血液透析质量控制检查评分表---刘强
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血透质量考核标准
1.无新护士培训计划
1
2.无各级护士培训计划
1
3无各级护士培训计划实施记录
1
4.护士业务考核记录未按实际考核时间记录
1
5.无保留试卷
1
血液透析室护理质量考核评分标准（2）
2017年
项
目
质量标准
分
值
考核方法
扣分标准
扣
分
实得分
护
士
长
工
作
管
理30%
7.建立血透质量管理持续改进机制
5
检查血透机及各种仪器，使用、消毒、维护、不良事件登记、透析用水、透析液质量及透析并发症高发生率病例等原因分析，针对存在问题有无改进措施和改进项目及实施情况。
1.无工作人员通道
1
2.无专门透析器复用消毒，存贮间
1
3.未区分清洁区和污染区
1
4.分区不合理
1
5.各区域之间无明确标志
1
2.环境安静、物品摆放清洁、规范
7
物品摆放清洁整齐、规范；地面清洁干燥、窗帘规范悬挂、限制陪伴及门径管理。
1.地面不清洁、有水迹
1
2.有陪伴
1
3陪伴未更换拖鞋
1
4.物品摆放不符合要求
1
5.窗帘不规范悬挂
1
6.血透大门未及时关闭
1
7.空调过滤网未定期清洁
1
护
士
长
工
作
管
理30%
3.健全并实施规章制度（质量管理、规章制度、技术规范和操作规程、医院感染管理制度）
6
查看各项规章制度是否健全，随机提问2名护士制度掌握情况。
1.规章制度不健全，缺1-2项
2
1
2.无各级护士培训计划
1
3无各级护士培训计划实施记录
1
4.护士业务考核记录未按实际考核时间记录
1
5.无保留试卷
1
血液透析室护理质量考核评分标准（2）
2017年
项
目
质量标准
分
值
考核方法
扣分标准
扣
分
实得分
护
士
长
工
作
管
理30%
7.建立血透质量管理持续改进机制
5
检查血透机及各种仪器，使用、消毒、维护、不良事件登记、透析用水、透析液质量及透析并发症高发生率病例等原因分析，针对存在问题有无改进措施和改进项目及实施情况。
1.无工作人员通道
1
2.无专门透析器复用消毒，存贮间
1
3.未区分清洁区和污染区
1
4.分区不合理
1
5.各区域之间无明确标志
1
2.环境安静、物品摆放清洁、规范
7
物品摆放清洁整齐、规范；地面清洁干燥、窗帘规范悬挂、限制陪伴及门径管理。
1.地面不清洁、有水迹
1
2.有陪伴
1
3陪伴未更换拖鞋
1
4.物品摆放不符合要求
1
5.窗帘不规范悬挂
1
6.血透大门未及时关闭
1
7.空调过滤网未定期清洁
1
护
士
长
工
作
管
理30%
3.健全并实施规章制度（质量管理、规章制度、技术规范和操作规程、医院感染管理制度）
6
查看各项规章制度是否健全，随机提问2名护士制度掌握情况。
1.规章制度不健全，缺1-2项
2
血透室医疗质量检查评分表
15 1.检查相关度及登记资 料 2.检查知情同意书
五
15 1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记 录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维 护记录。
被检查科室主任签名：
血透室医疗质量检查评分表
序号 项目 检查标准 分值 检查方法 1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标 30 1.现场检查规章制度、岗 准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合 位职责、流程并抽查医护 理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作。 各两人了解知晓度。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因 2.现场查对重点环节及高 素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 危因素的监测分析反馈及 3.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组， 控制措施资料 负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 3.查看质控小组组成、工 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小 作计划及工作记录 组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有 改进措施 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者 20 1.查现场和相关资料 实名制管理。 2.查病历和相关资料。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用 3.查培训及教育资料。 药记录等. 3.病历书写规范，有培训与教育。 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等） 20 1.现场查紧急意外情况处 的处理预案。 理预案和常见并发症的处 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心 理流程。 和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征 2.查培训相关资料. 、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 3.检查对应急预案与处理 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 流程的演练记录、讨论和 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 评价。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 4.查意外情况及并发证登 次），有记录，有讨论与评价。 记，总结分析及改进措施 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析， 5.检查不良事件报告情况 有改进措施. 6.按规定实施不良事件报告。 检查情况 得分
五
15 1.检查设备档案及记录 2.查透析机的定期校验记 录， 3.查规范和培训资料。 4.查设备档案、使用、维 护记录。
被检查科室主任签名：
血透室医疗质量检查评分表
序号 项目 检查标准 分值 检查方法 1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标 30 1.现场检查规章制度、岗 准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合 位职责、流程并抽查医护 理、规范的血液透析治疗流程,并按流程规范操作。 各两人了解知晓度。 2.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因 2.现场查对重点环节及高 素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。 危因素的监测分析反馈及 3.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组， 控制措施资料 负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。 3.查看质控小组组成、工 科室质量管理小组定期活动，每季至少一次。质控小 作计划及工作记录 组定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有 改进措施 1．有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者 20 1.查现场和相关资料 实名制管理。 2.查病历和相关资料。 2.透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用 3.查培训及教育资料。 药记录等. 3.病历书写规范，有培训与教育。 1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等） 20 1.现场查紧急意外情况处 的处理预案。 理预案和常见并发症的处 2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心 理流程。 和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征 2.查培训相关资料. 、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 3.检查对应急预案与处理 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 流程的演练记录、讨论和 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 评价。 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一 4.查意外情况及并发证登 次），有记录，有讨论与评价。 记，总结分析及改进措施 5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析， 5.检查不良事件报告情况 有改进措施. 6.按规定实施不良事件报告。 检查情况 得分
血液透析质量控制评分标准
总分100分，附加分5分
10
查阅资料
水处理系统定期维护和保养
2
查阅资料
透析液
购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 (有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用)
6
现场查看查阅资料
透析液溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档
2
查阅资料
透析器的重复使用标准
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
透析器和管道的复用限于国家食品和药品监督管看
复用的方法按照厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行
3
现场查看
透析器复用使用反渗水
2
现场查看
透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验及消毒剂浓度的检测
5
现场查看查阅资料
复用透析器上有相应的标识及相应储存室
0.3
现场查看
复用室设有紧急眼部冲洗的龙头
0.4
现场查看
每个患者使用的复用透析器分开储存
0.5
现场查看
各透析复用单位设立肝炎病毒阳性透析患者独立专用的复用区域
2
现场查看
污染区
清洁区与污染区严格区分
0.5
现场查看
污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理
0.5
现场查看
工作人员患者通道
0.5
现场查看
患者休息室与接诊区直接相通，并设有方便患者的服务设施
0.5
现场查看
血液透析专业技术人员要求
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
专业人员上岗要求：血液透析室或中心的医师、护士和技术人员参加相关培训
10
查阅资料
水处理系统定期维护和保养
2
查阅资料
透析液
购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 (有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用)
6
现场查看查阅资料
透析液溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档
2
查阅资料
透析器的重复使用标准
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
透析器和管道的复用限于国家食品和药品监督管看
复用的方法按照厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行
3
现场查看
透析器复用使用反渗水
2
现场查看
透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验及消毒剂浓度的检测
5
现场查看查阅资料
复用透析器上有相应的标识及相应储存室
0.3
现场查看
复用室设有紧急眼部冲洗的龙头
0.4
现场查看
每个患者使用的复用透析器分开储存
0.5
现场查看
各透析复用单位设立肝炎病毒阳性透析患者独立专用的复用区域
2
现场查看
污染区
清洁区与污染区严格区分
0.5
现场查看
污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独处理
0.5
现场查看
工作人员患者通道
0.5
现场查看
患者休息室与接诊区直接相通，并设有方便患者的服务设施
0.5
现场查看
血液透析专业技术人员要求
符合以下条件者得分，不符者不得分
20
专业人员上岗要求：血液透析室或中心的医师、护士和技术人员参加相关培训
血液透析质量控制检查评分表---刘强
(1) 《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
(2)医护人员必须是执业医师或者是执业护士(3)血透室至少配备 2 名执业医师，其中 1 名具备肾脏病专业中级以上职称(4)透析机数量，三级医院≧ 10 台；其他≧5 台(5)每台透析机至少配备0.4 名执业护士(6)工程师配备：透析机≧ 20 台配备专职工程师，20 台以下配专职或者兼职(工程师必须通过专业培训)(7)布局有隔离透析(室)区和相应的治疗室(8)有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用隔离透析(室)区和相应的治疗室。
(9)配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求(完成率≧98%)(1)医院综合抢救能力:有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持(2)急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器温和管插管设施；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施(3)透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备UPS 电源设备(4)水处理设备：合格的单级或者双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路(5)透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等①医疗机构执业许可证②医护人员执业证书③工程师专业培训证书①电力布置图②水处理系统生产、销售许可证和合格证不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节赋予相应处罚同上不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿同上同上同上同上同上同上(对照登记数据和实际病人)每缺少一个相关科室减5 分20每缺少一项减5 分20不合格者不得分20水处理后开放储水减20 分；密闭20储水10 分，供水管有盲端不得分缺少一样扣5 分20(1)清洁区、污染区和半污染区区分清晰(2)工作人员和病人通道分行(3)具备普通透析(室)区、隔离透析(室)区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域(4)透析(室)区布局合理，设有医护工作站(桌)(5)每一个治疗单元不少于3、2 平方米，(6)水处理布局合理，面积≧设备占地面积 1.5 倍，有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风(7) 治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清晰，物品摆放整齐合理(8)治疗室与透析室(区)之间不得穿行污染区域(9)配液室布局合理，有标准的液体配置设备(10)隔离透析室(区)布局合理，出入隔离透析室(区)不得穿行普通透析(室)区(11)传染病专用隔离透析室(区)布局合理，出入专用隔离透析室(区)不得穿行普通透析室(区)(12)办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域(13)污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置三区分界不清不得分通道混行不得分每缺少一个功能区减5 分，功能区区分不清者按缺少处理透析(室)区未设工作站不得分不符合标准不得分同上同上同上同上同上同上同上同上20205010101010101010201010(1)首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV 等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。
血透室工作质量评分标准
15
一项不符合要求扣3分
收机
1、按操作程序收机，拔针。
2、测生命体征、磅体重并记录。
3、写透析记录，有特殊情况做好交班。
4、交代病人注意事项及下次透析时间。
12
一项不符合要求扣3分
复用透析器及管路
1、按复用程序清洗、消毒透析器及管路。
2、按要求储存备用。
3、做好有关复用记录。
9
一项不符合要求扣3分
水处理保养
1、按规定每天冲洗过滤媒介并记录。
2、每季度按要求保养反渗机并记录。
4
一项不符合要求扣2分
院感要求
1每月做出入透析器的透析液进行监测。标准值：入口≤200cfu/ml，出口≤200cfu/ml，不得检出致病微生物。
4
不按要求检测扣4分
检查者:年月日
3、内瘘穿刺包。
4、胶布、止血钳、弯盘。
8
缺一项扣2分
透析器准备
1、核对血透病人姓名及透析器。
2、检测透析器消毒液浓度。
3、上管路接盐水循管。
4、预冲透析器及管路，检测消毒液残留是否符号要求。
5、按需调节透析参数。
15
缺一项扣3分
了解病情
1、解释、心理护理，消除紧张、恐惧心理。
2、病人的饮食、睡眠情况。
3、有无出血情况。
9
缺一项扣3分
内瘘穿刺、上机
1、按操作步骤穿刺。
2、按医嘱推首剂肝素。
3、建立体外循环。
4、固定透析管路。
12
一项不符合要求扣3分
病情观
4、密切观察病情变化及机器运转情况。
5、观察管路和透析器有无堵塞情况、内瘘穿刺口有无渗血。
血透室工作质量评分标准
姓名:评分:
一项不符合要求扣3分
收机
1、按操作程序收机，拔针。
2、测生命体征、磅体重并记录。
3、写透析记录，有特殊情况做好交班。
4、交代病人注意事项及下次透析时间。
12
一项不符合要求扣3分
复用透析器及管路
1、按复用程序清洗、消毒透析器及管路。
2、按要求储存备用。
3、做好有关复用记录。
9
一项不符合要求扣3分
水处理保养
1、按规定每天冲洗过滤媒介并记录。
2、每季度按要求保养反渗机并记录。
4
一项不符合要求扣2分
院感要求
1每月做出入透析器的透析液进行监测。标准值：入口≤200cfu/ml，出口≤200cfu/ml，不得检出致病微生物。
4
不按要求检测扣4分
检查者:年月日
3、内瘘穿刺包。
4、胶布、止血钳、弯盘。
8
缺一项扣2分
透析器准备
1、核对血透病人姓名及透析器。
2、检测透析器消毒液浓度。
3、上管路接盐水循管。
4、预冲透析器及管路，检测消毒液残留是否符号要求。
5、按需调节透析参数。
15
缺一项扣3分
了解病情
1、解释、心理护理，消除紧张、恐惧心理。
2、病人的饮食、睡眠情况。
3、有无出血情况。
9
缺一项扣3分
内瘘穿刺、上机
1、按操作步骤穿刺。
2、按医嘱推首剂肝素。
3、建立体外循环。
4、固定透析管路。
12
一项不符合要求扣3分
病情观
4、密切观察病情变化及机器运转情况。
5、观察管路和透析器有无堵塞情况、内瘘穿刺口有无渗血。
血透室工作质量评分标准
姓名:评分:
血液透析室护理工作质量考核评分标准表
40
现场检查
一项不符合要求扣5分
2、设普通患者血液净化间（区）、 隔离患者血液净化间（区）。
20
一项不符合要求扣5分
3、室内保持整洁无尘、安静、 舒适、安全、美观，物品放置有序， 污染物分开放置。
40
室内有灰尘扣10分 污染物未分开放置扣10分
物品、 药品 管理100分
1、各类仪器妥善保管，保持完 好状态。
30
现场 检查
一处不符合要求扣5分
3、 设置患者更衣柜，存放患者衣物， 做到一人一套一单。
5
现场 检查
未设置患者更衣柜扣3分
4、注射时做到一人一针一消毒，静脉 穿刺做到“一人一针一管一带”；做完 每一项（每个患者）治疗或护理后及时 洗手或手消毒；治疗车上层为清洁区， 下层为污染区，清洁物品和污染物品分 开放置，治疗车备洗手消毒剂。
20
现场检查过相应患 者标记情况
无标记一处扣10分
5、根据患者需要放置安全防护 工具（床栏、约束带等）。
10
现场检查
未根据患者需要放置安全 防护工具（床栏、约束带 等）扣3分/人次
6、患者转运有医务人员护送， 与病房交接符合要求。
10
现场检查
不符合要求扣3分/人次
7、输血一次一人一份，有医务 人员二人核对并签名及时间，有 输血登记本，输血患者有记录。
11、急救物品处于应急状态，定 位放置，取用方便，每天检查并 记录（护士长每周检查一次）， 帐物相符，100%完好。
30
现场检查急救物品
情况；
一件急救物品未处应急 状态或不完好各扣5分； 取用不方便扣3分；帐物 不相符扣2分；漏检查记 录一次扣3分
项目
标准要求
分值
现场检查
一项不符合要求扣5分
2、设普通患者血液净化间（区）、 隔离患者血液净化间（区）。
20
一项不符合要求扣5分
3、室内保持整洁无尘、安静、 舒适、安全、美观，物品放置有序， 污染物分开放置。
40
室内有灰尘扣10分 污染物未分开放置扣10分
物品、 药品 管理100分
1、各类仪器妥善保管，保持完 好状态。
30
现场 检查
一处不符合要求扣5分
3、 设置患者更衣柜，存放患者衣物， 做到一人一套一单。
5
现场 检查
未设置患者更衣柜扣3分
4、注射时做到一人一针一消毒，静脉 穿刺做到“一人一针一管一带”；做完 每一项（每个患者）治疗或护理后及时 洗手或手消毒；治疗车上层为清洁区， 下层为污染区，清洁物品和污染物品分 开放置，治疗车备洗手消毒剂。
20
现场检查过相应患 者标记情况
无标记一处扣10分
5、根据患者需要放置安全防护 工具（床栏、约束带等）。
10
现场检查
未根据患者需要放置安全 防护工具（床栏、约束带 等）扣3分/人次
6、患者转运有医务人员护送， 与病房交接符合要求。
10
现场检查
不符合要求扣3分/人次
7、输血一次一人一份，有医务 人员二人核对并签名及时间，有 输血登记本，输血患者有记录。
11、急救物品处于应急状态，定 位放置，取用方便，每天检查并 记录（护士长每周检查一次）， 帐物相符，100%完好。
30
现场检查急救物品
情况；
一件急救物品未处应急 状态或不完好各扣5分； 取用不方便扣3分；帐物 不相符扣2分；漏检查记 录一次扣3分
项目
标准要求
分值
血液透析室临床护理质量考核标准
2
患 者 风 险 管理
（15分）
1、病区环境：地面干净清洁无水迹、标识 醒目、光线明亮、病区走道通畅无障碍物、呼叫系统正常
2
一项不符 合要求扣1分
现场查看
2、透析患者发生病情变化后有跌倒/坠床危 险因素的评估，评估准确、及时，评分≥10 分，属于跌倒中高风险，需要在健康教育记
3
录单上对其进行相关的宣教
操 作 前 评
估（10分）
1、评估病情、脱水量、患者管道及内瘘情 况避免定点穿刺；做好物品、环境、个人的 准备，机器功能良好
2
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、严格“八核定”，遵医嘱设置治疗参数
6
3、管路连接正确，连接处紧密，预冲充分
2
透 析 中 护
理（10分）
1、患者体位舒适；上机操作规范准确熟练；无环节遗漏；管道固定牢固（按照高举平台 法进行固定）；血液透析机流量设置合理
3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病 情变化，及时处理并发症，合理安排陪护
5
现场查看 询问患者
4、指导患者正确用药并告知用药反应，患 者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患 者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒 相关知识
3
5、护士掌握患者跌倒/坠床应急处理；知晓 患者现存护理风险评估及急性并发症应急 预案
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿 刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防 血源性感染
4
4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运 患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观 察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病 房时做好管道的交接
2
一项不符 合要求扣1-2分
患 者 风 险 管理
（15分）
1、病区环境：地面干净清洁无水迹、标识 醒目、光线明亮、病区走道通畅无障碍物、呼叫系统正常
2
一项不符 合要求扣1分
现场查看
2、透析患者发生病情变化后有跌倒/坠床危 险因素的评估，评估准确、及时，评分≥10 分，属于跌倒中高风险，需要在健康教育记
3
录单上对其进行相关的宣教
操 作 前 评
估（10分）
1、评估病情、脱水量、患者管道及内瘘情 况避免定点穿刺；做好物品、环境、个人的 准备，机器功能良好
2
一项不符 合要求扣2分
现场查看
2、严格“八核定”，遵医嘱设置治疗参数
6
3、管路连接正确，连接处紧密，预冲充分
2
透 析 中 护
理（10分）
1、患者体位舒适；上机操作规范准确熟练；无环节遗漏；管道固定牢固（按照高举平台 法进行固定）；血液透析机流量设置合理
3、定时巡视患者，严密观察生命体征及病 情变化，及时处理并发症，合理安排陪护
5
现场查看 询问患者
4、指导患者正确用药并告知用药反应，患 者服用特殊药物，强化防跌倒知识教育，患 者及家属知晓跌倒预防的危害，知晓防跌倒 相关知识
3
5、护士掌握患者跌倒/坠床应急处理；知晓 患者现存护理风险评估及急性并发症应急 预案
5
一项不符 合要求扣2分
现场查看
3、认真落实专科护理常规，管道维护或穿 刺内瘘时，遵守操作规程和无菌原则，预防 血源性感染
4
4、正确的评估内瘘情况及管道风险，转运 患者前评估管道、固定稳妥，转运中注意观 察管道是否通畅、严防管道脱落；转运到病 房时做好管道的交接
2
一项不符 合要求扣1-2分
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
分）
6.甲状旁腺激素控制率（10分）：PTH<600pg/ml比例：290%
（10分），85-89%（6分），80-84%（4分），75-79%（2分）
7.透析充分性达标率（SPKt/V2L2）（10分）：290%（10分），85-89%（8分），80-84%,（6分），75-79%,（4分），70-74%,（2分）
2.贫血达标率（15分）：Hb≥100g∕l）280%（15分）,75-79%（14分），70-75%（13分）,65-69%（11分），60-64%（9分），55-59%（7分），50-54%（5分），45-49%（3分），40-44%（1分），
3.血白蛋白达标率（20分）：240g∕l）250%（20分），45-49%（18分）,40-44%（16分）,35-39%（14分），30-34%（12分）,25-29%（8分）,20-24%（4分），15T9%（2分）
4.血钙达标率（2.1-2.5三ol∕l）（10分）：270%（10分），
65-69%（8分），60-64%（6分），55-59%（4分），50-54%（2分）
5.血磷达标率（1.13-1.78mmol∕l）（10分）：＞60%（10分），
55-59%（8分），50-54%（6分），45-49%（4分），40-44%（2
8.尿素氮下降率（URR265%）（5分）：290%（5分），85-89%（4分）,80-84%,（3分），75-79%,（2分），70-74%,（1分）
合计（得分）
备注：若现场核查发现有任何数据虚报情况则该项目不得分。
检查人员签字:
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
医院名：
检查项目
评分标准
得分
6.甲状旁腺激素控制率（10分）：PTH<600pg/ml比例：290%
（10分），85-89%（6分），80-84%（4分），75-79%（2分）
7.透析充分性达标率（SPKt/V2L2）（10分）：290%（10分），85-89%（8分），80-84%,（6分），75-79%,（4分），70-74%,（2分）
2.贫血达标率（15分）：Hb≥100g∕l）280%（15分）,75-79%（14分），70-75%（13分）,65-69%（11分），60-64%（9分），55-59%（7分），50-54%（5分），45-49%（3分），40-44%（1分），
3.血白蛋白达标率（20分）：240g∕l）250%（20分），45-49%（18分）,40-44%（16分）,35-39%（14分），30-34%（12分）,25-29%（8分）,20-24%（4分），15T9%（2分）
4.血钙达标率（2.1-2.5三ol∕l）（10分）：270%（10分），
65-69%（8分），60-64%（6分），55-59%（4分），50-54%（2分）
5.血磷达标率（1.13-1.78mmol∕l）（10分）：＞60%（10分），
55-59%（8分），50-54%（6分），45-49%（4分），40-44%（2
8.尿素氮下降率（URR265%）（5分）：290%（5分），85-89%（4分）,80-84%,（3分），75-79%,（2分），70-74%,（1分）
合计（得分）
备注：若现场核查发现有任何数据虚报情况则该项目不得分。
检查人员签字:
血液透析中心血液透析关键质控指标评分表格
医院名：
检查项目
评分标准
得分
医院血液透析室经常性卫生监督量化评分表
10
培训
（10分）
医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
※
对血液透析室工作人员的职业安全防护进行培训
10
设备
配置
（20分）
基本
设备
设施
(20分)
布局符合建筑设计要求，经卫生监督机构审查合格
※
至少配备5～10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；透析器复用的相应的消毒设备；急救设备
施，污物桶
※
有适用于血液透析机及水路消毒的消毒剂
※
专用工作服、防渗透围裙，口罩、帽子、手套等
10
消毒
药械
使用
（7分）
消毒
药剂
（2分）
使用中的消毒药剂，有品名、浓度及更换日期标签，按规定浓度使用，未过期
※
按规定期限进行药物化学浓度监测，有记录
2
器械
消毒
灭菌
凡进入人体无菌组织、器官及穿破黏膜的的医疗器械、器具和物品，必须进行灭菌
医院血液透析室经常性卫生监督量化评分表
环节
项目
监督内容
分值
得分
小计
执业
许可证
登记
进行了血液透析项目执业登记
※
期限
《医疗机构执业许可证》在有效期内
※
组织
管理
（40分）
组织
建立质量管理体系，指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作
※
制度
（10分）
有健全的血液透析室工作制度、医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度
消毒
培训
（10分）
医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
※
对血液透析室工作人员的职业安全防护进行培训
10
设备
配置
（20分）
基本
设备
设施
(20分)
布局符合建筑设计要求，经卫生监督机构审查合格
※
至少配备5～10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；透析器复用的相应的消毒设备；急救设备
施，污物桶
※
有适用于血液透析机及水路消毒的消毒剂
※
专用工作服、防渗透围裙，口罩、帽子、手套等
10
消毒
药械
使用
（7分）
消毒
药剂
（2分）
使用中的消毒药剂，有品名、浓度及更换日期标签，按规定浓度使用，未过期
※
按规定期限进行药物化学浓度监测，有记录
2
器械
消毒
灭菌
凡进入人体无菌组织、器官及穿破黏膜的的医疗器械、器具和物品，必须进行灭菌
医院血液透析室经常性卫生监督量化评分表
环节
项目
监督内容
分值
得分
小计
执业
许可证
登记
进行了血液透析项目执业登记
※
期限
《医疗机构执业许可证》在有效期内
※
组织
管理
（40分）
组织
建立质量管理体系，指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作
※
制度
（10分）
有健全的血液透析室工作制度、医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度
消毒
血透室医疗质量检查评分表
紧急意外情况与 并发症的紧急处
理预案
、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、 透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 3．对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握 4．对应急预案与处理流程有演练（至少每年一
次），有记录，有讨论与评价。
5.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，
有改进措施.
料
2.检查知情同意书
检查情况
得分
15 1.检查设备档案及记录
1．有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，
2.查透析机的定期校验记
档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操
录，
作信息）、操作运行和维修记录等。
3.查规范和培训资料。
五
设备的操作规范 与设备维护制度
2．在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和 报警系统工作正常，有定期校验记录。 3．有设备的操作规范，使用者经过培训。
控制措施资料
3.查看质控小组组成、工
作计划及工作记录
20 1.查现场和相关资料 2.查病历和相关资料。 3.查培训及教育资料。
检查情况
得分
三 序号
四
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）
的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心
和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征
4.查设备档案、使用、维 护记录。
4．建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，
保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维
护有记录。
检查时间：
检查人员：
被检查科室主任签名：
现场检查规章制度岗准操作规程开展血液透析质量及相关工作建立合位职责流程并抽查医护理规范的血液透析治疗流程并按流程规范操作
血液透析室质量考核评分标准
工作人员仪表规范，入透析室须换鞋，非本室工作人员不得入内。
10
现场查看
一项不合格扣2分
严格执行消毒隔离制度，透析室每日紫外线照射一小时，做完病人后，地面用0.5%8—4消毒液拖地一次，按规范进行机器内消毒，外壳每日用0.5%8—4消毒液擦拭一次，无菌物品、非无菌物品分开放置并在有效使用期内，无菌器械按规范消毒。
20
查看消毒登记
一项不规范扣2分
乙肝及丙肝标志物阳性者，透析结束后，所有用物在专用水池进行消毒处理。
10
现场查看
一项不规范扣2分
病人透析时，透析管专人专用，用后按规范消毒存放。
10
现场查看
一次不规范扣2分
透析病人管理：热情接待病人，入室前测T、P、BP一次，开始透析时半小时—1小时测血压一次，透析完后离室前测BP一次，并做好护理记录。
20
现场查看
询问病人
一项不合要求扣2分
急救药械、药品四定管理：定人、定位、定量、定期检查。有记录，完好率100%
10
现场查看记录
一处不合格扣2分
血液透析室质量考核评分标准
总分100分合格分90分优秀95分
考核内容
分值
考核方法
扣分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ准
各种规章制度建全：有血透室工作制度，消毒隔离制度，保洁措施，人员职责。
10
现场抽查一人
回答工作制度，一项不合要求扣2分
血透室保持清洁、整齐，严格区分清洁区与污染区，室内无杂物，无人吸烟。
10
现场查看
一处不合格扣2分
10
现场查看
一项不合格扣2分
严格执行消毒隔离制度，透析室每日紫外线照射一小时，做完病人后，地面用0.5%8—4消毒液拖地一次，按规范进行机器内消毒，外壳每日用0.5%8—4消毒液擦拭一次，无菌物品、非无菌物品分开放置并在有效使用期内，无菌器械按规范消毒。
20
查看消毒登记
一项不规范扣2分
乙肝及丙肝标志物阳性者，透析结束后，所有用物在专用水池进行消毒处理。
10
现场查看
一项不规范扣2分
病人透析时，透析管专人专用，用后按规范消毒存放。
10
现场查看
一次不规范扣2分
透析病人管理：热情接待病人，入室前测T、P、BP一次，开始透析时半小时—1小时测血压一次，透析完后离室前测BP一次，并做好护理记录。
20
现场查看
询问病人
一项不合要求扣2分
急救药械、药品四定管理：定人、定位、定量、定期检查。有记录，完好率100%
10
现场查看记录
一处不合格扣2分
血液透析室质量考核评分标准
总分100分合格分90分优秀95分
考核内容
分值
考核方法
扣分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ准
各种规章制度建全：有血透室工作制度，消毒隔离制度，保洁措施，人员职责。
10
现场抽查一人
回答工作制度，一项不合要求扣2分
血透室保持清洁、整齐，严格区分清洁区与污染区，室内无杂物，无人吸烟。
10
现场查看
一处不合格扣2分
血液透析医疗质量考核标准
血液透析医疗质量考核标准____月份血液透析医疗质量管理考核（100分）检查人：检查时间：考核项目考核标准扣分标准扣分原因得分一、依法执业（5分）1．科室工作人员必须具备相应资质。
现场抽查，发现发现一起执业医师超范围执业的或使用非卫生技术人员从事诊疗活动的扣-1分，引起医疗纠纷及投诉的全扣分二、科内管理(25分) 1.布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
2.具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。
3.有医院感染管理的相关制度。
4.有传染病患者隔离制度与具体控制措施。
5.有突发或意外情况医院感染应急处理预案，并组织演练。
6.定期对反渗机和供水管理进行消毒和清洗，并有记录。
7.每次透析结束后，用当对透析单元内透析机等设备实施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁。
8.基本设备：配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
9.急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
10.定期对科室设备设施进行检测、维护，并记录。
布局和流程不合理扣1分；工作区不明确扣1分；缺医院感染管理制度扣2分；缺传染病患者隔离制度与具体控制措施口2分；缺突发或意外情况医院感染应急处理预案，扣2分，未组织演练扣1分；反渗机和供水管理未及时消毒和清洗，扣2分，记录不及时扣1分。
透析单元内透析机等设备实施表面、物品表面未及时清洁消毒扣2分；基本设备处于备用状态，不到位每处扣0.5分；急救设备不齐全扣1分；未及时对科室设备设施进行检测、维护扣1分，记录不全扣0.5分。
三、质量管理制度与岗位职责（40分）1．有血液透析质量管理制度，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
宁德市血液透析治疗质量控制检查表
1分
（3）血透治疗风险知情书
对病人和家属进行相关事项告知，并签署存档
1分
（4）血透病人动静脉内瘘术同意书
对病人和家属进行相关事项告知，并签署存档
1分
（5）血透病人透析器复用同意书
对病人和家属进行相关事项告知，并签署存档
2、科室布局
1分
（1）透析治疗区
整体厅式设计每透析单元面积≥3.2m 。
1分
（2）治疗准备室
1分
（1）水处理系统
透析机供水管路和排水系统应选用无毒材料制备，并避免有死水区存在。
1分
（2）供氧装置
必备。
1分
（3）负压吸引装置
必备。
1分
（4）急救药品车
内含必备抢救物品及药品、简易呼吸器等。
1分
（5）治疗准备室
药品柜，冰箱，消毒物品柜，治疗车，抢救车。
4、医护人员
1分
（1）医生人数
具有医师资格证及医师执业证书， l～20 台机器设一名医生。
1分
（2）医生培训合格人数
上岗前接受三级医院3个月的血透培训。
1分
（3）护士人数
应具有护士注册证书。每人每班次管理的透析机应少于 6 台。
宁德市血液透析治疗质量控制检查评分表
项目
分值
检查内容
评分标准
得分
1分
（4）护士培训合格人数
上岗前接受三级医院 3 个月的血透培训。
5、透析用水
2分
（1）设备
砂罐－活性炭罐－树脂罐－反渗机。
应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的对 III 类环境的要 求。
1分
（3）水处理间
应为水处理机占地面积的 1.5 倍以上。
（3）血透治疗风险知情书
对病人和家属进行相关事项告知，并签署存档
1分
（4）血透病人动静脉内瘘术同意书
对病人和家属进行相关事项告知，并签署存档
1分
（5）血透病人透析器复用同意书
对病人和家属进行相关事项告知，并签署存档
2、科室布局
1分
（1）透析治疗区
整体厅式设计每透析单元面积≥3.2m 。
1分
（2）治疗准备室
1分
（1）水处理系统
透析机供水管路和排水系统应选用无毒材料制备，并避免有死水区存在。
1分
（2）供氧装置
必备。
1分
（3）负压吸引装置
必备。
1分
（4）急救药品车
内含必备抢救物品及药品、简易呼吸器等。
1分
（5）治疗准备室
药品柜，冰箱，消毒物品柜，治疗车，抢救车。
4、医护人员
1分
（1）医生人数
具有医师资格证及医师执业证书， l～20 台机器设一名医生。
1分
（2）医生培训合格人数
上岗前接受三级医院3个月的血透培训。
1分
（3）护士人数
应具有护士注册证书。每人每班次管理的透析机应少于 6 台。
宁德市血液透析治疗质量控制检查评分表
项目
分值
检查内容
评分标准
得分
1分
（4）护士培训合格人数
上岗前接受三级医院 3 个月的血透培训。
5、透析用水
2分
（1）设备
砂罐－活性炭罐－树脂罐－反渗机。
应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的对 III 类环境的要 求。
1分
（3）水处理间
应为水处理机占地面积的 1.5 倍以上。
(新)血透室护理工作质量考评标准(已修改).doc.doc
血液透析室护理工作质量考核评分标准( 标准分1000 分) 查看日期： 2011 年月日（20 年第季度）得分：项目规范要求分值查看办法扣分细则扣分及扣分原因护理 30 查排班本上班人员1、护理人员人坚守岗位，不脱脱岗扣5 分/ 人次办理岗。
与现实上班人员是100否相符分2、护理外表、行为、着装契合护理着装不契合要求扣 2 分 20 现场查看护理作业要求。
状况/ 人次3、护理情绪热心，礼貌待人，无不运用言语规范扣 5 分/ 人 30 到拓宽部计算相关护理投诉。
投诉的例数次投诉经查实一次扣 3 分4、护理站无护理扎堆谈天现30 现场查看护理作业上班干私活扣 3 分/ 人次；象，不打私家电话谈天、上班不状况打私家电话谈天一次扣 3干私活。
分；扎堆谈天一人一次扣 2分。
环境1、室内布局合理，严厉区辨明 40 现场查看一项不契合要求扣 5 分办理洁区、半清洁区、污染区。
100分2、设一般患者血液净化间（区）、 20 一项不契合要求扣 5 分阻隔患者血液净化间（区）。
3、室内坚持整齐无尘、安静、室内有尘埃扣 10 分舒适、安全、漂亮，物品放置有序， 40污染物未分隔放置扣 10 分污染物分隔放置。
1项目规范要求分值查看办法扣分细则扣分及扣分原因物品、 30 现场查看记载本一项不契合要求扣 3 分1、各类仪器妥善保管，坚持完药品好状况。
办理100 分2、物品、药品分类标识放置，无专人办理扣5 分40 现场查看及查看专人办理，无过期、蜕变药品及5-10 种药品、物品过期、蜕变药品一处扣 10物品；各标签字迹清晰，高危药分。
品有夺方针识。
各标签笔迹含糊一处扣 3 分高危药品无夺方针识扣 5 分3、剧毒麻药及一类精力药专30 查看相关记载漏签名一次扣 2 分人、专柜加锁办理，每班清点签不签全名一处扣 1 分全名，帐物相符。
帐物不相符扣 5 分专科 50 现场查看护理作业1、护理熟练把握透析医治操作护理未能把握急救物品或办理规程及各项准则，能正确运用透析状况。
血液透析室工作质量考核评分标准2014[1].04.11
![血液透析室工作质量考核评分标准2014[1].04.11](https://img.taocdn.com/s1/m/7d8ef3f5770bf78a652954bc.png)
2.设有药品、器械配备基数卡。做到帐物相符。急救车内药品编号，按顺序摆放。
3.封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。当班护士每班检查封条完好情况，并签名。分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长（或护士长指定的负责人）和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并用红笔另起一行签名。
4.治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置
5.窗帘隔帘悬挂整齐、清洁，保护患者的隐私
现场检查；一项不符合要求扣1分
3.
物品、
药
品
管
理
10
1.各种仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态
2.物品分类放置有序，保持整洁，有标识，无过期、无变质，药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药品标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质，药柜整洁，高危药品有醒目标识
现场检查，一项不符合扣1分
5.
导
管
管
理
5
1.管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁，记录正确，按要求更换
2.深静脉导管穿刺处敷料干燥，有留置时间及更换敷料时间，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符
3.穿刺部位有无渗血、血肿，穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，局部有无瘀斑和肿胀
10
1.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求。
2.科室手卫生设备和设施配置有效、齐全、规范(有手卫生相关要求的宣教、图示如手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3.护理人员严格执行手卫生规范，手卫生依从性≥95%。
4.科室对医务人员进行手卫生培训，有培训资料，手卫生培训率100%。
3.封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。当班护士每班检查封条完好情况，并签名。分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长（或护士长指定的负责人）和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并用红笔另起一行签名。
4.治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置
5.窗帘隔帘悬挂整齐、清洁，保护患者的隐私
现场检查；一项不符合要求扣1分
3.
物品、
药
品
管
理
10
1.各种仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态
2.物品分类放置有序，保持整洁，有标识，无过期、无变质，药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药品标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质，药柜整洁，高危药品有醒目标识
现场检查，一项不符合扣1分
5.
导
管
管
理
5
1.管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁，记录正确，按要求更换
2.深静脉导管穿刺处敷料干燥，有留置时间及更换敷料时间，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符
3.穿刺部位有无渗血、血肿，穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，局部有无瘀斑和肿胀
10
1.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求。
2.科室手卫生设备和设施配置有效、齐全、规范(有手卫生相关要求的宣教、图示如手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3.护理人员严格执行手卫生规范，手卫生依从性≥95%。
4.科室对医务人员进行手卫生培训，有培训资料，手卫生培训率100%。
血液透析技术评分标准
血液透析技术评分标准
简介
血液透析是一种用于治疗肾衰竭的技术，可以帮助排除体内积
聚的废物和多余的液体。
为了评估血液透析的效果和质量，制定了
一系列评分标准。
本文档将介绍血液透析技术评分标准的要点。
指标和评分标准
1. 血压控制：评估血液透析过程中对患者血压的控制情况，包
括收缩压和舒张压的测量值。
根据血压范围和控制程度来评分，如：正常控制得分3分，轻度不稳定得分2分，严重不稳定得分1分。
2. 透析膜的清洁程度：评估透析膜是否清洁，避免堵塞和导致
透析效果不佳。
根据透析膜的外观和清洁程度来评分，如：清洁正
常得分3分，轻度积垢得分2分，严重积垢得分1分。
3. 透析液的纯度：评估透析液的纯度，避免透析过程中出现细
菌感染或其他污染。
根据透析液检测结果和纯度来评分，如：透析
液无细菌得分3分，细菌超标得分2分，细菌严重超标得分1分。
4. 透析时间和频率：评估透析治疗的时间和频率，确保患者得
到足够的透析治疗和适当的休息。
根据透析时间和频率的符合程度
来评分，如：按时完成透析治疗得分3分，透析时间或频率偏低得分2分，透析时间或频率严重偏低得分1分。
5. 血液透析并发症：评估血液透析过程中是否发生并发症，如感染、出血等。
根据并发症的发生情况和严重程度来评分，如：无并发症得分3分，轻度并发症得分2分，严重并发症得分1分。
结论
血液透析技术评分标准可用于评估血液透析的效果和质量，帮助医护人员和患者了解透析治疗的情况。
这些评分标准可以指导改进透析过程，提高透析治疗效果，减少并发症的发生。
血液透析质量控制检查评分表新
不符合要求不得分
3
（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作
不符合要求不得分
1
（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏
血液透析质量控制检查评分表
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
1、血液透析工作
必备条件
（1）《医疗机构执业许可证》注册围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
①医疗机构执业许可证
②医护人员执业证
书
③工程师专业培训证书
不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士
水处理后开放储水减2分；供水管有盲端不得分
2
（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等
缺少一样扣0.5分
2
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
3、血液透析室布局和管理
（20分）
（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚
三区分界不清不得分
2
（2）工作人员和病人通道分行
同上
1
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
4、医院感染控制及管理
20分
（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果
3
（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作
不符合要求不得分
1
（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2,具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏
血液透析质量控制检查评分表
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
1、血液透析工作
必备条件
（1）《医疗机构执业许可证》注册围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
①医疗机构执业许可证
②医护人员执业证
书
③工程师专业培训证书
不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士
水处理后开放储水减2分；供水管有盲端不得分
2
（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等
缺少一样扣0.5分
2
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
3、血液透析室布局和管理
（20分）
（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚
三区分界不清不得分
2
（2）工作人员和病人通道分行
同上
1
考核项目
主要检查容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
4、医院感染控制及管理
20分
（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果
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不符合要求不得分
10
（12）医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单独处理；污物处理区内不得长时间存放垃圾物品
不符合要求不得分
10
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
5、透析用水和透析液质量检测
（100分）
（1）透析用水化学污染物检测，每年度一次
①化验检查报告
②近6个月检测记录
未检测，不得分
(供水管路末端或透析机入水口处采样)
未按时测定不得分
10
（6）透析液细菌培养，每月1次（细菌数〈200cfu/ml）
（透析器的透析液入口处采样）
未按时测定不得分
10
（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士
同上
（3）血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称
不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿
（4）透析机数量，三级执业护士
同上
（6）工程师配备：透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训）
不符合要求不得分
10
（8）治疗室物品准备和配置必须在治疗室进行，不得在透析室（区）内准备和配置
不符合要求不得分
30
（9）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品
不符合要求不得分
10
（10）每次透析结束后单元内进行有效的消毒处理
不符合要求不得分
10
（11）如果透析室内设置手术室，必须达到常规手术室的要求标准
不符合要求不得分
30
（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作
不符合要求不得分
10
（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏。
水处理后开放储水减20分；密闭储水10分，供水管有盲端不得分
20
（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等
缺少一样扣5分
20
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
3、血液透析室布局和管理
（200分）
（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚
三区分界不清不得分
20
同上
10
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
4、医院感染控制及管理
200分
（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。
①患者病例和化验单
②近6个月的检测化验结果
检查不及时不得分
20
（2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室
血液透析质量控制检查评分表
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
1、血液透析工作
必备条件
（1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
①医疗机构执业许可证
②医护人员执业证
书
③工程师专业培训证书
不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚
（2）工作人员和病人通道分行
通道混行不得分
20
（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域
每缺少一个功能区减5分，功能区区分不清者按缺少处理
50
（4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌）
透析（室）区未设工作站不得分
同上
10
（10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室（区）不得穿行普通透析（室）区
同上
10
（11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区）
同上
20
（12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域
同上
10
（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置
同上
（7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室
同上
（8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用
隔离透析（室）区和相应的治疗室。
同上
（9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率≧98%）
同上（对比登记数据和实际病人）
2、基础
条件
100分
（1）医院综合抢救能力:有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持
不符合要求且整改后仍不达标的区域，每区域（次）减5分
40
（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备
不符合要求不得分
10
（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操作时应适时更换手套
不符合要求不得分
10
（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用一更换
①电力布置图
②水处理系统生产、销售许可证和合格证
每缺少一个相关科室减5分
20
（2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器和气管插管设施；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施
每缺少一项减5分
20
（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备UPS电源设备
不合格者不得分
20
（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路
10
（2）游离氯测定每周一次（活性炭罐后采取水标本）
没少测一次减1分，减完为止
10
（3）水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本）
没少测一次减1分，减完为止
10
（4）反渗水电导度每天记录1次（水处理系统的电导度表）纯水的PH值应维持在5—7的正常范围
记录不全或设备功能不正常不得分
10
（5）透析用水细菌培养，每月1次（细菌数〈200cfu/ml）
10
（5）每个治疗单元不少于3、2平方米，
不符合标准不得分
10
（6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风
同上
10
（7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理
同上
10
（8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域
同上
10
（9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备
10
（12）医疗垃圾与生活垃圾必须分开存放，单独处理；污物处理区内不得长时间存放垃圾物品
不符合要求不得分
10
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
5、透析用水和透析液质量检测
（100分）
（1）透析用水化学污染物检测，每年度一次
①化验检查报告
②近6个月检测记录
未检测，不得分
(供水管路末端或透析机入水口处采样)
未按时测定不得分
10
（6）透析液细菌培养，每月1次（细菌数〈200cfu/ml）
（透析器的透析液入口处采样）
未按时测定不得分
10
（7）每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，做好维护和保养记录
（2）医护人员必须是执业医师或是执业护士
同上
（3）血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称
不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿
（4）透析机数量，三级执业护士
同上
（6）工程师配备：透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训）
不符合要求不得分
10
（8）治疗室物品准备和配置必须在治疗室进行，不得在透析室（区）内准备和配置
不符合要求不得分
30
（9）治疗车不得同时混放和运送清洁和污染物品
不符合要求不得分
10
（10）每次透析结束后单元内进行有效的消毒处理
不符合要求不得分
10
（11）如果透析室内设置手术室，必须达到常规手术室的要求标准
不符合要求不得分
30
（3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作
不符合要求不得分
10
（4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏。
水处理后开放储水减20分；密闭储水10分，供水管有盲端不得分
20
（5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等
缺少一样扣5分
20
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
3、血液透析室布局和管理
（200分）
（1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚
三区分界不清不得分
20
同上
10
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
4、医院感染控制及管理
200分
（1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。
①患者病例和化验单
②近6个月的检测化验结果
检查不及时不得分
20
（2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室
血液透析质量控制检查评分表
考核项目
主要检查内容
提供文档
考核方法与评分标准
分值
得分
减分理由
1、血液透析工作
必备条件
（1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。
①医疗机构执业许可证
②医护人员执业证
书
③工程师专业培训证书
不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚
（2）工作人员和病人通道分行
通道混行不得分
20
（3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域
每缺少一个功能区减5分，功能区区分不清者按缺少处理
50
（4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌）
透析（室）区未设工作站不得分
同上
10
（10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室（区）不得穿行普通透析（室）区
同上
10
（11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区）
同上
20
（12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域
同上
10
（13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置
同上
（7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室
同上
（8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用
隔离透析（室）区和相应的治疗室。
同上
（9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率≧98%）
同上（对比登记数据和实际病人）
2、基础
条件
100分
（1）医院综合抢救能力:有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持
不符合要求且整改后仍不达标的区域，每区域（次）减5分
40
（5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备
不符合要求不得分
10
（6）治疗操作前、后严格执行手卫生标准，戴手套操作时应适时更换手套
不符合要求不得分
10
（7）床单、枕套、被套、污物桶等用品，应一人一用一更换
①电力布置图
②水处理系统生产、销售许可证和合格证
每缺少一个相关科室减5分
20
（2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器和气管插管设施；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施
每缺少一项减5分
20
（3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备UPS电源设备
不合格者不得分
20
（4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路
10
（2）游离氯测定每周一次（活性炭罐后采取水标本）
没少测一次减1分，减完为止
10
（3）水硬度测定每周一次（树脂罐后采取水标本）
没少测一次减1分，减完为止
10
（4）反渗水电导度每天记录1次（水处理系统的电导度表）纯水的PH值应维持在5—7的正常范围
记录不全或设备功能不正常不得分
10
（5）透析用水细菌培养，每月1次（细菌数〈200cfu/ml）
10
（5）每个治疗单元不少于3、2平方米，
不符合标准不得分
10
（6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风
同上
10
（7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理
同上
10
（8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域
同上
10
（9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备