三级中医医院基本标准基本标准自评表

三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）分等标准和评审核心指标（2019年版）一、三级中医专科医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医专科医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准实施细则（2019年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”350分, 第三部分“党的建设”100分。

三级甲等中医专科医院、三级乙等中医专科医院和不合格中医专科医院划分标准如下：（一）三级甲等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥30分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）的要求。

（二）三级乙等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．第三部分得分≥90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥7；5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分和第二部分得分总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．第三部分得分＜90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜7。

二、《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准（2019年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。

三级中医医院评审中医特色部分---重点专科自评模版（2012年版）**医院等级评审办公室3.1.2 - 3.1.3 临床科室建设检查记录表注：（一）中医医院命名应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定。

（二）临床科室命名可采用以下方式：1．以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳咽喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科等。

2．以中医脏腑名称命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。

3．以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。

（三）中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。

临床科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

（四）以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。

（五）3.1.3.按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。

专家签名：检查时间：年月日3.2临床科室建设检查记录表省（自治区、直辖市）中医医院科室注：1．3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》（附后）。

当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。

专家签名：检查时间：年月日中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求一、妇科：至少应开展10项中医特色服务项目，如中药外敷、灌肠、熏洗、针灸、推拿、局部用药、耳穴、刮痧、穴位贴敷、拔罐、中药超声导入、音疗、熏蒸、穴位注射、砭石、钩活术、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。

三级医院评审自评报告一、前言根据《医疗机构评审管理办法》和《三级综合医院评审标准》，我院认真开展了三级医院评审自评工作。

通过全面梳理医院各项工作，对医院现状进行了客观、公正、全面的评价。

现将自评报告如下。

二、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的三级甲等综合医院。

占地面积XX平方米，建筑面积XX 平方米，设有床位XX张。

现有职工XX人，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人，初级职称人员XX人。

设有临床、医技、职能等部门，涵盖内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等多个专业。

2. 设施设备我院拥有一批先进的医疗设备，如磁共振、CT、DSA、DR、彩超、全自动生化分析仪等。

同时，医院信息化建设初具规模，实现了HIS、LIS、PACS等系统的整合，提高了医疗服务质量和工作效率。

三、自评工作组织及实施1. 组织架构为确保自评工作的顺利进行，我院成立了以院长为组长的自评工作领导小组，设立了自评工作办公室，负责具体工作的组织实施。

同时，成立了临床、医技、护理、管理等专业组，全面开展自评工作。

2. 实施步骤（1）制定自评方案：根据《三级综合医院评审标准》，结合我院实际，制定了自评方案，明确了自评工作的目标、任务、方法和要求。

（2）开展自评培训：组织全院职工进行自评培训，提高大家对评审标准和方法的认识，确保自评工作的质量。

（3）自评实施：各专业组对照评审标准，逐项开展自评工作，认真查找问题和不足。

（4）问题整改：针对自评中发现的问题，制定整改措施，限时整改到位。

四、自评内容与结果1. 医疗质量管理（1）医疗质量指标：通过自评，我院医疗质量指标基本达到标准要求，如平均住院日、床位使用率、病床周转次数等。

（2）医疗安全：加强医疗安全管理，落实各项安全措施，近三年未发生重大医疗安全事故。

2. 医疗服务能力（1）临床科室设置：我院设有齐全的临床科室，能满足患者就诊需求。

附件1三级中医医院评审标准(2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务,确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效.二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标.四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求.二、制定中医药人员队伍建设规划和计划,并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训.第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估,优化诊疗方案.对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估,并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案.定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进.五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范(试行)》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高.八、按有关要求,合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗.十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求.第四章重点专科建设一、省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

附件1三级中医医院分等标准和评审核心指标（2012年版）一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”350分。

三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中医医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥300分；4．核心指标全部符合要求。

（二）三级乙等中医医院应满足以下条件：1．总分≥750分；2．第二部分得分≥245分；3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。

二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。

核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。

核心指标三：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。

外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。

核心指标四：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

第二章医院服务
第四章医疗质量安全管理与持续改进（二、医疗质量管理与持续改进）
第四章医疗质量安全管理与持续改进（四、临床路径与单病种质量管理与持续改进）
第四章医疗质量安全管理与持续改进（六、手术治疗管理与持续改进）
第四章医疗质量安全管理与持续改进（十五、药事和药物使用管理与持续改进）
第四章医疗质量安全管理与持续改进（二十四、医用氧舱管理与持续改进）
第四章医疗质量安全管理与持续改进（二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进）
第六章医院管理（三、医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规
第六章医院管理（八、后勤保障管理）。

三级公立中医医院绩效考核自评报告
（参考提纲）
一、医院基本情况
医院提供考核年度与数据分析密切相关的主要信息，如医院性质、编制床位数、实际开放床位、编制人数、合同制人数、医药护技人数，麻醉、儿科、重症、病理、中医医师的占比等。

二、考核指标自评情况
（一）简述医院在绩效考核工作中如何组织实施。

（二）对照三级公立中医医院绩效考核指标（见附表），分析医院管理工作亮点，指标结果情况以及存在问题等。

三、绩效考核工作意见建议
通过自评，针对绩效考核实施过程遇到的困难和问题，提出对下一步绩效考核工作的意见建议。

附表：三级公立中医医院绩效考核指标统计表。

三级中医医院基本标准一、床位住院床位总数300张以上。

二、科室设置(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科；(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部和相应的临床功能检查室。

三、人员(一) 每床至少配有1.0名卫生技术人员；(二) 中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%；(三) 临床科室主任必须具有副主任医师以上职称的中医师，至少有1名具有副主任药师以上职称的中药师和相应的检验、放射等技术人员；(四)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%；(五)临床营养师不少于1人；(六)每床至少配有0.3名护士。

四、房屋每床建筑面积不少于45平方米。

五、设备(一) 基本设备：心电图机自动洗胃机给氧装置电动呼吸机多功能抢救床心电监护仪无影灯麻醉机麻醉监护仪手术器械荧光显微镜尿分析仪气血分析仪自动生化分析仪酶标仪电冰箱离心机分光光度计超净工作台肺功能仪X光机移动式X光机膀胱镜纤维胃镜电检眼镜裂隙灯直接喉镜动态心电图机妇科检查台骨科牵引机石腊切片机冷冻机片机高压灭菌设备各尖针具药品柜人流吸引器电动吸引器 B超心脏除颤器纤维结肠镜万能手术床乙状结肠镜针麻仪鼻咽镜血球计数器多普勒成像仪钾钠分析仪牙科综合治疗台恒温箱紫外线杀菌灯干燥箱电针仪分析天平中药煎药设备洗衣机(二)病房每床单元设备：床 1张被子 1.2条被套 1.2条枕头 2条床头 2个床头柜 1个床垫 1.1条床单 2条枕套 4个病员服 2套(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市中医(药)行政管理部门确定。