体牙，多在体外研究中应用。
由于透明牙能清楚显示根管系统的内部结构及其与外部形态的对应关系，制作简单，直观全面，在形态学研究中常被视为金标准[18]，且对MB2有较高的检测率[7]。
然而透明法有其局限性，在制作过程中，牙体组织脱矿弱化使得牙体结构扭曲变形。
虽然这种变形很小，但是仍会影响副根管等细小结构，这也是不少研究未采用此方法作为金标准的原因。
4 锥形束CT （cone-beam computed tomography，CBCT）锥形束CT，顾名思义即锥形束投照计算机重组断层影像设备。
CBCT用三维锥形束X线扫描代替体层CT的二维扇形束扫描。
与传统扇形扫描CT相比，牙科用CBCT具有低辐射，高分辨率和扫描时间短的优点[19-20]。
但在临床应用CBCT时，仍应将辐射控制在可合理达到的尽可能低的水平（As Low As Reasonably Achievable， ALARA），以减少患者所受的辐射。
CBCT的体元尺寸（voxel size）决定了辐射强度，小的体元尺寸需要更长的曝光时间，增加了患者的辐射。
Vizzotto等[8]报道当近颊主根管已根充时，0.2mm的体元是最恰当的。
而在近颊主根管未根备或根充，或近颊主根管根充已拆充和重新预备后，可用0.3mm体元，因为此时具有更好的精确度，也能降低X线辐射。
传统的根尖周X线片在术前诊断中是必不可少的[21]，但是根尖周X线片只能提供二维影像信息，在检查MB2时有很多假阴性的结果，灵敏度很低。
Omer等[18]报道常规X线片不能有效地诊断MB2，改变放射线的角度也不能提高MB2的检测率。
CBCT比根尖X线片在检查MB2时有较高的敏感性与特异性[8，22]。
但是与根管显微镜相比，CBCT并不能提高MB2的临床检测率[22]。
CBCT是没有侵害性的技术，能对根管形态提供三维图像，对临床根管形态的研究具有较大意义。
研究表明上颌第一磨牙的近中颊根的根管形态具有种族差异，韩国人群中上颌第一磨牙MB2的形态多为Weine's III型[23]，而在中国人群中，则多为只有一个根尖孔的II型[24]。
Lee等[23]研究表明上颌第一磨牙MB2发生率较高，临床上需要尽力检测，尤其是40岁以下的人群最高可达80%以上，而在60岁以上的老年人群中，由于根管钙化且MB2多较MB1细小[25]，导致MB2在CBCT图像中较难检测到，只有50%。
5微计算机断层扫描技术（micro computed tomography ，MCT）又称微型CT，显微CT，MCT是一个精确的无创技术，可定量研究根管三维形态[26]。
MCT包括two-dimensional thin-slab minimum-intensity projection（TS-MinIP）技术和three-dimensional （3D） rendering 技术。
MinIP最大的优点是强化了高密度影区内的低密度影结构的显影，Gu等[27]研究表明，在大多数样本中，MinIP图像比3D图像更能精确地反映出细微的解剖结构，如管间吻合和副根管等。
3D技术则能对侧支根管、副根管和根尖孔的定位和开口进行三维分析[27]。
运用3D体积扫描法，还能计算出根管系统的表面积和总容量从而进行定量研究。
3D重建能反映出复杂根管系统的所有细节，而TS-MinIP技术则在低密度影区更精确，两者结合可以作为复杂根管形态学实验研究的金标准[17]。
虽然现有的MCT技术能更精确地研究根管系统结构的复杂性，但是该技术费时，只适用于小样本的实验研究中[28]。
6 小结上颌第一磨牙近颊根的根管形态是很复杂的，除了高检出率的MB2外，临床上还发现有MB3的存在[4，23]。
现有的近颊根根管形态的分类法包括：分为4类的Weine's分类法，分为8类的Vertucci's分类法以及多加了7类的改良Vertucci's分类法，但是仍然不足以反映出上颌第一磨牙近中颊根根管系统结构的复杂性[27]。
因此在根管治疗时，应把所有的上颌第一磨牙都认为不止有传统上的三根管，并尽力寻找，且在根充后再次影像学检查，以最大限度地避免遗漏根管，提高根管治疗的效果[29]。
在临床上探查MB2时，应结合各种方法，如改良开髓法开髓，使用牙科手术显微镜结合超声器械，再辅以CBCT等影像学检查，能有效提高MB2的检测率[5]。
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