异地分娩申请表

长期派驻异地职工登记准备材料
参保首月进行登记）
①填写异地就医登记6号、7号表；
②单位开具长期派外证明；参保职工社会保障卡或身份证复印件
复印件；
注意事项
①填写7号表要求：
选择当地一家一级医院和一家二级医院进行登记并加盖当地医院公章； 表格左下角加盖当地社保机构专用章；参保单位盖章；粘贴
②住院10日内请务必到社保中心进行住院登记
异地分娩登记准备材料
娠登记后、异地待产前进行登记）
①填写异地就医登记6号、7号表；
②夫妻双方单位开具在本市无亲属证明；参保职工社会保障卡或
代办人身份证复印件；
注意事项
①填写7号表要求：
选择当地一家二级医院进行登记并加盖当地医院公章；
表格左下角加盖当地社保机构专用章；参保单位盖章；粘贴
②住院10日内请务必到社保中心进行住院登记
地医院公章；
；粘贴照片记）
障卡或身份证复印件； （请在妊进行登记）。

个人编号：
单位编号：
填表说明：1、本表一式叁份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。

2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。

3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。

4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。

西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。

尊敬的医院管理部门：您好！我是贵院的忠实患者，现向您提交一份怀孕异地生产的申请报告。

鉴于我目前的特殊情况，恳请贵院予以批准，并给予必要的支持和协助。

一、基本情况我，姓名：[您的姓名]，性别：[您的性别]，身份证号：[您的身份证号]，现居住于[您的居住地]。

我在[怀孕月份]月份怀孕，孕期检查显示一切正常。

根据我国相关政策，我符合生育条件，现将怀孕异地生产的申请报告如下：二、异地生产的原因1. 家庭原因：我的丈夫工作地点位于[丈夫工作地点]，由于工作性质，他需要长期出差，无法在我怀孕期间陪伴左右。

考虑到孩子的成长环境，我希望在丈夫工作的地方生产，以便在孩子出生后，我们能够共同承担起抚养责任。

2. 医疗资源：在我居住地，虽然医疗条件较好，但考虑到丈夫工作地点的医疗资源更加丰富，且当地知名医院在孕产妇保健方面具有较高声誉，我相信那里的医疗条件能够更好地保障母婴安全。

3. 生活环境：丈夫工作地的居住环境相对舒适，有利于产后恢复。

同时，那里的亲友较多，便于产后照顾和照看孩子。

三、异地生产所需手续为确保异地生产顺利进行，我已经提前了解并准备以下手续：1. 准生证：我已经在居住地相关部门办理了准生证，并随身携带。

2. 孕妇检查手册：我已将孕妇检查手册携带至异地，以便在丈夫工作地的医院进行定期检查。

3. 身份证：我的身份证已随身携带，以备不时之需。

4. 异地就医证明：我已经向居住地医院咨询，并办理了异地就医证明，以便在异地医院就诊。

四、异地生产安排1. 选择医院：我已经在丈夫工作地的医院进行过咨询，了解当地的医疗条件和服务质量，已选定一家信誉良好的医院作为生产地点。

2. 预约产检：我已经在异地医院预约了产检时间，确保孕期检查顺利进行。

3. 生产费用：我已经与异地医院沟通，了解生产费用及报销流程，确保生产过程中费用问题得到妥善解决。

五、结语鉴于以上原因，我恳请贵院批准我的怀孕异地生产申请。

我将严格按照相关政策，确保异地生产过程中的合法合规。

异 地 就 医 须 知一、异地就医登记 适用范围：长期在外地工作（派出机构）、夫妻两地分居或投靠双方父母的参保人员。

办理时间：参保人员或家属持相关材料到所属医疗保障事务服务分中心办理。

提供资料:1.《异地生育申请表》（一式两份）；2.《结婚证》原件及复印件；3. 分娩的提供《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》原件及复印件；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）；注：1.参保人员选定的异地就医医院应为当地的医疗保险定点医疗结构；2.以上复印件均用A4纸复印。

二、生育保险待遇申领适用范围：异地就医及因急诊、急救在本市非生育保险定点医院就医的参保人员。

办理时间：参保人员治疗终结或分娩后三个月内，参保单位经办员（个体居民参保人员由本人或授权委托人）持相关资料到所属医疗保障事务服务分中心办理申领手续。

提供资料：1.社会保障卡复印件、个体居民参保人员还需提供身份证复印件；他人代办的代办人提供身份证原件及复印件，并把委托人及代理人的身份证复印件粘贴在《异地生育申请表》上“授权说明”中（一式两份）；2.医疗费原始收据（复印件及补制凭证等均无效）；3.住院病历复印件（包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》）及《住院医疗费明细汇总单》，门诊就医患者需提供《手术记录单》，自然流产门诊就医患者需提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，《门诊医疗费处方明细》（医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章）；4.《结婚证》原件及复印件；5.《生育津贴申领表》、《异地生育申请表》或《非定点医院急诊、急救住院登记表》；6.《参保单位账号表》；妊娠分娩的另需提供：《出生医学证明》原件及复印件；《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）。

**市生育保险异地分娩申报表
登记编号：
备注：1、异地分娩人员必须在异地的生育保险或医保定点医院就诊。

2、异地分娩人员医疗费报销，必须将此表与医疗费名细单、发票、准生证、双方身份证（原件、复印件）、详细的住院小结及就诊医院出具的准确医学证明（若在门诊治疗时需门诊就诊病历及处方）。

3、男职工的配偶无工作单位的，还需提交其配偶所在地的村（居）民委员会出具的无工作单位的证明。

4、本表一式两份。

样表：
出院后需提供以下资料：
1、双方结婚证、双方身份证、出生证明（原件+复印件1份）。

2、产前：检查单、发票（对应时间对应发票）。

3、产后：发票、出院记录、费用清单。

4、女方享受男方生育，女方开无工作证明（居住所在地居委会开具）。

5、生育备案单。

备注：女方无社保，享受男方社保需开具《无工作证明》。

女方有社保不需要开无工作证明。

（第4条）
联系电话|：********成美。

尊敬的医院领导：
您好！我是一名即将分娩的孕妇，特此向贵医院提出异地分娩的申请。

首先，我要对贵医院表示衷心的感谢，感谢你们在过去的几个月里为我提供的优质的医疗服务和关怀。

我之所以选择异地分娩，是因为我丈夫的工作原因，我们目前居住在城市A，而我
的家乡在城市B。

我丈夫的工作非常重要，他是公司的重要员工，无法在工作期间
离开。

而我在城市A也有一份稳定的工作，如果我在城市A分娩，我将不得不放弃我的工作，这对我家庭的经济状况会有很大的影响。

另外，我的父母和亲人都在城市B，我希望能在他们的陪伴下分娩，这样也能得到他们的照顾和关爱。

我对贵医院充满信心，我相信你们有足够的专业知识和经验来保障我和宝宝的安全。

我了解异地分娩可能会带来一些不便，但我相信只要我们双方共同努力，一定能够克服这些困难。

我会提前安排好一切所需，并保证在分娩期间按时到达贵医院。

此外，我已经咨询了当地的医疗保险机构，他们表示异地分娩是可以报销的，因此我不用担心医疗费用的报销问题。

最后，我再次向贵医院表示衷心的感谢，感谢你们的理解和支持。

我相信，在贵医院的帮助下，我一定能够顺利分娩，健康地与我的宝宝见面。

此致
敬礼
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。