异地分娩申请表

南京市生育保险异地生育申请表
单位代码
单位名称
姓名
身份证号码
个人编号
预产期
类别
1.分娩（ ） 、2.流（引）产（ ）、3.上（取）环（ ）4.绝育（复通）（ ）(2-4项限长期驻外人员)
异地
就医
Hale Waihona Puke 原因第一步（单位盖章）
年 月 日
（个人参保人员不需要盖章）单位盖章后请交至313室备案
医保
中心
意见
第二步
审批人：
（盖章）
年月 日
（此栏要在生育前审批）
异地
就医
医院
第三步
医院等级
（医院盖章）
年 月 日
备注：此表格需在分娩或实施计划生育手术前提前备案
请前去313办公室进行备案（请自行保存该表格，报销费用时与报销单一同交出）

长期派驻异地职工登记准备材料
参保首月进行登记）
①填写异地就医登记6号、7号表；
②单位开具长期派外证明；参保职工社会保障卡或身份证复印件
复印件；
注意事项
①填写7号表要求：
选择当地一家一级医院和一家二级医院进行登记并加盖当地医院公章； 表格左下角加盖当地社保机构专用章；参保单位盖章；粘贴
②住院10日内请务必到社保中心进行住院登记
异地分娩登记准备材料
娠登记后、异地待产前进行登记）
①填写异地就医登记6号、7号表；
②夫妻双方单位开具在本市无亲属证明；参保职工社会保障卡或
代办人身份证复印件；
注意事项
①填写7号表要求：
选择当地一家二级医院进行登记并加盖当地医院公章；
表格左下角加盖当地社保机构专用章；参保单位盖章；粘贴
②住院10日内请务必到社保中心进行住院登记
地医院公章；
；粘贴照片记）
障卡或身份证复印件； （请在妊进行登记）。

西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：
姓 名 年 龄
单位编号：预ຫໍສະໝຸດ 期育龄妇女 优质服务 证编号 详细地址 申请异地 生育原因 异 医疗机构名称 地 医疗机构地址 医 疗 医疗保险定点机构 机 联 系 人 构 填 写 备注 盖 章 参 保 单
公民身份证号码 联系电话 申请异地 生育医疗 机构名称 医院级别 邮政编码 是 □ 否 □ 生育保险定点机构 联系电话 是 □ 否 □
位
异地社会（生育）保险经办机构 经办人:（签字）
经办人:（签字）
参保单位:（签章） 年 月 日
经办机构:（签字） 年 月 日
西宁市生育保险经办机构审批意见： 同意到 省 市（县） 医院
生育，请于出院后三个月内凭此表及相关资料到生育保险科办理生育保险待遇结算手续。 （签章） 年 月 日 填表说明：1、本表一式两份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证以及相关 身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机 构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。3、异地生育的参保女职 工出院时请复印住院病历（需盖章）并请接生医生开具诊断证明（注明分娩方式）。

请确认以上信息的真实性并手工抄录:“本人已阅知本栏内容,XX所填内容与事实相符，若提供虚假材料或陈述虚假的,愿意承担法律责任。"
抄录处：
参保人/代办人签名（指模）:代办人XX：
代办人身份证件号码：申请时间:
注：1、该表填写工整，不得涂改.
２、港澳台及外籍人士身份证件号码处填写护照证明或通行证编号.
银行账户名称:
银行账号:
开户银行名称:银行支行(分行）
温馨XX
反欺诈法律X,属于XX第二百六十六条规定的XX公私财物的行为，将依法追究刑事责任．
本人同意授权**市社保经办机构通过信息共享方式XX本人与办理医疗生育保险业务相关信息,XX所述情况真实合法，如有伪造材料或以任何方式骗取医疗生育保险待遇的，愿意承担一切后果并退回已领待遇,且同意**市社保经办机构将本人虚假行为上报和纳入信用管理体系。
为，属于□顺产□剖宫产（难产）□XX策内流产/引产,分娩或流产日期为年月日,出生证号／死亡证号为,就诊医院为医院，就诊时间为年月日至年月日，医疗费用XX张，总金额园。
申领待遇账户信息
本次申领的异地生育待遇，划拨到本人XX保障卡金融账户,本人XX账户信息真实有效,如遇发放失败，愿意配合重新提供账户信息。（XX保障卡不能正常办理或使用的，可提供参保职工本人有效的银行账户信息(仅限中行、农行、工行、建行、广发行、邮XX储蓄、农商行).
2：
**市异地生育医疗待遇申请表
复核人（社保部门填写）：
重要XX：申请异地生育医疗待遇时最好携带出生医学证明或死亡证明原件，以便快速核对.
参保人姓名
XX
身份证号码
XX
医疗费用XX（张)
总金额（园)
异地生育医疗待遇XX书
本人户籍地为省市县（区)，XX本孕次符合XXXX策并已办理计生部门登记手续和社保部门生育备案登记手续,本孕次为第胎，准生证号/登记号

个人编号：
单位编号：
填表说明：1、本表一式叁份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。

2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。

3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。

4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。

西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。

尊敬的医院管理部门：您好！我是贵院的忠实患者，现向您提交一份怀孕异地生产的申请报告。

鉴于我目前的特殊情况，恳请贵院予以批准，并给予必要的支持和协助。

一、基本情况我，姓名：[您的姓名]，性别：[您的性别]，身份证号：[您的身份证号]，现居住于[您的居住地]。

我在[怀孕月份]月份怀孕，孕期检查显示一切正常。

根据我国相关政策，我符合生育条件，现将怀孕异地生产的申请报告如下：二、异地生产的原因1. 家庭原因：我的丈夫工作地点位于[丈夫工作地点]，由于工作性质，他需要长期出差，无法在我怀孕期间陪伴左右。

考虑到孩子的成长环境，我希望在丈夫工作的地方生产，以便在孩子出生后，我们能够共同承担起抚养责任。

2. 医疗资源：在我居住地，虽然医疗条件较好，但考虑到丈夫工作地点的医疗资源更加丰富，且当地知名医院在孕产妇保健方面具有较高声誉，我相信那里的医疗条件能够更好地保障母婴安全。

3. 生活环境：丈夫工作地的居住环境相对舒适，有利于产后恢复。

同时，那里的亲友较多，便于产后照顾和照看孩子。

三、异地生产所需手续为确保异地生产顺利进行，我已经提前了解并准备以下手续：1. 准生证：我已经在居住地相关部门办理了准生证，并随身携带。

2. 孕妇检查手册：我已将孕妇检查手册携带至异地，以便在丈夫工作地的医院进行定期检查。

3. 身份证：我的身份证已随身携带，以备不时之需。

4. 异地就医证明：我已经向居住地医院咨询，并办理了异地就医证明，以便在异地医院就诊。

四、异地生产安排1. 选择医院：我已经在丈夫工作地的医院进行过咨询，了解当地的医疗条件和服务质量，已选定一家信誉良好的医院作为生产地点。

2. 预约产检：我已经在异地医院预约了产检时间，确保孕期检查顺利进行。

3. 生产费用：我已经与异地医院沟通，了解生产费用及报销流程，确保生产过程中费用问题得到妥善解决。

五、结语鉴于以上原因，我恳请贵院批准我的怀孕异地生产申请。

我将严格按照相关政策，确保异地生产过程中的合法合规。

异 地 就 医 须 知一、异地就医登记 适用范围：长期在外地工作（派出机构）、夫妻两地分居或投靠双方父母的参保人员。

办理时间：参保人员或家属持相关材料到所属医疗保障事务服务分中心办理。

提供资料:1.《异地生育申请表》（一式两份）；2.《结婚证》原件及复印件；3. 分娩的提供《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》原件及复印件；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）；注：1.参保人员选定的异地就医医院应为当地的医疗保险定点医疗结构；2.以上复印件均用A4纸复印。

二、生育保险待遇申领适用范围：异地就医及因急诊、急救在本市非生育保险定点医院就医的参保人员。

办理时间：参保人员治疗终结或分娩后三个月内，参保单位经办员（个体居民参保人员由本人或授权委托人）持相关资料到所属医疗保障事务服务分中心办理申领手续。

提供资料：1.社会保障卡复印件、个体居民参保人员还需提供身份证复印件；他人代办的代办人提供身份证原件及复印件，并把委托人及代理人的身份证复印件粘贴在《异地生育申请表》上“授权说明”中（一式两份）；2.医疗费原始收据（复印件及补制凭证等均无效）；3.住院病历复印件（包括《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》）及《住院医疗费明细汇总单》，门诊就医患者需提供《手术记录单》，自然流产门诊就医患者需提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，《门诊医疗费处方明细》（医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章）；4.《结婚证》原件及复印件；5.《生育津贴申领表》、《异地生育申请表》或《非定点医院急诊、急救住院登记表》；6.《参保单位账号表》；妊娠分娩的另需提供：《出生医学证明》原件及复印件；《一孩生育登记单》或《二孩生育登记单》、《多孩生育登记单》；取消一孩生育指标的地区由当地乡（镇）人民政府或街道办事处计划生育行政部门出具一孩生育证明或办理《流动人口一孩生育登记单》）。

**市生育保险异地分娩申报表
登记编号：
备注：1、异地分娩人员必须在异地的生育保险或医保定点医院就诊。

2、异地分娩人员医疗费报销，必须将此表与医疗费名细单、发票、准生证、双方身份证（原件、复印件）、详细的住院小结及就诊医院出具的准确医学证明（若在门诊治疗时需门诊就诊病历及处方）。

3、男职工的配偶无工作单位的，还需提交其配偶所在地的村（居）民委员会出具的无工作单位的证明。

4、本表一式两份。

样表：
出院后需提供以下资料：
1、双方结婚证、双方身份证、出生证明（原件+复印件1份）。

2、产前：检查单、发票（对应时间对应发票）。

3、产后：发票、出院记录、费用清单。

4、女方享受男方生育，女方开无工作证明（居住所在地居委会开具）。

5、生育备案单。

备注：女方无社保，享受男方社保需开具《无工作证明》。

女方有社保不需要开无工作证明。

（第4条）
联系电话|：********成美。

2、生育地医院须由当地社保经办机构确认为生育定点医疗机构方可享受生育保险待遇。
3、此表与费用报销相关资料一并报送参保地社保经办机构审核。
AA省AA市生育保险异地生育申报表
单 位
单 位 编 号
姓 名
个人社保编号
身份证号码
联 系 电 话
申请生育地
医院名称
申请原因
申请人签名：
年 月 日
参保地社保经办机构意见：
同意在当地社保生育定点医院生育
年 月 日
申请生育地社保机构确认：
生育医院是否为定点医院。
盖章：
年 月 日
备 注
1、此表于生Leabharlann 前由申报单位报工伤生育科事前审批。

尊敬的医院领导：
您好！我是一名即将分娩的孕妇，特此向贵医院提出异地分娩的申请。

首先，我要对贵医院表示衷心的感谢，感谢你们在过去的几个月里为我提供的优质的医疗服务和关怀。

我之所以选择异地分娩，是因为我丈夫的工作原因，我们目前居住在城市A，而我
的家乡在城市B。

我丈夫的工作非常重要，他是公司的重要员工，无法在工作期间
离开。

而我在城市A也有一份稳定的工作，如果我在城市A分娩，我将不得不放弃我的工作，这对我家庭的经济状况会有很大的影响。

另外，我的父母和亲人都在城市B，我希望能在他们的陪伴下分娩，这样也能得到他们的照顾和关爱。

我对贵医院充满信心，我相信你们有足够的专业知识和经验来保障我和宝宝的安全。

我了解异地分娩可能会带来一些不便，但我相信只要我们双方共同努力，一定能够克服这些困难。

我会提前安排好一切所需，并保证在分娩期间按时到达贵医院。

此外，我已经咨询了当地的医疗保险机构，他们表示异地分娩是可以报销的，因此我不用担心医疗费用的报销问题。

最后，我再次向贵医院表示衷心的感谢，感谢你们的理解和支持。

我相信，在贵医院的帮助下，我一定能够顺利分娩，健康地与我的宝宝见面。

此致
敬礼
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。

单位编号：
以上事项单位已知人（备案人员）签字：
注意事项：1、本表一式三份，申请单位或申请人填写后携带生育登记资料报送生育保险经办机构审批；2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况；3、生育后1年内，由单位经办人持医院出具的生育医疗费用发票和病案首页原件及复印件及生育登记资料复印件等（急诊、抢救的应另提供相应的医学诊断书），到参保地的社保局申请生育医疗费和生育津贴，超过1年经办机构将不受理；4、如有疑问，可随时拨打咨询电话；5、以上事项经办机构的经办人员均已告知前来办理备案的人员。

附件1
西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。

尊敬的医保局领导：
您好！我是一名在广州工作并参保的职工，因家庭原因，我计划在异地产检和分娩。

在此，我向您提交我的异地产检分娩个人申请书，希望能够得到您的支持和帮助。

首先，我想简要说明一下我选择在异地产检和分娩的原因。

由于工作和生活节奏的加快，我意识到在家乡产检和分娩可能会给我和我的家庭带来诸多不便。

此外，考虑到异地产检和分娩可能带来的优惠政策，我希望能够充分利用国家的医疗保险政策，减轻家庭的经济负担。

在此，我郑重承诺，我将严格按照国家的医疗保险政策和相关规定，履行相关的报销手续，确保合规合法。

同时，我也会积极关注和了解异地产检和分娩的相关政策，确保自己的权益得到保障。

为了顺利完成异地产检和分娩，我希望能够得到医保局的支持和帮助。

具体来说，我需要办理生育异地就医备案手续。

为此，我准备好了以下材料：
1. 《广东省异地就医生育保险登记备案表》；
2. 医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；
3. 近期证件照片（小一寸彩照）一张。

我相信，在医保局的支持和帮助下，我能够顺利完成异地产检和分娩，同时也能够享受到国家的优惠政策。

在此，我再次向医保局表示衷心的感谢！
最后，我希望医保局能够审批我的申请，并给予我相关的支持和帮助。

我将严格遵守国家的医疗保险政策，积极配合医保局的工作，以确保异地产检和分娩的顺利进行。

再次感谢您的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：（签名）
日期：xxxx年xx月xx日。

异地分娩申请表（共5则）第一篇：异地分娩申请表广州市企业职工生育保险异地分娩申请表个人电脑编号姓名产前检查地点是否领取就医凭证丈夫户口所在地前往地点（详细地址）前往地点亲属姓名参保单位意见章：年月日工作单位预产期产前检查医院就医凭证编号丈夫工作单位与本人关系社经机意保办构见章：年月日以下由分娩医院或参保人填写分娩医院名称（医院章）医院等级第二篇：异地分娩证明格式证明xx同志（身份证号码：xxxxxxxxxxxxx）为xxx公司在职参保人员（社保卡号：xxxxxx；电脑号：xxxxx），公司同意其异地分娩，特此证明。

第三篇：异地分娩生育保险怎么报销异地分娩生育保险怎么报销生活中七海人力遇见很多在异地分娩的朋友们，不知道怎么生育保险能不能报销，该怎么报销的问题。

河北七海人力资源就来把这些情况总结整理出来送给需要的人。

参保职工因特殊情况需异地生育的，应由用人单位填报《生育保险异地生育申请审批表》到生育保险经办机构办理审批手续，生育医疗费由职工个人垫支，出院后凭《享受生育保险待遇登记卡》、出院小结、费用明细、发票原件等到生育保险经办机构审核报销，符合生育医疗支付项目的费用，定额标准以内的据实报销，超过定额标准的按定额结算。

七海人力还是把时间的掌控作为重点来提醒大家。

异地生育职工生育小孩两个月后将相关资料交由单位，由单位到生育保险经办机构办理相关待遇。

二胎生育的政策又是什么呢，还可不可以享受生育待遇政策了呢。

如果是符合国家计划生育政策的,也就是给发了准生证的,生育保险正常参保且满足最低缴费期限, 同样享受产假期和生育保险待遇的，报销的流程应该和第一胎是一样的。

具体详情可以查看河北七海人力资源咨询有限公司的官方站哦。

第四篇：深圳异地分娩住院费用报销一、分娩住院费用报销1、医院原始收费收据（医保科收复印件，财务科收原件）2、医院费用分类汇总明细清单（加盖医院公章）3、疾病诊断证明书（验原件，收复印件）4、住院病历（复印件并加盖医疗机构公章）（1）入院记录（2）长期及临时医嘱单（3）手术记录（4）出院记录（5）检查检验报告单5、所属参保单位证明（说明参保人在职，同意其异地分娩）6、深圳街道办出具的《计划生育证明》（收原件）7、结婚证（验原件，收复印件）户口本（验原件，收复印件）8、出生医学证明（验原件，收复印件）9、参保人社会保障卡（验原件，收复印件）10、参保人身份证（验原件，收复印件）11、委托他人代办须提供代办人身份证（验原件，收复印件）12、参保人银行存折或银行卡（验原件，财务收复印件）1、收费收据（收原件）2、费用明细清单（收原件）3、深圳街道办出具的《计划生育证明》（收原件）4、出生医学证明（验原件，收复印件）5、结婚证（验原件，收复印件）6、孕产妇手册或孕检门诊病历（验原件）备注：1、银行存折或银行卡限深圳开户的四大行：工行、建行、农行、中行2、住院收费收据、参保人社会保障卡、参保人身份证（复印于一张A4纸）3、参保人银行存折或卡、参保人社会保障卡及身份证、代办人身份证（复印于一张A4纸）第五篇：异地生育申请表异地生育申请报告长沙县医保中心：我是，女，身份证号码，是（单位名称）职工，从年月参加生育保险至今，预产期为年月日，因为 *，现申请在医院住院生育。